陳洪盛

多原發(fā)大腸癌者的臨床病理特征和預(yù)后分析

陳洪盛

目的 分析多原發(fā)大腸癌(MPCC)的臨床病理特征及預(yù)后情況。方法 回顧性分析126 例MPCC患者的臨床資料。結(jié)果 126例 MPCC 患者占三年所有收治的大腸癌患者的 17.02%(126/739)。同時性 MPCC(SCC)患者 69 例，其中經(jīng)術(shù)前乙狀結(jié)腸鏡檢查確診者 31例(44.9%)，經(jīng)術(shù)前B超、MRI及鋇灌腸造影確診者 21例(30.4%)，經(jīng)術(shù)中探查及術(shù)中乙狀結(jié)腸鏡檢查確診者 17 例(24.6%)；異時性 MPCC(MCC)患者 57 例，次原發(fā)癌均經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查和 MRI檢查確診。126例 MPCC 患者合并腺瘤性息肉者 79 例，其中息肉惡變 10 例；SCC 患者的腫瘤部位從盲腸近端到直腸遠端漸變過渡，而MCC 患者的腫瘤發(fā)生部位，趨向相反；病理組織學類型主要為乳突狀腺癌和管狀腺癌，分別為50.0%(25/50)和18.0%(9/50)；TNM 分期以Ⅰ和Ⅱ期為主，占60.0%(30/50)。術(shù)后隨訪 2-3年，平均 2.6年，2 年總生存率為 70.6%(89/126)，其中 同時性 MPCC 為 49.3%(34/69)，MCC 為 50.8%(29/57)；3 年總生存率為 52.4%(66/126)，其中 同時性 MPCC 為 42.0%(29/69)，MCC 為 38.6%(22/57)。結(jié)論 SCC患者應(yīng)重視乙狀結(jié)腸鏡、腹部 MRI 及鋇灌腸檢查相結(jié)合；MCC 患者應(yīng)加強術(shù)后隨訪。爭取早期行根治性切除術(shù)。

多原發(fā)結(jié)大腸癌；診斷；治療；預(yù)后

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1628～1630)

結(jié)腸直腸癌(CRC)占所有癌癥的10%～15%，在西方是癌癥死亡的第二大原因，近年來，新發(fā)癌癥和癌癥死亡病例中，大腸是最好發(fā)的部位[1]。大腸是多原發(fā)癌最頻繁的部位。過去的20年里，大腸癌患者的術(shù)后生存率有了顯著的提高，歸因于早發(fā)現(xiàn)和早治療。盡早識別大腸癌早期臨床癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)二源腫瘤，爭取足夠的治療時間[2]。本科室回顧性分析了 2008年 6月至 2012 年 6月期間所收治的 126例 MPCC 患者的臨床資料并對其隨訪3年，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月至2012年6月期本院收治的739例大腸癌患者，其中MPCC患者126例，占17.02%。所有MPCC患者均經(jīng)糞便隱血試驗、細胞組織學檢查、腸鏡檢查證實，符合研究納入標準；其中男性73例(57.9%)，女性53例(42.1%)，男女比為1.4∶1；SCC 69例，MCC 57例；一重癌108例(SCC 63例，MCC 45例)，二重癌18例(MCC)。腫瘤直徑1.8～7.9 cm，平均(4.12±0.67)cm；病灶類型：潰瘍型33例，隆起型26例，浸潤型10例。SCC患者中男性42例，女性27例；發(fā)病年齡32～77歲，平均(53.6±1.6)歲；腫瘤直徑1.9～7.7 cm，平均(4.95±1.11)cm；病灶類型：隆起型12例，潰瘍型25例，浸潤型8例。MCC 患者中男性48例，女性9例；發(fā)病年齡50～73 歲，平均年齡(54.4±2.8)歲；發(fā)病間隔8～42個月，平均25.8個月；腫瘤直徑2.1～7.9 cm；病灶類型：隆起型15例，潰瘍型8例，浸潤型6例。

1.2 方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用Kaplan-Meier法分析原發(fā)癌切除術(shù)后生存率，χ2或者Fisher精確檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理特征

