王雄明 張睢揚(yáng) 孫 麗

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑和雙水平氣道正壓通氣治療比較

王雄明1張睢揚(yáng)2孫 麗1

目的探討呼吸興奮劑、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)呼吸機(jī)及二者聯(lián)合使用在治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床療效。 方法54例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分為3組：靜滴呼吸興奮劑治療組17例，為Ⅰ組； 使用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣者20例，為Ⅱ組；呼吸興奮劑聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療者17例，為Ⅲ組。比較三組患者治療后1 d、3 d、5 d的血?dú)飧纳魄闆r、總住院天數(shù)及轉(zhuǎn)歸。 結(jié)果Ⅲ組治療后各時(shí)間段血?dú)飧纳魄闆r均明顯優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)，特別是治療第5天后Ⅲ組PaO2改善值達(dá)47.86±12.29 mmHg，明顯優(yōu)于Ⅰ組改善值30.44±14.12 mmHg，PaCO2改善值達(dá)21.24±10.04 mmHg，Ⅰ組改善值僅(4.75±7.05)mmHg；Ⅱ組治療1 d、3 d后的血?dú)飧纳埔矁?yōu)于Ⅰ組(P<0.05)，其中治療3 d后Ⅱ組PaCO2改善值達(dá)(8.57±9.00)mmHg，明顯優(yōu)于Ⅰ組改善值(1.55±3.91)mmHg；Ⅲ組治療3 d、5 d后的血?dú)飧纳苾?yōu)于Ⅱ組(P<0.05)，其中治療5 d后Ⅲ組PaO2改善值(47.86±12.29)mmHg，Ⅱ組為(39.55±12.22)mmHg；PaCO2改善值達(dá)(21.24±10.04)mmHg，優(yōu)于Ⅱ組改善值(15.18±8.40)mmHg。 結(jié)論使用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合呼吸興奮劑治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭能使二者的效能發(fā)揮最佳，療效顯著。

肺疾病，慢性阻塞性； 呼吸衰竭； 呼吸興奮劑； 雙水平氣道正壓通氣； 呼吸機(jī)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)目前居全球死亡原因的第4位，最新指南認(rèn)為至2020年慢阻肺將位居全球死亡原因的第3位[1-3]。慢阻肺急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)往往合并有呼吸衰竭，明顯增加病死率。國內(nèi)外研究表明，對于AECOPD引起的呼吸衰竭，無創(chuàng)正壓通氣治療效果顯著[4-5]，但部分患者對無創(chuàng)通氣耐受性極差，僅能在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用呼吸興奮劑。本研究回顧性分析54例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者單用呼吸興奮劑、雙水平氣道內(nèi)正壓(bilevel positive airway pressure, BiPAP)呼吸機(jī)輔助通氣和二者聯(lián)合應(yīng)用的療效，旨在比較三種治療方法的療效差異。

資料及方法

一、病例來源及分組

北京市中關(guān)村醫(yī)院及二炮總醫(yī)院2011至2013年新收住院治療的87例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，均符合2010年GOLD相關(guān)診斷要求。87例患者中9例病情相對較輕，給予常規(guī)化痰、茶堿類及β2受體興奮劑解痙平喘、糖皮質(zhì)激素、持續(xù)低流量吸氧后病情好轉(zhuǎn)；21例患者資料不全或不符合本次研究治療要求未納入分析；3例因病情極重出現(xiàn)意識障礙而直接行有創(chuàng)通氣。最終入選54例患者，根據(jù)治療方式的不同分為3組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用呼吸興奮劑治療者17例，為Ⅰ組；常規(guī)治療加BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣者20例，為Ⅱ組；常規(guī)治療加呼吸興奮劑聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣治療者17例，為Ⅲ組。各組在年齡、病史、病情嚴(yán)重度上均無明顯差異。

二、治療要求及方法、觀測終點(diǎn)

