周迪軍 孫文利 雙振宇 梁艷芳

[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者并發(fā)視網(wǎng)膜病變的多重危險(xiǎn)因素。 方法 選取2010年1月～2013年6月在岳陽(yáng)市第二醫(yī)院就診的2型糖尿病患者368例及體檢中心正常對(duì)照個(gè)體285例，根據(jù)有無(wú)眼底病變，分為三組：?jiǎn)渭兲悄虿〗M（DM組，188例），糖尿病視網(wǎng)膜病變組（DR組，180例）與正常對(duì)照組（NC組，285例）。檢測(cè)各組臨床與生化指標(biāo)，對(duì)糖尿病患者易于發(fā)生視網(wǎng)膜病變的危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。 結(jié)果 ①DM組與DR組的空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）均顯著高于NC組，而DM組與DR組的空腹C肽與餐后C肽均顯著低于NC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與DM比較，DR組病程、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均顯著增高，而空腹C肽與餐后C肽均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。DR組合并糖尿病腎病的比例[47.2%（85/180）]顯著高于DM組[10.6%（20/188）]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 60.555，P = 0.000）。DM組與DR組BMI、HDL-C、收縮壓、舒張壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②Logistic回歸分析顯示，病程（OR = 4.258，P = 0.001）、HbA1c（OR = 1.298，P = 0.002）、TC（OR = 1.477，P = 0.005）、LDL-C（OR = 2.187，P = 0.008），合并糖尿病腎?。∣R = 1.812，P = 0.000）與糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生相關(guān)。 結(jié)論 病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病腎病與2型糖尿病患者易于發(fā)生視網(wǎng)膜病變相關(guān)，且均為危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿?。惶悄虿∫暰W(wǎng)膜病變；糖尿病腎病；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R587.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（a）-0055-04

Investigation of multiple risk factors related to diabetic retinopathy in type 2 diabetes mellitus

ZHOU Dijun SUN Wenli SHUANG Zhenyu LIANG Yanfang

Department of Endocrinology, the Second Hospital of Yueyang City, Hu'nan Province, Yueyang 414000, China

[Abstract] Objective To investigate multiple risk factors related to the development of diabetic retinopathy in type 2 diabetes. Methods 368 patients of type 2 diabetes mellitus were recruited from outpatients and inpatients of the Second Hospital of Yueyang City between January 2010 and June 2013. And 285 normal controls were recruited from the medical examination center. All subjects were divided according to the fundus lesions status into type 2 diabetes without retinopathy group (DM group, 188 cases), diabetic retinopathy group (DR group, 180 cases) and normal control group (NC group, 285 cases). Clinical characteristics were collected and biochemical indexes were measured for all patients. Logistic regression analysis was conducted for risk factors prone to development of diabetic retinopathy. Results ①The fasting blood-glucose, postprandial blood sugar, HbA1c, TC, TG, LDL-C in DM group and DR group were all higher than those in NC group; fasting C-peptide, postprandial C-peptide in DM group and DR group were all lower than those in NC group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The disease duration, fasting blood-glucose, postprandial blood sugar, HbA1c, TC, TG, LDL-C in DR group were all higher than those in DM group; fasting C-peptide, postprandial C-peptide in DR group were all lower than those in DM group, the differences were statistically significant (P < 0.05). The percentage of diabetic nephropathy in DR group [47.2% (85/180)] was markedly higher than that in DM group [10.6% (20/188)], the difference was statistically significant (χ2 = 60.555, P = 0.000). The differences of BMI, HDL-C, systolic blood pressure, diastolic blood pressure between DM group and DR group was not statistically significant (P > 0.05). ②The disease duration (OR = 4.258, P = 0.001), HbA1c (OR = 1.298, P = 0.002), TC (OR = 1.477, P = 0.005), LDL-C (OR = 2.187, P = 0.008), complicated with diabetic nephropathy (OR = 1.812, P = 0.000) were related to diabetic retinopathy according to the Logistic regression analysis. Conclusion Disease duration, HbA1c, TC, LDL-C and complicated with diabetic nephropathy may be the independent risk factors for type 2 diabetes patients prone to retinopathy.

[Key words] Type 2 diabetes; Diabetic retinopathy; Diabetic nephropathy; Risk factors

