趙 凱

(沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院，沈陽 110101)

因飲食結(jié)構(gòu)、社會壓力、人口老齡化等諸多因素影響，腦梗死在我國呈現(xiàn)發(fā)病率、致殘率及復發(fā)率高的特點，但隨著診療技術(shù)的不斷進步，腦梗死急性期病死率逐步減低,但75%的患者留有不同程度的后遺癥,因此如何提高患者生存質(zhì)量成為當前治療的主要任務(wù)[1]。筆者采用中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死急性期，通過中醫(yī)藥不同時期介入，觀察最佳介入時間點，力求療效最大化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2013年1月—6月間沈陽市第二中醫(yī)醫(yī)院住院治療的腦梗死急性期患者300例。將300例病例隨機分為5組,每組患者男女人數(shù)、年齡、并發(fā)癥等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 每組患者一般情況比較

1.2 診斷標準 參照人民衛(wèi)生出版社八年制《神經(jīng)病學》[2]之標準,進行腦梗死急性期診斷。

1.3 納入標準 1)患者符合診斷標準；2)年齡<75歲，且為首次發(fā)病,24 h以內(nèi)未經(jīng)系統(tǒng)治療者；3)患者具有自主行為能力；4)患者能夠配合進行中藥及針灸治療；5)患者及家屬自愿同意。

1.4 排除標準 1)短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血患者；2)合并循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等影響試驗觀察的重大疾病者；3)意識障礙；4)已知對某味中藥過敏者。

1.5 治療方法 對符合標準的患者利用求余數(shù)法進行隨機分組，其中Ⅰ組在入院后給予舒血寧15 mL/次(神威藥業(yè)有限公司，國藥準字Z13020795)，小牛血清去蛋白注射液0.8 g/次(錦州奧鴻藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20010762)，奧扎格雷鈉氯化鈉注射液100 mL/次(山東華魯制藥有限公司,國藥準字H20052059)。Ⅱ組在Ⅰ組的基礎(chǔ)上于開始用藥第1天用化痰消栓湯(全蝎10 g，地龍10 g，膽南星15 g，半夏15 g，天麻20 g，鉤藤25 g，白術(shù)15 g,茯苓15 g，陳皮20 g，忍冬藤25 g，牛膝20 g，丹參30 g，當歸20 g等)，2次/d，每次100 mL；蝮龍抗栓丸(遼藥制字Z05010265)2次/d，5g/次，口服;針灸采用醒腦開竅針法以人中、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷、足三里為主穴，進行辨證加減；康復科醫(yī)師進行有針對性的康復訓練。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組分別在發(fā)病后第3、5、7天給予同Ⅱ組藥物、針灸及康復治療,且入院治療14 d為1個療程。

1.6 觀察指標 觀察患者入院前后肝腎功能情況，分析被觀察患者治療的安全性。并利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活動量表(ADL)Brathel指數(shù)積分對患者在入組第1、14、28天情況進行評價。

1.7 療效標準 參照1995年全國第4次腦血管會議評價標準進行療效判定[3]，利用尼莫地平法評價入院28 d后治愈、顯效、進步、無變化、惡化等情況百分率。

2 結(jié)果

2.1 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活動量表(ADL)Brathel指數(shù)第1、14、28天情況 NIHSS和ADL的Brathel指數(shù)變化其中第1天各組比較無明顯差異;第14天的Brathel指數(shù)均呈現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組優(yōu)于Ⅰ組(P≤0.05)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組之間無統(tǒng)計學差異,但Ⅲ組相對優(yōu)于其余各組，Ⅳ組次之。第28天NIHSS評分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ組優(yōu)于Ⅰ組(P≤0.05)，Ⅲ組也優(yōu)于Ⅱ、Ⅴ組(P≤0.05)。第28天Brathel指數(shù)Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ組優(yōu)于Ⅰ組(P≤0.05)，Ⅲ組與Ⅰ組比較具有顯著統(tǒng)計學差異(P≤0.01),Ⅲ組Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ組比較具有統(tǒng)計學意義(P≤0.05)。見表2。

