袁斌，郭曉麗，丁倩

臨床研究

漿細(xì)胞白血病11例臨床分析

袁斌，郭曉麗，丁倩

目的探討漿細(xì)胞白血病的臨床特征、治療和結(jié)局。方法收集11例漿細(xì)胞白血病患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療情況并追蹤結(jié)局，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果11例患者包括原發(fā)性漿細(xì)胞白血病10例，繼發(fā)性漿細(xì)胞白血病1例。11例患者多以乏力(11例)、骨痛(8例)、潮熱、盜汗(4例)、出血(4例)為主要表現(xiàn)，伴肝腫大3例、脾腫大3例；外周血白細(xì)胞增高、貧血、血小板減少，骨髓漿細(xì)胞惡性增殖；免疫球蛋白以IgG型為主6例，其次為IgA型1例，輕鏈型2例，未分型2例；乳酸脫氫酶增高，尿素氮增高，血鈣異常；多有骨質(zhì)改變8例。9例接受化療，部分緩解4例，無效5例，中位生存期5.1個(gè)月。結(jié)論漿細(xì)胞白血病為漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，侵襲性強(qiáng)，臨床表現(xiàn)多樣，且化療效果差。

白血??；漿細(xì)胞；多發(fā)性骨髓瘤；化療

漿細(xì)胞白血病(plasma cell leukemia,PCL)是一種罕見的白血病類型, 其特征是異常漿細(xì)胞惡性增殖, 廣泛浸潤組織、器官, 并大量存在于外周血中。根據(jù)有無多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)病史,將PCL分為原發(fā)性(primary plasma cell leukemia,PPCL)和繼發(fā)性(second plasma cell leukemia,SPCL)2個(gè)類型[1,2]。本病對化療不敏感, 中位生存期﹤1年?，F(xiàn)分析11例PCL患者的臨床特點(diǎn)及診治情況, 以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 人口學(xué)資料 1980年5月—2013年3月貴州省人民醫(yī)院血液科住院PCL患者11例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]: 外周血中漿細(xì)胞數(shù)>2×109/L或漿細(xì)胞比例>20%，骨髓中漿細(xì)胞明顯增生，原漿+幼漿明顯增多，伴形態(tài)異常。男4例，女7例；年齡39～67歲，中位年齡51.2歲；10例為PPCL，1例為MM轉(zhuǎn)化的SPCL。

1.2 既往史 11例患者既往無急慢性傳染病史，無心血管病、糖尿病及慢性腎病史，家族中無遺傳性疾病史。

1.3 臨床表現(xiàn) 11例患者主要癥狀：乏力11例(100.0%)，骨痛8例(72.7%)，潮熱、盜汗4例(36.4%)，出血4例(36.4%)，伴肝腫大3例(27.3%)，脾腫大3例(27.3%)。

1.4 輔助檢查 外周血白細(xì)胞(3.0～32.4)×109/L，中位白細(xì)胞13.32×109/L，≥10×109/L 6例，≤4×109/L 2例，正常3例；血紅蛋白(61.0～88.0)g/L，中位血紅蛋白73.0 g/L；血小板(13～114)×109/L，中位血小板52×109/L，≥100×109/L 1例，<100×109/L 10例。外周血漿細(xì)胞20%～63%，中位漿細(xì)胞38%；骨髓增生活躍5例，明顯活躍2例，極度活躍2例，減低2例，原始及幼稚漿細(xì)胞增高，29.4%～97.0%，中位漿細(xì)胞61.1%。免疫分型：IgG型6例，IgA型1例，κ輕鏈型1例，λ輕鏈型1例，未分型2例。乳酸脫氫酶446～3 747 U/L；血鈣水平1.97～3.75 mmol/L，≤2.08 mmol/L 3例，≥2.75 mmol/L 4例，正常4例；尿素氮2.1～18.6 mmol/L，≤2.8 mmol/L 1例，≥7.1 mmol/L 7例，正常3例。X線片提示骨質(zhì)改變8例；4例行骨髓免疫分型，CD38陽性4例、CD56陽性2例，部分表達(dá)CD138陽性1例，CD116陽性1例，CD19陽性1例；β2-微球蛋白均升高。見表1。

1.5 治療與轉(zhuǎn)歸 11例患者中9例接受化療，方案分別為VAD(長春新堿+阿霉素+地塞米松)、VADT(長春新堿+阿霉素+地塞米松+沙利度胺)、VAD+DA(長春新堿+阿霉素+地塞米松+柔紅霉素+阿糖胞苷)、MP(馬法蘭+潑尼松)、VCMP(長春新堿+環(huán)磷酰胺+馬法蘭+潑尼松)、DOAP(柔紅霉素+長春新堿+阿糖胞苷+地塞米松)、PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)。共接受23個(gè)療程化療， PR 4例， NR 5例，中位生存期5.1個(gè)月。1例PPCL患者拒絕治療失訪；1例SPCL患者確診后未治療，因腦出血、肺炎死亡。

