周 軍 汪 瑞 沈 俊 高希濤 畢鐵強 李淑琴

不可觸及腫塊的乳腺癌病灶定位與手術(shù)分析

周 軍 汪 瑞 沈 俊 高希濤 畢鐵強 李淑琴

目的 分析不可觸及腫塊的乳腺癌病灶定位情況。方法 收集325例不可觸及腫塊的乳腺癌患者應(yīng)用125I粒子定位技術(shù)的資料。結(jié)果 患者的平均年齡為59.5(SD11.9)歲。超聲引導(dǎo)定位275例，立體定位45例，兩種技術(shù)合并定位5例。125I粒子定位后平均(SD)第4(5)天，手術(shù)去除粒子。手術(shù)平均時間為62.9(21.2)min。完全切除腫瘤310例(95.4%)。結(jié)論 應(yīng)用125I的放射粒子定位對不可觸及乳腺癌安全可靠，并提高乳房腫瘤切除率。

不可觸及乳腺癌；病灶定位；手術(shù)；125I

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1658～1660)

全國乳腺癌篩查結(jié)合改進的成像技術(shù)，使得不可觸及乳腺病灶的檢查率明顯增加。此外，由于術(shù)前影像學(xué)引導(dǎo)穿刺活檢增加，使得外科診斷干預(yù)已經(jīng)減少[1]。因為這些不可觸及病灶通常是小的，適合于保乳療法。完整切除是強制性的保乳治療。因此，對于非可觸及的乳腺癌，病灶的放射性精確定位是實現(xiàn)高完全切除率的重要決定因素。放射導(dǎo)絲定位不可觸及病灶是常用的方法[2]。本研究的目的是評估125I的粒子定位技術(shù)在不可觸及浸潤性乳腺癌保乳治療中的應(yīng)用及手術(shù)分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年10月和2014年6月收集325例不可觸及腫塊的乳腺癌患者的125I粒子定位技術(shù)的資料?；颊叩钠骄?SD)年齡為59.5(11.9)歲。136例為左乳病灶，右側(cè)乳房病灶189例，核心活檢組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌278例，38例浸潤性小葉癌合并浸潤性導(dǎo)管癌，原位癌9例，見表1。所有患者均經(jīng)組織學(xué)證實為浸潤性乳腺癌，并適合行保乳手術(shù)。超聲或立體定向引導(dǎo)定位乳腺病灶。記錄定位和外科手術(shù)間的時間。

1.2 放射粒子定位方法

采用IsoSeed，125I粒子(Bebig Isotopen-UND MEDIZIN技術(shù)公司，德國柏林)。125I放射性粒子由富含放射碘的4.5～0.8毫米鈦膠囊組成。碘-125具有較長的衰減時間，發(fā)射低能量光子。碘-125在27千電子伏的平均能量水平吸收電子和發(fā)射光子，在一個半衰期(59.4天)內(nèi)發(fā)生解體。不可觸及病灶通過可視化乳腺X線或超聲檢查。在立體定向或超聲引導(dǎo)下針尖定位在病灶部位的中心。確切的位置由乳房X線檢查證實。定位之后立即安排手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)前一天，經(jīng)手持γ探針在腫瘤周圍注入一定劑量100锝-99m的。藍色染料被注入皮下乳暈病灶。手持式γ探頭(neo2000)，可以在碘-125源的27千電子伏的能量窗口和140千電子伏锝 - 99m的能量窗口之間進行切換。附加準(zhǔn)直器安裝在neo2000，探針軸線恰好指向粒子的位置。計數(shù)率與放射源與檢測器間的距離的平方成反比。切開皮膚，切口位置剛好位于乳腺腫瘤切除整形外科手術(shù)的位點。接著，在γ探頭接近放射性粒子的過程中，手術(shù)切下病灶。若病灶切除不完整，放射治療時可再切除。墨染切緣和切片標(biāo)本后，另用γ探針取出放射學(xué)粒子。標(biāo)本行標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查，同時進行標(biāo)本放射學(xué)研究，前哨淋巴結(jié)活檢。