表2 NIHSS和ADL的Brathel指數(shù)變化情況表

注：與同天Ⅰ組比較，#P≤0.05；與同天Ⅱ、Ⅴ組比較，△P≤0.05;與同天Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ組比較，●P≤0.05；與同天Ⅰ組比較▲▲P≤0.01。

2.2 各組臨床療效結(jié)果比較 入組28 d后Ⅲ組有效率95.0%，為各組療效最佳,經(jīng)R×C法分析，Ⅲ組療效優(yōu)于Ⅱ、Ⅴ組(P≤0.05)，明顯優(yōu)于Ⅰ組(P≤0.01)。見表3。

表3 各組臨床療效結(jié)果比較 例

注：與Ⅱ、Ⅴ組比較，#P≤0.05；與Ⅰ組比較，△△P≤0.01。

3 討論

腦梗死急性期是臨床急危重癥，早期治療的及時準確關(guān)系到患者今后日常生活質(zhì)量。針灸、中藥、康復等治療手段被臨床證實在治療腦梗死中療效確切，但何時使用以上方法卻無定論，文獻只是提倡早期應(yīng)用。但在臨床中，急性期過早應(yīng)用上述療法，擔心患者病情尚未穩(wěn)定，較晚應(yīng)用擔心錯過最佳時機。因此,筆者在急性期選擇第1、3、5、7天4個時間點介入開展中西醫(yī)聯(lián)合治療，以觀察何時開始使用中醫(yī)藥更為有利，追求患者臨床療效最大化。試驗觀察證明，第3天介入治療效果最佳，第5天次之。

“藥之不及，針之所及”，臨床治療中多提倡針藥共進?，F(xiàn)代研究[4]證實,應(yīng)用手法康復，特別是針灸可以促進腦側(cè)支循環(huán)的建立，適度增加腦循環(huán)血量，減少神經(jīng)元損傷，促進病灶部位功能重組及周圍代償機制的建立，并有利于腦水腫吸收，降低周圍炎癥反應(yīng)，有效保護腦組織。而超早期介入針灸等方法可能影響腦正常代償功能的重組。在急性起病后腦部進入異常狀態(tài)，各種應(yīng)急機制啟動，通過自身調(diào)節(jié)逐步進入適應(yīng)狀態(tài)，超早期應(yīng)用針灸等方法可改變腦部血流量及血流速度，擴張部分腦血管[5],可能改變腦的“預定計劃”，血流分布被干擾，再次發(fā)生異常改變，可能產(chǎn)生不利的影響，但具體作用靶點與機制尚不明確，有待進一步研究。在大腦逐步適應(yīng)后，此時介入針灸、中藥效果可能更加合適。而第7天介入錯過最佳中醫(yī)藥方法介入的時機，異常機制已經(jīng)建立，并趨于穩(wěn)定,再次改變難度加大，故療效相對不佳。因此，建議腦卒中病急性期不急于介入中醫(yī)藥治療方法，如患者病情高峰期過后，中醫(yī)藥方法應(yīng)迅速介入治療。

通過上述觀察，說明中醫(yī)療法聯(lián)合西藥治療優(yōu)于單純西藥治療，中藥及針灸等方法在第3天介入可能相對更加成熟。但也應(yīng)注意中醫(yī)藥治療并不是完全輔助性治療,不同時期介入的效果也說明，其治療是不可或缺的手段[6-7]。在使用上應(yīng)注意時效性，通過辨證分析判斷最佳時間點，推而言之第3天是一個相對平衡的時間點，如果第3天患者病情尚不穩(wěn)定可略退后1～2 d介入，但不可超過7 d。但其具體作用機制應(yīng)需要進一步研究。

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[2]吳江.神經(jīng)病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:158-165.

[3]中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準和附件一、附件二、附件四、附件五[S].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[4]張夢佛,董勤.針刺治療腦卒中急性期四肢功能障礙的介入時機及選穴特點的研究進展及評述[J].中國傷殘醫(yī)學,2008,16(1):116-118.

[5]熊杰,陶盟,張果忠,等.應(yīng)用醒腦開竅針刺法對急性腦梗死超早期患者神經(jīng)功能缺損的影響[J].中國臨床康復,2005,37(9):4-5.

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