1. 三組患者資料選取時(shí)符合下列治療要求：均給予了持續(xù)低流量吸氧(氧流量2～3 L/min，F(xiàn)iO2<35%)，通過靜脈、口服、霧化等途徑常規(guī)給予茶堿類及β2受體興奮劑解痙平喘，并給予糖皮質(zhì)激素、抗感染及化痰等常規(guī)基礎(chǔ)治療。且糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間不少于3 d，以“甲潑尼松龍”為例每天不少于40 mg。

2. 呼吸興奮劑組(Ⅰ組)在上述基礎(chǔ)上加用了“洛貝林9 mg、尼克剎米1.125 g”稀釋后每天一次靜滴。BiPAP組(Ⅱ組)在上述治療基礎(chǔ)上還給予美國偉康公司BiPAP synchrony S/T呼吸機(jī)接合適大小口鼻面罩輔助通氣，每天10～15 h，允許中途15～20 min間斷，用于咳嗽排痰、飲水和吃飯等，連續(xù)治療達(dá)3 d以上。呼吸模式在白天使用S模式，晚間使用S/T，后備呼吸頻率12～15次/min，BiPAP 10～18 cmH2O，EPAP(PEEP)5～8 cmH2O。BiPAP治療過程中盡可能避免漏氣，并通過調(diào)節(jié)各參數(shù)保證潮氣量在300 ml以上。BiPAP+呼吸興奮劑(Ⅲ組)治療為上述治療的聯(lián)合。

3. 比較各組給予上述治療后1 d、3 d、5 d患者的PaO2、PaCO2改善值，以及總住院天數(shù)、病情轉(zhuǎn)歸、半年內(nèi)再入院次數(shù)從而評價(jià)各種治療方法的療效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、病例的一般差異性比較

三組入選的患者共54例，各組患者在年齡、病史、吸煙史等一般情況，以及生命體征、血?dú)馇闆r、血常規(guī)檢查、胸片評分、心電圖評分、各癥狀嚴(yán)重度評分上均交叉進(jìn)行過獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

二、各組治療前后PaO2比較

各組在治療1 d、3 d和5d后PaO2與治療前比較均有顯著改善(P<0.05)，Ⅱ組、Ⅲ組在治療1 d后的PaO2改善值無明顯差異(P>0.05)，在治療3 d、5 d后的PaO2改善值有顯著差異(P<0.05)，其他各組、各時(shí)間段的PaO2改善值均有顯著差異(P<0.05)，見表2。

三、各組治療前后PaCO2比較

治療1 d，3 d后除第Ⅰ組的PaCO2與治療前無明顯差異外(P>0.05)，其余二組均有顯著差異(P<0.05)。治療5 d后的PaCO2比治療前各組均有顯著差異(P<0.05)。Ⅰ組、Ⅱ組在治療5 d后的PaCO2改善值無明顯差異(P>0.05)，而在治療1 d、3 d后兩組的PaCO2改善值顯著差異(P<0.05)；Ⅱ組、Ⅲ組在治療1 d后的PaCO2兩組改善值無明顯差異(P>0.05)，而在治療3 d、5 d后的PaCO2改善值確有顯著差異；Ⅰ組、Ⅲ組在各時(shí)間段PaCO2改善值均有顯著差異(P<0.05)，見表3。

表1 各組“均值 ±標(biāo)準(zhǔn)差”

注： 胸片、心電圖、咳痰、氣促評分標(biāo)準(zhǔn)，見圖1

表2 各組治療前后PaO2比較(單位mmH2O)

注：aP<0.05

表3 各組治療前后PaCO2比較(單位mmH2O)

注：aP<0.05

圖1 病情比較時(shí)評分量化依據(jù)

四、各組治療轉(zhuǎn)歸比較

Ⅰ組17例患者出院時(shí)有16例病情為好轉(zhuǎn)，1例為治愈(除臨床癥狀緩解外，血?dú)庵笜?biāo)也回復(fù)正常范圍)，治愈率僅為5.88%。Ⅱ組20例患者，有1例在BiPAP治療5 d后病情未緩解而行有創(chuàng)通氣，最終病情進(jìn)一步惡化而死亡，有2例治療雖有效，但在后續(xù)治療時(shí)因其他原因病情加重，最終死亡，好轉(zhuǎn)出院9例，治愈出院8例，治愈率為40%。采用2種方法聯(lián)用治療的17例患者中有1例患者最終因多方面原因病情加重而死亡，好轉(zhuǎn)者有6例，治愈10例，治愈率58.82%。χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示三組轉(zhuǎn)歸情況有顯著差異(χ2=13.036，P=0.011)。