2 結(jié)果

2.1 放射學(xué)

242例影像或超聲檢查確定為乳房腫塊。280例可被超聲確定和活檢。45例病灶出現(xiàn)微小鈣化并經(jīng)立體定向引導(dǎo)進行活檢。5例均使用這兩種技術(shù)進行檢查。304例患者只使用1粒放射性標(biāo)記粒子定位病灶部位，18例使用2粒放射性粒子，3例使用3粒放射性粒子。11例檢測到1個以上的病灶； 均位于同一乳房象限。其中5例病患同時使用超聲和碘-125聯(lián)合定位，其余6例僅用超聲定位病灶。325例患者中3例(0.9%)因放射粒子錯放在影像學(xué)檢測惡性腫瘤遠端，導(dǎo)致初始放射性125I定位失敗，見表1。

表1 術(shù)前影像學(xué)特征及125I定位情況

2.2 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)于125I定位平均4(SD=5)天后進行(1～28天)。平均手術(shù)時間(SD)為62.9(21.2)min，319例切除標(biāo)本經(jīng)放射性檢查確認存在125I。手術(shù)中6例125I放置點脫落，其中4例進行二次切除，無脫落發(fā)生。

2.3 病理結(jié)果

病理結(jié)果顯示孤立的浸潤性導(dǎo)管癌210例，浸潤性導(dǎo)管癌合并原位癌63例。小葉癌30例，1例小葉癌合并原位癌。19例為混合浸潤性導(dǎo)管-小葉癌。其他3例有其他侵入性的病理形態(tài)學(xué)模式，如黏液或乳頭狀癌。經(jīng)病理檢查，7例為T1a期，102例為T1b期，164例為T1c期，52例為T2期。310例實現(xiàn)完全切除(95.4%)。15例不完全切除是導(dǎo)管原位癌8例和小葉癌7例，所有純導(dǎo)管癌完全切除。完整的再切除11例。

3 討論

腫塊是乳腺癌最常見的癥狀，目前在中國，臨床上80%～90%的乳腺癌患者是以乳房腫塊前來就醫(yī)的。但這并不是說乳腺癌一定要有局部腫塊[3]。首先，即使有腫塊也未必都能體檢發(fā)現(xiàn)。早期的小腫瘤、較為柔軟和較為深在的腫瘤都較難摸到，這在乳腺組織較為發(fā)達的婦女(例如年輕婦女)中尤為如此。還有少數(shù)腫瘤在一種或多種影像檢查中顯示不清或顯示不典型，因此極易漏診[4]。例如導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌一般都很小，很難通過觸摸或影像檢查發(fā)現(xiàn)。其次，有些類型的乳腺癌確實可以沒有一般意義上的腫塊表現(xiàn)。這些乳腺癌包括隱匿性乳腺癌、炎性乳腺癌和濕疹樣乳腺癌，均極易發(fā)生誤診。隱匿性乳腺癌一般是指臨床檢查乳房觸不到腫物、以腋窩淋巴結(jié)或其他部位轉(zhuǎn)移癌為首發(fā)表現(xiàn)的乳腺癌，其中多數(shù)經(jīng)過臨床和病理學(xué)檢查是可以找到乳腺原發(fā)灶的，少數(shù)則始終找不到原發(fā)灶[5]。