臨床表現(xiàn)為便血、大便頻數(shù)改變、黏液便、腹痛 126例，便頻及里急后重者 35 例，便血、腹瀉以及黏液便者 20 例，消瘦、貧血者 22 例，腹部包塊者 17 例。同時性 MPCC(SCC)患者 69 例，其中經(jīng)術(shù)前乙狀結(jié)腸鏡檢查確診者 31例(44.9%)，術(shù)前進行乙狀結(jié)腸鏡檢查、腹腔MRI、雙重對比鋇灌腸檢查確診者 21例(30.4%)，術(shù)中乙狀結(jié)腸鏡檢查確診者 17 例(24.6%)；異時性 MPCC(MCC)患者 57 例，二原發(fā)癌患者均經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查和 MRI檢查確診(表1)。

2.2 第二原發(fā)癌的部位

在14(54.3%)個第二原發(fā)癌位于胃，胃癌是最常見的大腸癌相關(guān)癌癥，其次是子宮頸癌(12.2%)，卵巢癌(5.7%)，子宮癌癥(3.5%)，膀胱癌(3.5%)，和前列腺癌(3.5%)。同步癌癥中發(fā)現(xiàn)21例(36.8%)，見表2。

2.3 臨床分期及病理類型

本組共有病灶50個。69例 SCC患者共 34個癌灶，根據(jù)國際腫瘤TNM 分期：Ⅰ期 16 個，Ⅱ期 18個；組織學類型：乳頭狀腺癌15個，管狀腺癌 9 個，黏液腺癌 2 個，無印戒細胞癌，息肉惡變 8個。57例 MCC 患者共 16 個病灶，TNM 分期：Ⅰ期 6個，Ⅱ期 10 個；組織學類型：高分化乳頭狀腺癌 6 個，高分化管狀腺癌 4 個，黏液腺癌 3個，腺鱗癌 1 個，息肉惡變 2個。

表1 大腸癌患者的臨床病理特征(例，%)

表2 126例 MPCC 患者第二原發(fā)癌的部位分布情況/例

2.4 手術(shù)方式、術(shù)后化療及預(yù)后

術(shù)前準備：術(shù)前全面檢查包括詢問患者病史及家族病史，檢查重要臟器功能病變。結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸鏡檢查前3天應(yīng)吃無渣或少渣的食物，前1天僅能吃流食，檢查當天早、中餐均禁食。滿足腸鏡檢查的需要，亦可應(yīng)用20%甘露醇清潔腸道。一般于上午7時左右服用上述腸道清潔劑后，快速飲水1 500～2 000 ml，大便呈清水樣即可。對于擬行結(jié)腸鏡下治療的患者不要選擇甘露醇作為腸道準備。另外，如果患者有便秘的病史，需要提前數(shù)日保持大便通暢，并適當增加聚乙二醇電解質(zhì)散劑的劑量。

病理檢查：①乙狀結(jié)腸潰瘍型粘液腺癌，侵及全層；②送檢兩側(cè)斷端為見癌細胞。腸道準備：對有心、肝、腎功能不全者，以及高齡、體弱、有嚴重糖尿病、不完全性腸梗阻的患者，采用術(shù)前2天進流質(zhì)，術(shù)前1天只進食糖水、鹽水及清水，并予適量補液，同時術(shù)前2天予50%硫酸鎂30 ml，2次/d，口服，滅滴靈0.4 g，4次/d，口服。無特殊狀況者采用全腸道灌洗。