五、各組半年內(nèi)再入院率比較

BiPAP組(Ⅱ組)半年內(nèi)再入院次數(shù)(0.94±0.97次)與呼吸興奮劑組(Ⅰ組)(2.44±1.86次)比較有顯著降低(P<0.05)，BiPAP組與2種治療方法聯(lián)用組(Ⅲ組)(1.00±1.41次)比較，半年內(nèi)再入院次數(shù)無顯著差異(P>0.05)，呼吸興奮劑組(Ⅰ組)與2種治療方法聯(lián)用組(Ⅲ組)比較，半年內(nèi)再入院次數(shù)均有顯著升高(P<0.05)。各組總住院天數(shù)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別為16.38±10.33 d，19.28±7.66 d，18.76±11.68 d)比較均無顯著差異(P>0.05)。

討 論

尼可剎米、洛貝林均為常用呼吸興奮劑，前者主要興奮延髓呼吸中樞，后者可興奮頸動脈體和主動脈竇的N膽堿受體，反射性興奮延髓呼吸中樞[6]。呼吸興奮劑能直接興奮呼吸中樞，提高呼吸驅(qū)動力，增加通氣量，改善缺氧和CO2潴留。也有學(xué)者認(rèn)為呼吸興奮劑在提高呼吸驅(qū)動力的同時(shí)增加了氧耗和CO2產(chǎn)生量，可加重缺氧和呼吸肌疲勞，并有引起皮層興奮、肌肉震顫、顏面潮紅、抽搐、心律失常等不良反應(yīng)的作用，長期使用不利于患者的治療[6-8]。有報(bào)道使用呼吸興奮劑引起驚厥，結(jié)果導(dǎo)致肌肉的不協(xié)調(diào)痙攣造成呼吸困難[9]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，呼吸中樞興奮劑對存在表情淡漠、嗜睡，甚至淺昏迷的呼吸衰竭患者有一定的催醒作用，用藥后患者神志改善, 精神好轉(zhuǎn),進(jìn)食增加，自主翻身和咳痰增加，呼吸道防御功能增強(qiáng)，患者能更積極地配合治療, 這些都在一定程度上促進(jìn)了患者的病情好轉(zhuǎn)[10]，故對伴有意識障礙的患者，加用呼吸興奮劑有一定的協(xié)同作用[11]。雖然呼吸興奮劑的使用一直存在爭議，但目前多數(shù)臨床研究表明，呼吸興奮劑在治療Ⅱ型呼吸衰竭中是有效的，利大于弊[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，使用呼吸興奮劑對PaCO2的改善隨著治療時(shí)間的增加與使用BIPAP效能逐漸相當(dāng)，提示在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)聯(lián)合呼吸興奮劑在治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭仍然有一定療效。