表1 11例PCL患者輔助檢查

2 討 論

PCL是一種惡性增殖性B淋巴—漿細(xì)胞系統(tǒng)疾病，由Foa于1904年首先報(bào)道，根據(jù)造血和淋巴組織腫瘤的WHO分類[4]，PCL屬于漿細(xì)胞骨髓瘤的一個(gè)變異型，被歸入成熟B細(xì)胞腫瘤。其特征是外周血出現(xiàn)大量原始及幼稚漿細(xì)胞，并有組織和臟器的廣泛浸潤。與MM相比，PCL具有發(fā)病年齡小、骨骼損害輕、病程短等特點(diǎn)。PCL分為PPCL和SPCL。既往統(tǒng)計(jì)PPCL占PCL的60%[5]，近年來數(shù)據(jù)顯示SPCL發(fā)病率有所上升，約占PCL的50%[6]。SPCL大多出現(xiàn)于MM晚期，也可繼發(fā)于巨球蛋白血癥、淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病和淀粉樣變，本組1例SPCL繼發(fā)于MM。

PCL患者男女比例為3∶2，PPCL中位年齡55歲，較MM患者平均發(fā)病年齡早10歲，MM患者進(jìn)展為SPCL的中位時(shí)間為21個(gè)月[5]，本組11例PCL中男女比為4∶7，PPCL患者發(fā)病年齡中位數(shù)49.65歲,MM繼發(fā)SPCL時(shí)間約11個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)道，PCL患者免疫球蛋白分型IgG(33%)、IgA(20%)、IgD(3%)、IgE(1%)，35%患者表現(xiàn)為重鏈缺失(僅分泌輕鏈)，少于10%患者為不分泌型[5]，本組患者IgG型6例，IgA型1例，輕鏈型2例，未分型2例。PCL發(fā)病率低，目前關(guān)于本病的免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)等方面報(bào)道較少[7]。本組患者4例行骨髓免疫分型，結(jié)果：CD38陽性4例，CD56陽性2例，CD138陽性1例，CD11b陽性1例，CD19陽性1例，CD117均陰性。PPCL患者中亞二倍體和IgH異位的發(fā)生率明顯增加，SPCL中超二倍體的發(fā)生率(17%)略高于PPL(8.8%)，PPCL中最常見的IgH異位是t(11；14)，頻率約25%～65%，在PCL中，高風(fēng)險(xiǎn)染色體異常的發(fā)生率顯著高于MM，如del(17p)、del(13q)、del(1p21)、ampl(1q21)和MYC異位或擴(kuò)增[8]。TP53編碼突變也較常見，晚期MM中可觀察到活化K-RAS和N-RAS突變，在PPCL更常見[8]。

PCL預(yù)后較差，以往多采用MM或急性白血病方案化療，Musto等[9]對7個(gè)中心的136例PCL患者進(jìn)行分析,PPCL對標(biāo)準(zhǔn)治療的總反應(yīng)率為45%，中位生存期(OS)為7個(gè)月，而SPCL作為進(jìn)展期MM的終末階段，通常對任何治療沒有反應(yīng)，中位OS僅1～2個(gè)月；國內(nèi)王迎等[10]報(bào)道23例PCL，接受治療的患者中位OS為1年，未接受治療的中位OS為6個(gè)月。一項(xiàng)大樣本研究SPCL總生存期(OS)為1.3個(gè)月，PPCL的OS為11.2個(gè)月[5]。本組9例患者接受化療，中位生存期5.1個(gè)月，其中PR 4例，NR 5例。近年來，新藥硼替佐米作為一種蛋白酶抑制劑，應(yīng)用于MM治療取得良好的療效，國外最新的治療推薦也肯定了硼替佐米在PCL治療中的作用，認(rèn)為其可以延長無病生存時(shí)間和總生存期[11]，但也有個(gè)別報(bào)道沒有達(dá)到理想的效果[12]，本組1例患者采用PAD方案化療亦未獲緩解，生存期僅2個(gè)月。有文獻(xiàn)報(bào)道，沙利度胺單用或聯(lián)合化療治療PPCL可獲得CR[13]，沙利度胺聯(lián)用地塞米松或硼替佐米可能會(huì)增加治療效果[8]；來那度胺比沙利度胺毒性小且更有效，為復(fù)發(fā)或難治性疾病的治療提供了希望，尤其是聯(lián)合硼替佐米后[8]。自體或異基因造血干細(xì)胞移植仍然是目前PPCL患者緩解后鞏固治療的一線選擇，而自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)是目前的主流[9]。Saccaro等[14]回顧了38例進(jìn)行自體移植或異基因移植的PCL患者，中位OS分別為36(1～106)個(gè)月和20(1～84)個(gè)月。由于異基因移植可以提供正常造血干細(xì)胞，移植物具有抗PCL作用，故對于年輕患者，可以考慮選異基因移植[9]。

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550001 貴陽，貴州省腫瘤醫(yī)院血液科(袁斌、郭曉麗)； 貴州省人民醫(yī)院血液科(丁倩)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.027

2014-03-05)