手術(shù)方法：126例患者中根治性手術(shù)97 例，局部切除手術(shù)29例，術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。SCC患者中，右半結(jié)腸擴大根治性切除術(shù)(21 個癌灶)28 例，大腸癌根治切除術(shù)(5 個癌灶)19 例，右半結(jié)腸根治性切除術(shù)(8 個癌灶)7例，左半結(jié)腸擴大根治性切除術(shù)(9個癌灶)9例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(2 個癌灶)3 例，乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)(2個癌灶)3例。MMC 患者中，大腸癌根治術(shù)(6 個癌灶)6 例，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)(7 個癌灶)7例，局部盲腸癌切除術(shù)(1 個癌灶)1例，橫結(jié)腸癌根治術(shù)(2 個癌灶2例)，根治性左半結(jié)腸切除術(shù)(3 個癌灶)3例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)(5 個癌灶)5例，局部乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)(1 個癌灶)1例，局部大腸癌切除術(shù)(1 個癌灶)1例。所有患者術(shù)后采用氟尿嘧啶(5-FU)為主的FM方案化療(5-FU，900 mg/m2，靜滴，第1～5天，每3周重復(fù)；MMC，10～10 mg/m2，靜脈輸注，每8周重復(fù))，共 5～11個療程。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均2.6年；2 年總生存率為 70.6%(89/126)，其中同時性MPCC為49.3%(34/69)，MCC為50.8%(29/57)；3年總生存率為52.4%(66/126)，其中同時性MPCC為42.0%(29/69)，MCC為38.6%(5/57)。SCC患者中，術(shù)后1～3 年內(nèi)15例死于肝轉(zhuǎn)移，7例死于肺轉(zhuǎn)移，13例死于腹腔轉(zhuǎn)移，余 34 例存活；MCC 患者中術(shù)后1～3 年內(nèi)死于肝轉(zhuǎn)移 18 例，肺轉(zhuǎn)移 5 例，腹腔轉(zhuǎn)移12例，余 22例存活(表3)。

表3 患者術(shù)后轉(zhuǎn)移及生存率情況/例

3 討論

腫瘤患者具有易感性，癌癥患者較健康人群更容易同時患有多器官癌癥，尤其是在同一臟器、系統(tǒng)甚至如腎臟、肺等成對器官更易發(fā)生[3]。多原發(fā)癌危險相關(guān)因素還包括長期酗酒與吸煙，吸煙有害健康。煙酒過度常引發(fā)肺癌，食道癌、肝癌、胃癌等消化道癌癥，長期過量煙酒還可導致咽部、喉、鼻咽部位等器官多原發(fā)癌的發(fā)生。癌癥患者初愈好轉(zhuǎn)，自控能力差，且親友感情支配下容易縱容患者不良嗜好，此時體質(zhì)尚不完全恢復(fù)，導致多原發(fā)癌的可能性大大增加[4]。癌癥患者由于外科手術(shù)、放、化療已經(jīng)嚴重破壞機體免疫系統(tǒng)，此外是免疫力低下，身體抵抗能力近乎喪失，稍有松懈，便使新癌趁虛而入。

由此可見，預(yù)防措施乃重中之重。治療多原發(fā)癌和單一癌一樣，一旦確診，同樣可以接受外科手術(shù)等治療。同時術(shù)后也是最關(guān)鍵的時期，在完成一級原發(fā)癌的治療之后，不要掉以輕心，必須按醫(yī)囑定期到醫(yī)院接受復(fù)診，此舉不但可以盡早發(fā)現(xiàn)一級原發(fā)癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，同時還可以盡早發(fā)現(xiàn)二級或三級原發(fā)癌[5]。本研究發(fā)現(xiàn)的第二原發(fā)癌多見于消化道并發(fā)癥，第二原發(fā)癌的部位。在14個第二原發(fā)癌位置，癌胃(54.3%)是最常見的大腸癌相關(guān)癌癥，其次是子宮頸癌(12.2%)，卵巢癌(5.7%)，子宮癌癥(3.5%)，膀胱癌(3.5%)，和前列腺癌(3.5%)。因此，準確檢查多原發(fā)癌的數(shù)量對于檢測二源癌癥及其重要。大腸癌患者經(jīng)過治療后，同源性和異源性癌癥患者的發(fā)病率有所減低[6]。本研究中，早期大腸癌患者中，SCC患者比例較高。近年來，早期大腸癌的確證率逐年上升，這一點歸于先進檢測手段。早期大腸癌患者的生存率也是很客觀的，在長期的隨訪觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，在早期大腸癌患者比晚期大腸癌患者更易發(fā)二源癌癥。本研究所有患者均獲隨訪，隨訪時間2～3年，平均2.6年；2年總生存率為70.6%(89/126)，其中同時性 MPCC為49.3%(34/69)，MCC為50.8%(29/57)；3年總生存率為52.4%(66/126)，其中 同時性 MPCC為42.0%(29/69)，MCC為38.6%(5/57)。由此可以推測，MCC很可能是影響診斷早期大腸癌的主要因素[7]。