BiPAP作為一種新型的正壓支持型無創(chuàng)通氣方式，其理論基礎(chǔ)是胸肺組織的壓力-容積曲線，BiPAP 呼吸機(jī)的氣道壓力選擇在P-V 曲線的陡直短，用較小的氣道支持壓力帶來較大的通氣量的變化[13]。COPD 患者由于氣道的動態(tài)陷閉、氣道黏膜水腫、管壁的增厚等形成內(nèi)源性呼氣末正壓(intrinsic positive end expiratory pressure, PEEPi)[14]。急性加重患者由于氣道阻力增高和PEEPi的影響, 使呼吸功耗增加, 產(chǎn)生呼吸肌疲勞而形成呼吸衰竭。無創(chuàng)機(jī)械通氣一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力, 另一方面通過提供外加的PEEP來對抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解[15]。故使用BiPAP呼吸機(jī)既可達(dá)到改善通氣，糾正缺氧，促使肺泡內(nèi)CO2有效排出，同時(shí)使呼吸肌得到休息，防止呼吸肌的疲勞[16]。與國內(nèi)外大多數(shù)報(bào)道一致，本研究中使用BiPAP的患者PaO2比呼吸興奮劑組在治療1 d后的PaO2改善要明顯，治療3 d、5 d的PaO2改善值仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表2。BiPAP對PaCO2的改善對比呼吸興奮劑組也更明顯，特別是在治療1 d后。在治療3 d后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3，提示BiPAP能在較短的時(shí)間內(nèi)改善Ⅱ型呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2。在本研究中還發(fā)現(xiàn)，呼吸興奮劑組在治療1 d后的PaCO2改善值為負(fù)值(-0.8294±1.84)，此種原因可能為在給予氧療后缺氧刺激被消除或減退，呼吸中樞興奮性下降，加重了患者體內(nèi)CO2潴留，而此時(shí)呼吸興奮劑的效能還沒能充分體現(xiàn)，或患者呼吸肌疲勞未能得到改善的結(jié)果，而采用BiPAP呼吸機(jī)輔助通氣可較好的克服這二個(gè)問題。

使用BiPAP時(shí)聯(lián)合使用呼吸興奮劑，由于存在正壓支持，呼吸功的增加并不明顯，而且能在BiPAP呼吸機(jī)治療期間，維持呼吸中樞的興奮性，使呼吸頻率維持在一定高水平，從而達(dá)到增加通氣量的目的[17]。并且利用患者呼吸增強(qiáng)這一時(shí)間窗，使用BiBPA治療時(shí)能極大地提高人機(jī)配合的協(xié)調(diào)性[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，2種方法聯(lián)用與單用BiPAP治療比較，在治療1 d后的PaO2、PaCO2改善值無明顯差異，治療3 d、5 d后的改善值卻有顯著差異，見表2、3，這說明在呼吸興奮劑效能逐漸體現(xiàn)后，2種方法聯(lián)用效果要明顯優(yōu)于單獨(dú)使用BiPAP和單獨(dú)使用呼吸興奮劑。本研究的疾病轉(zhuǎn)歸情況也提示單純使用呼吸興奮劑治療的大多數(shù)為臨床好轉(zhuǎn)，再入院率較高。而使用BiPAP或聯(lián)用呼吸興奮劑治療的患者有較好的高碳酸血癥糾正率和較低的再入院率。本研究中各組總住院天數(shù)均無明顯差異，出現(xiàn)此類問題原因可能與大部分患者在癥狀緩解后出于對住院的依賴心理而不愿出院所造成信息偏倚有關(guān)。

本文結(jié)果提示對于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)用呼吸興奮劑治療能發(fā)揮較好的效果，二者均能增加通氣，改善氧合并促進(jìn)CO2排出，具有協(xié)同作用，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相一致[11，18-19]。故我們認(rèn)為對此類患者應(yīng)在呼吸衰竭早、中期，選擇神志較清醒、自主呼吸能與呼吸機(jī)配合、具有自主排痰能力、無機(jī)械通氣禁忌癥者，盡早上機(jī)，并給予適量呼吸興奮劑聯(lián)合治療。治療期間注意及時(shí)吸痰，避免氣道阻塞，對出現(xiàn)腹脹的患者需予胃腸減壓，避免出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流引起誤吸及窒息。治療期間需密切觀察意識、呼吸變化及血?dú)飧纳魄闆r，及時(shí)調(diào)整治療。如經(jīng)治療后臨床癥狀無改善、排痰困難或神志轉(zhuǎn)為不清、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，避免延誤時(shí)機(jī)[20]。對不愿使用無創(chuàng)呼吸機(jī)者也可單獨(dú)使用呼吸興奮劑，但在下列情況下禁用或慎用：①嚴(yán)重哮喘及持續(xù)狀態(tài)；②機(jī)體興奮性過高如出現(xiàn)驚厥、抽搐；③呼吸衰竭后期合并有呼吸肌功能減退或喪失，或合并有限制性通氣障礙，如氣胸、氣道痙攣，分泌物過多等[21]。此外對于營養(yǎng)狀況較差，出現(xiàn)明顯呼吸肌疲勞的患者不推薦單獨(dú)使用呼吸興奮劑。有文獻(xiàn)報(bào)道營養(yǎng)不良可降低呼吸肌肌力和耐力，容易發(fā)生呼吸肌疲勞，進(jìn)而發(fā)生呼吸衰竭。對此類患者需要營養(yǎng)治療，補(bǔ)充能量[22]。

