黃詩(shī)勤，蔣建福

(廣西永福縣人民醫(yī)院 內(nèi)三科，廣西 桂林 541800)

老年胃潰瘍是一種特殊性潰瘍，既有一般潰瘍的特點(diǎn)，亦表現(xiàn)出一定的特殊性。老年患者因機(jī)體功能退化，潰瘍時(shí)疼痛常不明顯甚至無任何癥狀，由于機(jī)體修復(fù)功能下降以及血管硬化等因素的影響，其治療效果較差。復(fù)方丹參滴丸因能改善微循環(huán)而用于心血管疾病，但近年，用于治療老年性胃潰瘍療效獨(dú)特，特別是和新一代質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑聯(lián)合時(shí)效果尤其明顯。筆者通過循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)分析評(píng)價(jià)奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療老年胃潰瘍的療效，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 以?shī)W美拉唑和老年胃潰瘍、奧美拉唑?yàn)闄z索式，檢索中國(guó)期刊網(wǎng)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，維普數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為1998年1月—2013年9月。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 閱讀檢出文獻(xiàn)的文題，初步排除不符合條件的文獻(xiàn)，找出其他所有符合檢索式全文，找出隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，剔除動(dòng)物試驗(yàn)設(shè)計(jì)研究，非RCT以及單獨(dú)運(yùn)用胃喜達(dá)和質(zhì)子泵或不符合要求的RCT。老年胃潰瘍符合內(nèi)鏡或者病理診斷標(biāo)準(zhǔn),納入研究有相同治療效果的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 干預(yù)措施 所有患者入院后給予常規(guī)一般治療，若有幽門螺桿菌感染，予以根除治療。試驗(yàn)組予奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸;對(duì)照組僅給予奧美拉唑，2組治療時(shí)間均相同。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1)臨床療效判定。治愈：潰瘍及炎癥均消失或者潰瘍面全部愈合；有效：潰瘍消失或潰瘍面積縮小達(dá)到50%以上，其周圍組織炎性反應(yīng)減輕或消退；無效:潰瘍面積無明顯變化或縮小不到50%，甚至面積擴(kuò)大。2)疼痛療效判斷。疼痛消失:輕微疼痛，無需服藥；疼痛緩解：部分影響工作或需服藥；無效：治療后疼痛頻繁或者壓痛仍無減輕[1]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 將所有納入的文獻(xiàn)根據(jù)科克蘭質(zhì)量評(píng)價(jià)中心準(zhǔn)則評(píng)價(jià)[2]。分組是否隨機(jī)對(duì)照；研究是否存在分配隱藏；干預(yù)是否采用盲法；是否跟蹤退出或失訪病例；是否采用意向治療分析；基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量為A級(jí);部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)。

1.6 資料提取 對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括老年胃潰瘍的診斷明確性，治療方式;治療的效果、復(fù)發(fā)率以及研究年份等一般情況。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 采用Review Manager 5.1 軟件對(duì)資料進(jìn)行Meta分析。若P>0.1，I2<50%，提示無異質(zhì)性，合并效用OR可選用固定效應(yīng)模型計(jì)算；若P<0.1，I2>50%，提示存在異質(zhì)性，合并效用OR可選用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算。P<0.05表示合并效應(yīng)值OR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；敏感性分析為依次排除單個(gè)文獻(xiàn)后重新進(jìn)行Meta分析，觀察合并效應(yīng)是否改變。通過漏斗圖對(duì)稱性判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)概況 初檢命中相關(guān)文獻(xiàn)57篇，通過閱讀標(biāo)題初步排除37篇文獻(xiàn)，并結(jié)合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除其中11篇文獻(xiàn)，最終納入9篇RCT均為中文文獻(xiàn)[3-11]。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效 8篇文獻(xiàn)臨床療效的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示P=0.97，I2=0%，可認(rèn)為納入研究的7篇文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型計(jì)算其合并統(tǒng)計(jì)量(見圖1)。Meta分析結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組347例中311例有效;對(duì)照組337例中239例有效，總效應(yīng)Z=5.97(P<0.00 001)，OR及其95%可信區(qū)間為OR=3.62，95%，CI:2.37，5.51。說明2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示復(fù)方丹參滴丸和奧美拉唑聯(lián)合使用效果優(yōu)于常規(guī)奧美拉唑治療。根據(jù)漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，因漏斗圖各點(diǎn)分布對(duì)稱性尚可,提示本研究所納入的8篇文獻(xiàn)潛在發(fā)表偏倚度較小，文獻(xiàn)納入得當(dāng)，結(jié)果可靠。見圖2。