21世紀(jì)，糖尿病在全球呈流行趨勢(shì)，我國(guó)糖尿病患者9240萬(wàn)，居全球第1位[1]。糖尿病的主要危害是糖尿病慢性并發(fā)癥，糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，是代謝紊亂和內(nèi)分泌系統(tǒng)與血液系統(tǒng)損害在視網(wǎng)膜上的反映，導(dǎo)致患者視力下降，甚至失明，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。美國(guó)糖尿病人群中，DR患病率是40%，發(fā)病15年以上的1型和2型糖尿病人群中，DR患病率分別為98%、78%[2]。我國(guó)糖尿病人群中，DR患病率為37%，10～19年后，DR患病率增加到54%[3]。隨著醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)水平的提高以及人口老齡化的來(lái)臨，DR患病率將會(huì)進(jìn)一步增加，因此，DR臨床防治是重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。DR定期篩查以及對(duì)危險(xiǎn)因子的干預(yù)為防止DR的發(fā)生提供了可能，恰當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)能顯著降低致盲率。本研究探討分析2型糖尿病DR發(fā)生的多重危險(xiǎn)因素，以便為DR防治策略的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年6月在岳陽(yáng)市第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）內(nèi)分泌科住院或就診于門(mén)診的無(wú)親緣關(guān)系的2型糖尿病患者368例，其中男182例，女186例。所有入選者診斷符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及其分型標(biāo)準(zhǔn)，排除伴有冠心病，心肌梗死和（或）腦梗死，糖尿病足、糖尿病酮癥酸中毒等患者；嚴(yán)重心、肝、腎疾病者及近期有急性感染性疾病等。根據(jù)有無(wú)眼底病變，分為兩組：?jiǎn)渭兲悄虿〗M（DM組）：無(wú)眼底病變并發(fā)癥，共188例，其中男96例，女92例；平均年齡（62.1±9.8）歲；病程（7.6±3.8）年。DR組：共180例，其中男86例，女94例；平均年齡（63.7±10.3）歲；病程（14.7±2.2）年。根據(jù)眼科會(huì)診及眼底檢查提示有眼底改變符合DR。正常對(duì)照組（NC組）：選擇同期在我院體檢的個(gè)體285例，男140例，女145例；平均年齡（60.7±9.3）歲。經(jīng)75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）篩查，空腹血糖<5.6 mmol/L，糖負(fù)荷后2 h血糖<7.8 mmol/L，并排除合并其他自身免疫性疾病、腫瘤或有其家族史者；習(xí)慣性流產(chǎn)史的女性者。NC組、DM組及DR組間性別、年齡、血壓、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

患者清晨空腹，去鞋，去外套后，由醫(yī)師負(fù)責(zé)測(cè)量身高及體重。體重指數(shù)（BMI）的計(jì)算：BMI=體重（kg）/身高（m2）?；颊呷∽唬褂盟y柱血壓計(jì)按正確方法測(cè)量與讀取血壓（mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）值。血糖、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等生化指標(biāo)按實(shí)驗(yàn)要求取血后由我院檢驗(yàn)科技術(shù)人員完成?？崭古c餐后C肽、糖化血紅蛋白（HbA1c）采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。根據(jù)有無(wú)微量尿白蛋白判定有無(wú)糖尿病腎病，同時(shí)排除其它急性腎炎、慢性腎炎和運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、感染、心衰、高血壓腎病、膿尿及血尿?qū)δ虻鞍椎挠绊憽Ｓ裳劭茖？漆t(yī)師行眼底檢查，根據(jù)1985年全國(guó)眼科學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)草案》進(jìn)行診斷[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組間臨床與生化指標(biāo)比較

DM組與DR組的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均顯著高于NC組，而DM組與DR組的空腹C肽與餐后C肽均顯著低于NC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。與DM組比較，DR組病程、空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C均顯著增高，而空腹C肽與餐后C肽均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。DR組合并糖尿病腎病的比例[47.2%（85/180）]顯著高于DM組[10.6%（20/188）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 60.555，P = 0.000）。DM組與DR組BMI、HDL-C、收縮壓、舒張壓之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)視網(wǎng)膜病變的多重危險(xiǎn)因素分析

以有無(wú)視網(wǎng)膜病變?yōu)橐蜃兞?，選擇視網(wǎng)膜病變可能存在的危險(xiǎn)因素先進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，分別探討各種生化及臨床指標(biāo)對(duì)視網(wǎng)膜病變發(fā)病的影響。結(jié)果表明病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變相關(guān)。為了移除交互作用的影響，挑選出視網(wǎng)膜病變影響因素最有意義的指標(biāo)，采用前向條件逐步回歸法將單因素回歸有意義的變量逐個(gè)引入多因素條件Logistic回歸方程，進(jìn)行多因素對(duì)視網(wǎng)膜病變發(fā)生危險(xiǎn)性的綜合測(cè)估。結(jié)果表明病程、HbA1c、TC、LDL-C、合并糖尿病腎病這5個(gè)因素進(jìn)入了回歸方程，OR值均大于1（表2）。多因素綜合測(cè)評(píng)視網(wǎng)膜病變發(fā)生危險(xiǎn)的公式如下，預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸方程為P=1/[1+e-（-7.961+1.498×A1+0.312×A2+0.577×A3+0.705×A4+0.418×A5）]（方程中A1代表病程，A2代表HbA1c，A3代表總膽固醇，A4代表低密度脂蛋白膽固醇，A5代表合并糖尿病腎?。?。

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變各危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