本研究結(jié)果證明，使用BiPAP呼吸機(jī)治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其效果優(yōu)于單獨(dú)使用呼吸興奮劑，而使用BiPAP呼吸機(jī)聯(lián)合呼吸興奮劑治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭能使二者的效能發(fā)揮最佳，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：王亞南)

王雄明，張睢揚(yáng)，孫 麗. 慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用呼吸興奮劑和雙水平氣道正壓通氣治療比較[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2014， 7(5)： 537-542.

Comparison of treatment effects of respiratory stimulant and bilevel positive airway pressure breathing machine in chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure type Ⅱ

WangXiongming1,ZhangSuiyang2,Sunli1

(1DepartmentofRespiratoryMedicine/ICU,ZhongguancunHospital,Beijing100190,China;2DepartmentofRespiratoryMedicine,theSecondArtilleryGeneralHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy,Beijing100088,China)

ZhangSuiyang,Email:suiyangzhang@hotmail.com

Objective To discuss the therapeutic effect of respiratory stimulant, bilevel positive airway pressure(BiPAP) breathing machine and the unity use of the respiratory stimulant and BiPAP breathing machine in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with respiratory failure type Ⅱ. Methods A total of 54 cases were divided into three groups: the groupⅠinclude 17 cases was to be dripped infusion of respiratory stimulant. the groupⅡinclude 20 cases was to be treated through BiPAP breathing machine, the group Ⅲ include 17 cases was to be treated through the unity use of the respiratory stimulant and BiPAP breathing machine. The improvement situation of the blood-gases, the total hospital day and the therapeutic result were compared among three groups of patients treated in one day, three days and five days. Results The improvement situation of the blood-gases of the patients of group Ⅲ was more than the patients of groupⅠin every phase after treating (P<0.05). Especially after 5 days of therapy group Ⅲ PaO2improvement value reached 47.86±12.29 mmHg, significantly better than that of groupⅠthat was 30.44±14.12 mmHg, and group Ⅲ PaCO2improvement value reached 21.24±10.04mmHg, but that of groupⅠ was 4.75±7.05 mmHg. The improvement situation of the blood-gases of the patients of groupⅡwas more than the patients of groupⅠin one day and three days after treating(P<0.05). Especially after 3 days treatment group Ⅱ PaCO2improvement value reached(8.57±9.00)mmHg, better than that of groupⅠthat was(1.55±3.91)mmHg. The improvement situation of the blood-gases of the patients of group Ⅲ was more than the patients of groupⅡin three days and five days after treating(P<0.05). Especially after 5 days of therapy group Ⅲ PaO2improved value was (47.86±12.29)mmHg, that of group Ⅱwas(39.55±12.22)mmHg, group Ⅲ PaCO2improved value was (21.24±10.04)mmHg, and better than that of group Ⅱ that was(15.18±8.40)mmHg. Conclusions The unity use of the respiratory stimulant and BiPAP breathing machine could bring into play the most effect of the both in AECOPD with respiratory failure type Ⅱ.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Respiratory stimulant; Bilevel positive airway pressure; Breathing machine

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2014.05.014

解放軍總后勤部“十一五”青年杰出人才基金(06MA036)

1100190北京市中關(guān)村醫(yī)院呼吸科/ICU2100088 北京，解放軍第二炮兵總醫(yī)院呼吸及重癥醫(yī)學(xué)科

張睢揚(yáng)， Email: suiyangzhang@hotmail.com

R563

A

2014-04-20)