圖1 奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年胃潰瘍臨床療效的8項(xiàng)研究Meta分析森林圖

圖2 奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年胃潰瘍臨床療效的8項(xiàng)研究Meta分析漏斗圖

2.2.2 潰瘍復(fù)發(fā)評(píng)價(jià) 6篇文獻(xiàn)對(duì)老年潰瘍進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.57,I2=0%，可認(rèn)為4篇文獻(xiàn)具有同質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型計(jì)算其合并統(tǒng)計(jì)量Meta分析，結(jié)果顯示,治療后疼痛控制方面試驗(yàn)組216例中182例有效；對(duì)照組212例中139例有效；總效應(yīng)Z=4.42(P<0.0 001)，OR及其95%可信區(qū)間OR=2.98，95%,CI:1.84，4.81，顯示2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見圖3。提示奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年胃潰瘍疼痛控制效果優(yōu)于單純奧美拉唑治療組。

圖3 奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年潰瘍痛疼控制效果6項(xiàng)研究Meta分析森林圖

2.3 不良反應(yīng) 部分納入文獻(xiàn)報(bào)道了治療過程中出現(xiàn)的一些腹瀉、眼澀、頭暈并口干，用藥初出現(xiàn)顏面潮紅及紅疹等反應(yīng)，肝腎功能無明顯改變。

2.4 敏感性分析 依次單獨(dú)剔除1篇文獻(xiàn)后，Meta分析結(jié)果未見明顯改變，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3 結(jié)語(yǔ)

老年胃潰瘍是一種較為常見的老年性消化道疾病，其發(fā)病有一定的特殊性，具體表現(xiàn)在：老年患者全身血管硬化導(dǎo)致胃部血流量減少以及胃部細(xì)胞修復(fù)功能減退。其綜合效應(yīng)是導(dǎo)致潰瘍病防御屏障的減退從而導(dǎo)致胃潰瘍的發(fā)生以及發(fā)展。本研究共納入9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),通過Meta分析得出奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)老年胃潰瘍臨床總療效以及控制痛疼方面療效確切，并且聯(lián)合用藥并未增加嚴(yán)重不良反應(yīng)，在治療時(shí)可能存在治療組患者頭痛、頭暈、腹瀉、皮膚瘙癢及皮疹等反應(yīng)，但這些不良反應(yīng)在停藥后可消失并不影響用藥以及其安全性。臨床研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，丹參滴丸對(duì)急性胰腺炎、腫瘤及心絞痛有不同程度的療效。在消化道疾病中的應(yīng)用亦得到重視。奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療老年胃潰瘍療效可能與丹參改善潰瘍部位微循環(huán)以及抗菌消炎和解痙鎮(zhèn)痛，清除自由基等作用密切相關(guān)。

Meta分析具有將研究目的相同的多個(gè)病例對(duì)照研究結(jié)果進(jìn)行定量合并分析和綜合評(píng)價(jià)，以提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)功效的功能，解決類似研究結(jié)果不一致以及單個(gè)研究樣本量小等問題。異質(zhì)性影響Meta分析結(jié)果的可靠性，本文對(duì)臨床總療效以及控制痛疼療效方面采用Meta分析，結(jié)果顯示無異質(zhì)性，通過漏斗圖對(duì)稱性判斷，發(fā)現(xiàn)本文納入的9項(xiàng)研究無明顯發(fā)表偏倚,敏感性分析發(fā)現(xiàn)結(jié)果穩(wěn)定，提示本文結(jié)果可靠。然而，受研究數(shù)量所限，仍需開展更多高質(zhì)量、大樣本研究以進(jìn)一步檢驗(yàn)奧美拉唑聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療老年胃潰瘍的療效。

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