大腸癌發(fā)病率較低的地方，直腸癌患者比例可達70。國內(nèi)外因癌癥而去世的名人日漸增多，其中大腸癌患者數(shù)量增多。大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一[8]。在西方經(jīng)濟發(fā)達國家，1/25的人口確認或疑似將患大腸癌。中國，改革開放以來，隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣改變等因素，導致大腸癌的發(fā)病率逐年上升，癌癥誘因還包括工作壓力，長期久坐，環(huán)境污染等因素。

監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，北、上、廣三大城市已經(jīng)成為消化道癌癥頻發(fā)的地區(qū)，其中大腸癌的患病率和死亡率相比于5年前，從癌癥排名后位越劇前三，北京大腸癌患者占據(jù)消化道癌癥患者中第二位，上海大腸癌患病率占據(jù)第二位，廣州大腸癌患者患病率和死亡率最高，接近國際水平，位居全國第一[9]。根據(jù)2012年第八屆上海國際大腸癌高峰論壇的有關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)上海的腫瘤登記報告，結(jié)直腸癌發(fā)病率由上世紀70年代初的12/10萬增長到目前的56/10萬，增速約為每年4.2%，遠超2%的國際水平。根據(jù)本研究結(jié)果可知，SCC患者中，術(shù)后1～3 年內(nèi)15例患者死于肝轉(zhuǎn)移，7例死于肺轉(zhuǎn)移，13例死于腹腔轉(zhuǎn)移，余34例存活；MCC患者中，術(shù)后1～3年內(nèi)死于肝轉(zhuǎn)移18例，肺轉(zhuǎn)移5例，腹腔轉(zhuǎn)移12例，余22例存活。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移也是造成患者死亡的主要原因，并且癌癥轉(zhuǎn)移的診斷、手術(shù)以及綜合治療是國際研究熱點[10]。

綜上所述，預(yù)防大腸癌、降低術(shù)后死亡率，患者必須加強鍛煉，不可積勞成疾。飲食結(jié)構(gòu)注重蔬菜、水果，少吃高蛋白、高脂肪的食物。出現(xiàn)類似臨床癥狀不可延誤，及早就診檢查。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Features of Multiple Primary Colorectal Cancer and Prognosis

CHENHongsheng.

TaishanHospitalofTraditionalChineseMedicine,Taishan,529200

Objective To investigate the pathological features and prognosis of multiple primary colorectal cancer(MPCC).Methods Clinical data of 126 patients with MPCC were retrospectively analyzed.Results 126 patients with MPCC，including 69 patients with synchronous colorectal cancer(SCC)and 57 patients with metachronous colorectal cancer(MCC)，accounted for 17.02%(126/739)of colorectal cancer during the same period of time.Among 69 patients with SCC，31 cases(44.9%)were diagnosed by preoperative sigmoidoscopy，21 cases(30.4%)were diagnosed by preoperative B ultrasound，MRI，and barium enema，17 cases(24.6%)were diagnosed by intraoperative exploration and intraoperative sigmoidoscopy，respectively.All of the 57 patients with MCC were diagnosed by preoperative sigmoidoscopy and MRI.Tumors were tubular or papillary adenocarcinoma，seperately 50%(25/50)and 18%(9/50).The TNM stage of most tumors(72)was stage Ⅰ and Ⅱ phase，accounted for 60%(30/50).During the follow-up of 2-3 years(mean 2.6 years)，the 2-and 3-year overall survival rates were 70.6%(89/126)and 52.4%(66/126)，respectively.2-year survival rate of SCC group and MCC group were 49.3%(34/69)and 50.8%(29/57)，respectively；3-year survival rate of SCC group and MCC group were 42.0%(29/69)and 38.6%(22/57)，respectively.Conclusion Preoperative sigmoidoscopy，abdomen MRI，and barium enema are very important for SCC patients，SCC patients should pay attention to sigmoidoscopy,barium enema and abdominal MRI,MCC patients should pay attention to the follow-up after sigmoidoscopy.Early radical resection should be determined.

Multiple primary colorectal cancer(MPCC)；Diagnosis；Treatment；Prognosis

529200 廣東省臺山市中醫(yī)院腫瘤科

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.038

R735.3

A

1001-5930(2014)12-1628-03

2014-05-13

2014-11-06)