本研究通過使用125I粒子定位病灶保乳手術(shù)治療325例不可觸及乳腺病灶患者。不完全切除的浸潤性癌的人數(shù)是非常低的：只有15例(4.6%)。本研究只包括具有浸潤性乳腺癌活檢的病患。浸潤性乳腺癌具有能夠被乳房X光和超聲檢查識別的實體腫瘤影像學(xué)特點。相比之下，原位癌呈現(xiàn)彌漫性擴散，而邊緣較少離散。在一項前瞻性隨機試驗中，格雷和他的同事比較研究了導(dǎo)絲定位與125I粒子定位[6]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)放射學(xué)粒子定位后很少出現(xiàn)病理邊緣組織(26%，57%，P=0.02)。這些研究結(jié)果隨后被同組中一個較大的患者隊列證實。一項多中心研究報道，休斯[7]和他的同事發(fā)現(xiàn)73%的125I的粒子組邊緣陰性，導(dǎo)絲定位組中邊緣陰性率為54%(P<0.001)，以上研究的不完全切除率為27%～28%，相比于本研究4.6%的不完全切除率任然很高，引起這種差異的原因可能是乳房腫瘤切除術(shù)切除的平均腫瘤體積大于格雷等的研究(113·7/55·7cm3)。放射導(dǎo)向的隱匿性病灶定位技術(shù)(ROLL)與放射性粒子定位技術(shù)及其相似[8]。立體定向乳房X線照射(僅微鈣化存在)或超聲(密度存在的話)的指導(dǎo)下，將甲核素(锝 - 99m的標(biāo)記的膠體)直接注射到病灶中心。這種技術(shù)的潛在優(yōu)點是，注射的放射性膠體直接注入腫瘤中心，更好地識別前哨淋巴結(jié)而無需注射其他東西； ROLL技術(shù)放射學(xué)切除率要高于導(dǎo)絲定位切除率。蒙蒂及其同事研究發(fā)現(xiàn)ROLL技術(shù)完全切除率高達91.9%。范德和同事們回顧了文獻，發(fā)現(xiàn)ROLL技術(shù)的完整切除率從90%到95%[9]。

雖然本研究中的有21例病患因多個腫瘤而放置了1個以上的放射性粒子。但只有2例因大面積鈣化或放射位置失敗導(dǎo)致切除不完整。然而，放置多個粒子后，乳房腫瘤切除標(biāo)本的體積也變大。切除的標(biāo)本體積取決于腫瘤數(shù)量。然而，在本研究中所述治療乳房腫瘤切除標(biāo)本的平均重量(40.9克)與Rampaul等采用ROLL技術(shù)切除的標(biāo)本重量及其相似，ROLL技術(shù)切除的標(biāo)本平均重量為44 g，導(dǎo)絲定位技術(shù)切除的標(biāo)本平均重量為42 g[10]。術(shù)中超聲檢查是已被引進的另一種病灶定位技術(shù)，其能夠更加準(zhǔn)確的實施放射性治療切除。它可能是對于患者最易接受的方法，因為避免注射放射性物質(zhì)； 然而，前哨淋巴結(jié)活檢仍需要注射。超聲定位可能比放射性標(biāo)記定位方法需要更長的發(fā)展過程。最后，ROLL技術(shù)和超聲引導(dǎo)定位技術(shù)要比放射粒子定位法難度更大。125I粒子的半衰期為59.4天，粒子可以在放射性定位后隨著時間而被除去，使得放射學(xué)檢查和外科手術(shù)更容易，更靈活。

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(編輯：吳小紅)

Lesion Localization in Non-palpable Breast Cancer and Surgical Analysis

ZHOUJun，WANGRui，SHENJun，etal.

LianyungangFirstPeople'sHospital，Lianyungang，222002

Objective To study lesion localization in non-palpable breast cancer and surgical analysis.Methods Information of 325 cases of non-palpable breast cancer detected by125I seed positioning technology were collected.Results The mean age of the patients was 59.5 (SD11.9).Ultrasound-guided positioning 275 cases，stereotactic positioning 45 cases，the two technologies merge positioning 5 cases.125I seed removal surgery was average 4 (5) days after positioning.The average time of surgery was 62.9 (21.2) minutes.Complete resection of the tumor 310 cases (95.4%).Conclusion125I radioactive particles for lesion localization in breast cancer is safe and effective，and it can increase tumor resection rate.

Non-palpable breast cancer； Lesion localization； Surgery；125I

222002 連云港市第一人民醫(yī)院甲乳外科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.048

R737.9

A

1001-5930(2014)12-1658-03

2014-10-08

2014-11-1)