注：β：回歸系數(shù)；SE：標(biāo)準(zhǔn)差；95%CI：95%的置信區(qū)間；HbA1c：糖化血紅蛋白

3 討論

眾所周知，DR是2型糖尿病患者最常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，DR具有高發(fā)病率、高致盲率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著人類的生存質(zhì)量。因此早發(fā)現(xiàn)、早治療DR并有效監(jiān)測(cè)其發(fā)展是非常重要的。目前有關(guān)DR的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與多元醇通路激活途徑、免疫炎癥因素、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子、糖基化終末產(chǎn)物以及眼部情況等密切相關(guān)[5]。Al-Maskari等[6]研究表明，男性糖尿病患者并發(fā)DR者較女性患者高，且病情更為嚴(yán)重，但其他研究并未顯示出有類似的結(jié)果。一項(xiàng)對(duì)新加坡的馬來(lái)西亞人群的眼科調(diào)查發(fā)現(xiàn)女性患嚴(yán)重DR的比例顯著高于男性[7]。本研究未發(fā)現(xiàn)女性與男性患者DR的比例有顯著性差異。

流行病學(xué)研究證實(shí)，DR的發(fā)生及發(fā)展與糖尿病病程直接相關(guān)，病程越長(zhǎng)，其患病率越高，病情越重。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，有21%的新診糖尿病患者合并不同程度的DR，其他患者多數(shù)也發(fā)生程度不同的DR。本研究發(fā)現(xiàn)DR組病程要顯著高于DM組，提示病程與DR的發(fā)展十分密切。因此，新診斷2型糖尿病患者進(jìn)行詳細(xì)的DR篩查是非常有必要的。

HbA1c是血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)HbA1c與DR相關(guān)，提示持續(xù)高血糖是DR發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。Mohamed等[8]開(kāi)展的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述認(rèn)為，HbA1c控制在<7%的范圍可降低DR的發(fā)生發(fā)展，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)是致DR的重要因素。Pan等[9]組織的全國(guó)糖尿病調(diào)查表明2006年DR的患病率顯著低于1998年，其原因考慮與血糖控制差有關(guān)。高血糖一直被公認(rèn)為DR發(fā)生的始動(dòng)因子。研究表明，強(qiáng)化降糖治療，同傳統(tǒng)治療相比，可減少DR發(fā)生的危險(xiǎn)達(dá)76%，抑制視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展達(dá)54%。減少增生型DR或嚴(yán)重非增生型DR達(dá)47%。不僅如此，早期強(qiáng)化治療及長(zhǎng)期的血糖控制，可防止高血糖“代謝記憶”所導(dǎo)致的發(fā)生DR的后遺效應(yīng)[10]。HbA1c增高造成視網(wǎng)膜病變的機(jī)制可能與改變正常血紅蛋白的攜氧能力，促使紅細(xì)胞黏度升高，變形能力減低，直接缺氧有關(guān)。HbA1c增高，DR發(fā)生率增加，因此早期嚴(yán)格平穩(wěn)控制血糖對(duì)于預(yù)防和延緩DR發(fā)生發(fā)展十分重要。

既往研究認(rèn)為，血脂紊亂主要與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān)，新近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病微血管病變與血脂紊亂也存在相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)DR組的TC、TG與LDL-C明顯高于DM組，進(jìn)一步回歸分析發(fā)現(xiàn)，TC及LDL-C與DR有顯著相關(guān)性。本結(jié)果與Funatsu等[11]學(xué)者研究報(bào)道一致。血脂異常是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)生DR的重要因素之一，其發(fā)病機(jī)制可能與糖尿病患者胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足、血管硬化、血小板聚集增強(qiáng)、微血栓形成等有關(guān)。

本研究也發(fā)現(xiàn)，DR組空腹及餐后2 h的C肽水平顯著低于DM組，提示2型糖尿病DR的患者胰島功能受損更為嚴(yán)重，同時(shí)也說(shuō)明胰島素的分泌功能影響2型糖尿病DR的發(fā)生發(fā)展。尿微量白蛋白排出增高與視網(wǎng)膜病變的發(fā)展程度相平行。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病與DR變顯著相關(guān)。因此，所有篩查DR的患者同時(shí)也應(yīng)該篩查尿微量白蛋白，以便及時(shí)干預(yù)及診治糖尿病腎病。有研究顯示高血壓患者增加了視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率，國(guó)外的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，高血壓對(duì)DR的各個(gè)時(shí)期都有影響，嚴(yán)格控制血壓可以減少糖尿病的眼部并發(fā)癥[12-15]。盡管本研究中DR組收縮壓與舒張壓高于DM組，但并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有顯著性差異，可能與樣本量不夠大，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，DR的發(fā)生發(fā)展與多因素有關(guān)。常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)病程、高血糖、血脂異常、胰島素分泌功能差及并發(fā)糖尿病腎病。因此，側(cè)重針對(duì)各種危險(xiǎn)因素加以預(yù)防，以降低DR的發(fā)生率并延緩其發(fā)展是十分重要的。這些也進(jìn)一步提示各位臨床醫(yī)師需要嚴(yán)格控制血糖、調(diào)整血脂、增加胰島素敏感性，改善胰島功能才能有助于防止和延緩DR的發(fā)生和發(fā)展。

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（收稿日期：2014-02-03本文編輯：李繼翔）