肖龍華 王巧民 付 祿

骨肉瘤保肢術(shù)后感染的治療及生存狀況分析

肖龍華 王巧民 付 祿

目的 探討骨肉瘤保肢術(shù)后感染的治療及患者生存狀況。方法 對接受保肢手術(shù)后發(fā)生感染的63例骨肉瘤患者采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療，對治療效果及感染患者治療前后的功能進(jìn)行比較，分析感染患者的生存狀況。結(jié)果 二期假體翻修手術(shù)的成功率明顯高于其他手術(shù)方式。治療后，患者的功能得到很大的提升。感染患者的生存率比未感染患者高。以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 二期假體翻修手術(shù)是治療骨肉瘤術(shù)后感染的有效方法，感染治療后，患者的肢體功能得到較大提升，術(shù)后感染患者的生存率高于未感染患者。

骨肉瘤；保肢；感染；生存狀況

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1670～1672)

骨肉瘤是常見的骨腫瘤，多發(fā)于青少年，占惡性原發(fā)骨腫瘤的20%，惡性程度大[1-3]。隨著化療、影像學(xué)、介入、新輔助化療等技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用，保肢術(shù)已經(jīng)成為骨肉瘤患者首選的治療方法，保肢率達(dá)到了80%，保肢手術(shù)的成功率不斷升高[4-5]。然而，骨肉瘤廣泛切除術(shù)后難免會由于軟組織損傷、假體植入以及術(shù)后大劑量的化療等因素的影響，出現(xiàn)深部感染。清除感染的方法很多，目前常見的包括：清創(chuàng)灌洗手術(shù)、一期假體翻修手術(shù)、二期假體翻修手術(shù)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移術(shù)和截肢等。本研究對2011年11月至2012年11月在我院接受保肢手術(shù)的骨肉瘤患者的情況作了統(tǒng)計(jì)分析，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2011年11月至2012年11月在我院接受保肢手術(shù)的骨肉瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的病情資料及隨訪資料完整；②患者的Ennecking分期為ⅡB且在我院進(jìn)行首診；③患者在我院接受術(shù)前化療、骨肉瘤切除手術(shù)和術(shù)后化療；④患者術(shù)中應(yīng)用了金屬內(nèi)植物如關(guān)節(jié)假體、半骨盆假體等；⑤患者發(fā)生術(shù)后假體周圍感染；⑥患者在我院實(shí)施感染的清創(chuàng)或翻修手術(shù)；⑦患者知情同意并簽署知情同意書。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者63例。同時選取該時間段在我院接受保肢手術(shù)的未發(fā)生術(shù)后感染的骨肉瘤患者53例，2組患者的性別比例、年齡等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 骨肉瘤患者保肢手術(shù) 患者術(shù)前采用氨甲喋呤(HDMTX)、阿霉素(ADM)、順鉑(CDP)等藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，按患者的個體水平，給予適量的化療藥物，化療2個療程后15天左右進(jìn)行保肢手術(shù)[6]。根據(jù)術(shù)前拍攝的影像結(jié)果，決定腫瘤的切除范圍，一般于腫瘤邊緣3～5 cm處做大塊切除[7]。制定適合的腫瘤關(guān)節(jié)型假體，麻醉后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捴笇?dǎo)，術(shù)后15天左右開始術(shù)后化療。

1.2.2 骨肉瘤患者保肢術(shù)后感染的治療 ①清創(chuàng)灌洗手術(shù)：對于膿腫不明顯、假體未見松動的患者，可以采用假體清創(chuàng)術(shù)，用雙氧水、安多福、注射用水進(jìn)行沖洗，對于傷口深處的炎性肉芽和壞死組織，長時間清洗，放置1根進(jìn)水管，2根引流管。術(shù)后用含慶大霉素的注射用水連續(xù)沖洗3周，2周后將引流管和進(jìn)水管均進(jìn)行負(fù)壓引流，兩周內(nèi)無異常分泌物則拔出部分或全部引流管。②一期翻修手術(shù)：沖洗后徹底清除肉芽組織和壞死增生組織，將假體和骨水泥取出，進(jìn)行原假體滅菌后再次植入或更換新假體。③二期翻修手術(shù)：取出假體和髓腔內(nèi)骨水泥，徹底清除壞死組織和肉芽組織，植入臨時假體。6個月后，如果血常規(guī)、血沉和C反應(yīng)蛋白水平正常，打開傷口無膿液和炎性肉芽組織，則取出臨時假體，植人新的假體。如果傷口內(nèi)仍有炎性滲出物，更換假體.繼續(xù)觀察半年。監(jiān)測感染指標(biāo)正常后再次手術(shù)。④假體外露或翻修后軟組織覆蓋困難的情況下需行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移術(shù)，視情況決定是否植皮。⑤截肢手術(shù)。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 感染評定 關(guān)節(jié)部位紅腫熱痛或有竇道形成，關(guān)節(jié)活動受限，假體外露。血常規(guī)檢查顯示血沉或C反應(yīng)蛋白指標(biāo)升高，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)指標(biāo)為感染。

1.3.2 臨床功能評定 采用Enneking評分系統(tǒng)，包括疼痛、心理接受程度、功能、行走能力和步態(tài)、行走時是否需要輔助物等6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評分，每項(xiàng)最高5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同感染治療方式的比較

63例患者按自身情況采用不同的方式治療感染，清創(chuàng)灌洗手術(shù)、一期假體翻修手術(shù)、二期假體翻修手術(shù)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移術(shù)的成功率分別為33.33%、42.86%、81.82%和25.00%，二期假體翻修手術(shù)組的成功率明顯高于其他組(截肢手術(shù)不參與對比)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同感染治療方式的結(jié)果比較/例

