楊文剛,劉愛寧

(上海市普陀區(qū)利群醫(yī)院 中醫(yī)科,上海200333)

偏頭痛和眩暈均是神經(jīng)內(nèi)科的常見癥狀，患者常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自感旋轉(zhuǎn)，行走不穩(wěn)，不愿睜眼，惡心嘔吐，可伴有耳鳴或眼球震顫等。流行病學(xué)研究[1-2]表明，偏頭痛的終生患病率為13%～16%，年患病率11%。眩暈在成年人的終生患病率為7%，年患病率4.9%[3]。近年來，國內(nèi)外越來越多的研究[4-8]表明,有一種與偏頭痛相關(guān)的反復(fù)發(fā)作性的眩暈癥狀可能作為一個特殊類型單獨存在，提出了偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo,MV)的概念，約占總偏頭痛患者的10%，人群終身患病率為0.98%。流行病學(xué)研究[9]發(fā)現(xiàn)，25%的偏頭痛患者有過眩暈，偏頭痛患者在非頭痛期的眩暈/頭暈負(fù)荷為無頭痛者的2.5倍。另外，眩暈或頭暈患者中偏頭痛發(fā)病率高，以頭暈為主訴就診的患者中偏頭痛的發(fā)病率達(dá)38%，是年齡、性別匹配的對照組發(fā)病率(24%)的1.6倍(P<0.01)。多數(shù)的偏頭痛性眩暈患者發(fā)病程度劇烈，持續(xù)時間長，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。清上蠲痛湯出自明朝龔?fù)①t的《壽世保元》，主治頭風(fēng)、偏正頭痛，有祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、通絡(luò)止痛之功。本研究旨在探討清上蠲痛湯治療偏頭痛性眩暈的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月—2012年3月間于我院神經(jīng)內(nèi)科就診病人,符合Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]的MV患者65例。對所有偏頭痛性眩暈患者進(jìn)行登記,收集相關(guān)人口學(xué)、生活狀態(tài)、個人疾病史、一級親屬家族史、眩暈病史及偏頭痛病史資料，初次就診時完成17項Hamilton抑郁量表評定，并排除抑郁焦慮狀態(tài)患者。對符合預(yù)防性治療條件的患者進(jìn)行預(yù)防性治療，標(biāo)準(zhǔn)為:近3個月，平均每月眩暈發(fā)作至少2次；或眩暈天數(shù)超過4 d；或患者要求。按時間順序隨機(jī)分為2組，治療組33例，其中女29例，男4例,年齡28～56歲，平均年齡(38.6±17.23)歲，病程0.8～8年；對照組32例，其中女28例，男4例，年齡26～55歲，平均年齡(38.8±16.3)歲，病程1～7.5年。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組予清上蠲痛湯，藥物組成：當(dāng)歸、川芎、白芷、獨活、羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、麥冬各3 g，菊花、蔓荊子各2 g，黃芩5 g，細(xì)辛、甘草各1 g，生姜1片。用法：1劑/d，加水300 mL，煎至120 mL，重煎1次，早晚分2次溫服。對照組予氟桂利嗪(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，西比靈)，5 mg/次，1次/d，口服。1個月為1療程。2組治療期間忌飲酒、勿勞累、保持精神愉悅、避免過度緊張及精神刺激，且治療期間停用其他藥物。治療結(jié)束后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) 3個月內(nèi)眩暈總發(fā)作次數(shù)、眩暈總發(fā)作天數(shù)及嚴(yán)重程度。3個月內(nèi)平均眩暈發(fā)作嚴(yán)重程度評分:1分，輕度的眩暈(前庭癥狀不影響日?；顒?；2分，中度的眩暈(前庭癥狀影響日?；顒拥钥蛇M(jìn)行);3分，重度的眩暈(前庭癥狀使得日?；顒訜o法進(jìn)行)[9]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[10]，評估患者的頭痛指數(shù)。治愈：頭痛指數(shù)評分下降≥90%，臨床癥狀基本消失，且隨訪期間無復(fù)發(fā)；顯效:頭痛指數(shù)評分下降≥60%，臨床癥狀基本消失，且隨訪期間眩暈無復(fù)發(fā)；有效:頭痛指數(shù)評分下降≥30%，臨床癥狀有改善，隨訪期偶爾有復(fù)發(fā)；無效：頭痛指數(shù)評分下降<30%，臨床癥狀無明顯改善，發(fā)作情況無好轉(zhuǎn)?？傆行Оㄖ斡?、顯效以及有效[11-12]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用配對秩和檢驗，校驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后眩暈癥狀改善情況比較 治療后,治療組患者的眩暈發(fā)作次數(shù)減少至(1.67±0.34)次，平均眩暈總發(fā)作天數(shù)為(2.03±0.44)d，平均眩暈程度下降至(1.29±0.55)分，均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，見表1。

表1 2組治療前后眩暈癥狀改善情況比較

注：與對照組比較,#P<0.05，##P<0.01。

2.2 2組臨床療效結(jié)果比較 治療組患者的治愈率和總有效率分別為45.45%和93.94%,均顯著高于對照組(P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2 2組臨床療效結(jié)果比較 例(%)

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.3 不良反應(yīng) 治療組33例未見明顯不良反應(yīng)；對照組32例中，嗜睡2例，無力1例。

3 討論

偏頭痛性眩暈是以發(fā)作性的前庭性眩暈為核心癥狀的臨床綜合征。目前，對于偏頭痛性眩暈(MV)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一些學(xué)說都是基于偏頭痛的病理生理機(jī)制演變而來。偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作神經(jīng)血管紊亂性疾病，一些神經(jīng)血管性活性物質(zhì)(如兒茶酚胺、5-羥色胺、血栓素A2等)調(diào)節(jié)的不穩(wěn)定性、酶功能和血小板的功能異常導(dǎo)致顱內(nèi)外血管的舒縮異常、水腫及炎性反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致頭痛。盡管缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常依據(jù)反復(fù)發(fā)作性眩暈、伴有偏頭痛特征性伴隨癥狀、有明確的偏頭痛史等，診斷偏頭痛性眩暈并不難。但MV的癥狀常不典型，臨床表現(xiàn)在不同患者間差異較大，眩暈與頭痛間存在固定關(guān)系的患者不足一半。偏頭痛性眩暈應(yīng)與良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎及精神性疾病導(dǎo)致眩暈或頭暈等疾病相鑒別。前三者在眩暈的持續(xù)時間上各具特征，BPPV為數(shù)秒，梅尼埃病多為1～2 h，前庭神經(jīng)元炎為數(shù)天，均易于識別。但本次研究及國外眾多研究均發(fā)現(xiàn)偏頭痛性眩暈可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)天，無特征性。因此詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)眩暈與偏頭痛的關(guān)系仍是偏頭痛性眩暈的診斷關(guān)鍵[13]。由于缺乏來自多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗的有效數(shù)據(jù)，對于偏頭痛性眩暈治療的有效藥物目前還存在著爭議。許多個案報告表明，偏頭痛預(yù)防性藥物可能有效，包括普萘洛爾、美托洛爾、三環(huán)抗抑郁藥、苯噻啶和氟桂利嗪。其中，氟桂利嗪對偏頭痛的預(yù)防和治療證據(jù)充足且有嚴(yán)格的隨機(jī)雙盲對照研究，但單一應(yīng)用氟桂利嗪往往不能取得持久療效，停藥后容易復(fù)發(fā)。

偏頭痛性眩暈屬于祖國醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“眩暈”范疇，多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證，肝腎陰虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)。頭為諸陽之會，臟腑氣血聚集之所。若六淫邪氣外侵、氣血痰濁內(nèi)阻；或氣血不足以上榮；或腎虛肝旺而風(fēng)陽上逆，致空竅郁閉，清陽不運，頭痛、頭暈?zāi)俗?。風(fēng)為百病之長，風(fēng)性上浮，頭為至高之處，“高巔之上，惟風(fēng)可到”，故頭痛、頭暈之因雖有種種不同，但大多與風(fēng)有關(guān)。對其治療在辨明病因的基礎(chǔ)上，必佐以風(fēng)藥。清上蠲痛湯正是在這一理論的指導(dǎo)下創(chuàng)立的。本方以羌活、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛、菊花、蔓荊子祛頭風(fēng)、止頭痛；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血、行血，血行風(fēng)自散；黃芩瀉火，麥冬養(yǎng)陰，并可防止風(fēng)藥升散太過而損血傷津；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏祛風(fēng)、養(yǎng)血、活血、通絡(luò)之功，經(jīng)絡(luò)得通、氣血得暢，頭痛、頭暈?zāi)酥?。頭為至高之處，非輕清之劑不能上達(dá)，如吳鞠通所言：“治上焦如羽，非輕不舉”，故本方藥用劑量很輕。本研究結(jié)果表明，清上蠲痛湯可以顯著減少偏頭痛性眩暈患者頭暈的發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作持續(xù)時間及減輕眩暈程度?？紤]其治療有效的機(jī)制與以下因素有關(guān)：現(xiàn)代藥理研究表明，清上蠲痛湯復(fù)方中的當(dāng)歸、川芎、麥冬具有清除氧自由基、鈣拮抗、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、擴(kuò)血管、抗血小板聚集和血栓形成等多種作用[11]；黃芩、羌活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)、細(xì)辛、蔓荊子等具有抗炎止痛功效[14-15]。

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