2.2 感染患者治療前后的功能評分比較

感染患者治療后的平均Enneking總分是(22.3±4.7)分，明顯高于治療前的(11.3±2.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染患者治療后疼痛、功能、心理接受、支持物、行走能力、步態(tài)方面等6項(xiàng)的評分均上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 感染患者治療前后的功能評分比較±s)

2.3 骨肉瘤保肢術(shù)后感染者與未感染者生存分析

選取同時期在我院接受骨肉瘤保肢手術(shù)患者進(jìn)行比較，感染患者和未感染患者的1年生存率分別為93.65%和82.76%，2年生存率分別為88.89%和68.97%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 骨肉瘤患者保肢術(shù)后感染者與未感染者生存分析(例，%)

3 討論

骨肉瘤多發(fā)于青少年，膝部是其多發(fā)部位，突出癥狀是腫瘤發(fā)生部位疼痛，臨床可通過X線、CT等多種手段對該病做出診斷[8]。腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是目前最為有效的治療該病的手段，能夠保留患者的肢體，對患者術(shù)后的生活影響程度小[9]?？墒怯捎诒Ｖg(shù)中難免會對軟組織造成一定的損傷，遺留死腔、積血，導(dǎo)致感染發(fā)生。感染是假體置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。

假體周圍感染后的治療大致分為截肢和保肢，截肢手術(shù)就是切除異物和因感染而壞死的組織，從而實(shí)現(xiàn)根治感染的目的，對于感染較重、家庭困難的患者不失為一個不錯的選擇。但是，隨著人們生活水平的提高，患者大多要求保肢治療，以提高生活質(zhì)量。保肢是一個漫長的過程，可能需要進(jìn)行多次手術(shù)，因此對患者的心理和經(jīng)濟(jì)都是一個不小的負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示，63例患者按自身情況采用不同的方式治療感染，清創(chuàng)灌洗手術(shù)、一期假體翻修手術(shù)、二期假體翻修手術(shù)、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)移術(shù)的成功率分別為33.33%、42.86%、81.82%和25.00%，二期假體翻修手術(shù)組的成功率明顯高于其他組(截肢手術(shù)不參與對比)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。保肢治療感染的最有效的方法是移除已感染假體并用含抗生素的骨水泥假體代替的二期假體翻修手術(shù)，但是也存在住院時間長，手術(shù)次數(shù)多，費(fèi)用高的缺點(diǎn)[10]。一期假體翻修手術(shù)的感染控制率比二期假體翻修手術(shù)低，可是手術(shù)次數(shù)少，費(fèi)用低，關(guān)節(jié)相對靈活，因此對于感染程度較輕或不宜進(jìn)行多次手術(shù)的患者建議進(jìn)行一期假體翻修手術(shù)。清創(chuàng)灌洗手術(shù)的成功率為33.33%，可以用于急性感染的控制，雖然不能完全清除感染，但是能夠緩解感染癥狀。

感染患者治療后的平均Enneking總分是(22.3±4.7)分，明顯高于治療前的(11.3±2.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染患者治療后疼痛、功能、心理接受、支持物、行走能力、步態(tài)方面等6項(xiàng)的評分均上升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染治療可以提升患者的肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量。

雖然術(shù)后深度感染對于假體的存在和保肢是1個極大的威脅。術(shù)后感染患者的1年和2年生存率卻比未感染患者高。選取同時期在我院接受骨肉瘤保肢手術(shù)未見感染的患者和感染患者進(jìn)行比較，感染患者和未感染患者的1年生存率分別為93.65%和82.76%，2年生存率分別為88.89%和68.97%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。80%以上的患者感染菌種為葡萄球菌，有金黃色葡萄球菌和凝血酶陰性葡萄球菌，感染患者的生存率高主要得益于葡萄球菌超抗原可以增強(qiáng)患者免疫力，所以葡萄球菌感染后腫瘤轉(zhuǎn)移率降低，可延長患者轉(zhuǎn)移后生存期。

綜上所述，二期假體翻修手術(shù)是治療骨肉瘤術(shù)后感染的有效方法，感染治療后，患者的肢體功能得到較大提升，術(shù)后感染患者的生存率高于未感染患者。

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(編輯：甘 艷)

The Study of Treatment and Living Conditions of Infected Patients with Osteosarcoma after Limb Salvage Surgery

XIAOLonghua,WANGQiaomin,FULu.

Wan'anHospitalofTraditionalChineseMedicine,Ji'an,343800

Objective To study the treatment and living conditions of infected patients with osteosarcoma after limb salvage surgery.Methods 63 infected patients with osteosarcoma after limb-salvage surgery were treated by different surgery methods,efficacy and function of patients with infection before and after treatment were compared,the living conditions of infected patients were analyzed.Results The success rate of second period prosthesis surgery was obviously higher than that of other operation methods.After treatment,the function of the patients got significant improvements.The survival rate of infected patients was higher than that of uninfected patients.The above differences had statistical significance (P<0.05).Conclusion Second period prosthesis surgery is an effective method for osteosarcoma patients with postoperative infection,after treatment,patients' limb function increased greatly,the survival rate of infected patient is higher than that of uninfected patients after surgery.

Osteosarcoma;Limb salvage;Infection;Living conditions

343800 江西省萬安中醫(yī)院(肖龍華)；510080 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院(王巧民)；343000 江西省吉安中心人民醫(yī)院(付 祿)

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.052

R738.1

A

1001-5930(2014)12-1670-03

2014-11-12

2014-11-21)