陳玉善，解金紅，羅明華，邱承杰，王賀，董文杰，宗永華，關(guān)懷敏

介入治療聯(lián)合經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者的效果

陳玉善，解金紅，羅明華，邱承杰，王賀，董文杰，宗永華，關(guān)懷敏

目的探討在急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)中進(jìn)行血栓抽吸術(shù)并經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班的有效性和安全性。方法選擇2011年8月—2013年8月收治的ASTEMI患者57例，隨機(jī)分為2組，治療組30例(靜脈應(yīng)用替羅非班，PCI術(shù)中行血栓抽吸，經(jīng)抽吸導(dǎo)管行替羅非班冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射)，對(duì)照組27例(單純行PCI治療，僅靜脈應(yīng)用替羅非班)。觀察2組術(shù)后即刻的冠狀動(dòng)脈TIMI分級(jí)，以及手術(shù)前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值；術(shù)后1.5 h心電圖ST段回落指數(shù)(STR)≥50%比率；比較術(shù)后1周及3個(gè)月時(shí)的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)的變化；比較2組患者出血率及主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。結(jié)果治療組術(shù)后即刻冠狀動(dòng)脈造影TIMI 3級(jí)所占比例、術(shù)后1.5 h心電圖STR≥50%比率均高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組心肌酶CK-MB達(dá)峰時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)2組LVEDD及LVEF均有顯著差異(P<0.05)。2組患者術(shù)后大出血情況及MACE發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論急診PCI術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸并經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班可增加心肌水平的血流灌注，減少壞死心肌數(shù)量，改善近期預(yù)后，療效顯著，安全性好。

心肌梗死，急性；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入；血栓抽吸；替羅非班

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成，導(dǎo)致管腔的狹窄或閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)域心肌的缺血壞死。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronay intervention,PCI)能夠有效地開(kāi)通閉塞血管(infarct-related artery，IRA)，恢復(fù)遠(yuǎn)端心肌的血流灌注，但是在急診PCI手術(shù)過(guò)程中，在球囊或支架的擠壓作用下，血栓容易碎裂、脫落，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或微循環(huán)的栓塞，從而發(fā)生“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象[1]。使用血小板膜糖蛋白(GP) IIb/IIIa 受體拮抗劑替羅非班抑制血小板激活，使用血栓抽吸導(dǎo)管減少血栓碎片及遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞可以減少“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”的發(fā)生率。本研究應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管聯(lián)合經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈注入替羅非班治療AMI患者急診PCI中血栓負(fù)荷病變，評(píng)價(jià)其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年8月—2013年8月我院門(mén)診診斷為急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)，并行急診PCI治療患者57例，男34例，女23例，年齡33～73(60.4±9.4)歲。57例隨機(jī)分為2組，治療組30例(靜脈應(yīng)用替羅非班，PCI術(shù)中行血栓抽吸，聯(lián)合替羅非班經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射)，對(duì)照組27例(單純行PCI治療，僅靜脈應(yīng)用替羅非班)。治療組男19例，女11例；年齡35～72(56.4±8.4)歲；合并糖尿病12例，高血壓14例；罪犯血管：前降支18例，回旋支5例，右冠狀動(dòng)脈7例；自發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間為(6.57±2.14)h。對(duì)照組男15例，女12例；年齡33～73(58.6±9.4)歲；合并糖尿病10例，高血壓13例；罪犯血管：前降支15例，回旋支5例，右冠狀動(dòng)脈7例；自發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間為(7.13±2.31)h，2組患者在性別、年齡、合并糖尿病、高血壓病史、罪犯血管比例等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。2組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)典型胸痛癥狀發(fā)作、ST-T段改變及血清心肌壞死標(biāo)志物水平變化，3條中具備2條；(2)同意PCI治療，發(fā)病至血管開(kāi)通時(shí)間<12 h；(3)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈閉塞，閉塞血管直徑≥3.0 mm，病變位于IRA近、中段，血栓負(fù)荷較重(血管內(nèi)可見(jiàn)明顯血栓影)，管壁無(wú)明顯彎曲和嚴(yán)重鈣化。 排除標(biāo)準(zhǔn)：罪犯血管為左主干病變；造影時(shí)罪犯血管血流已達(dá)到TIMI 3級(jí)；嚴(yán)重鈣化，血栓抽吸導(dǎo)管不能到達(dá)罪犯病變；活動(dòng)性內(nèi)臟出血；有出血性腦血管意外史或6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦血管意外史(包括短暫性腦缺血發(fā)作)者；有主動(dòng)脈夾層；妊娠、哺乳者；曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或血管重建術(shù)；不能耐受抗血小板治療。

1.3 治療方法

1.3.1 給藥方法： 所有患者急診術(shù)前均給予阿司匹林300 mg嚼服及氯吡格雷600 mg口服。急診入院后，2組均靜脈推注替羅非班(欣維寧，武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)公司生產(chǎn))10 μg/kg，繼以0.15 μg·kg-1·min-1微量泵維持36 h。PCI術(shù)中給予肝素50～70 U/kg，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(ACT)維持在200～250 s。

1.3.2 血栓評(píng)估及血栓抽吸方法： 2組患者均在冠狀動(dòng)脈造影后，應(yīng)用血栓積分(thrombus score，TS)方法評(píng)價(jià)血栓負(fù)荷[2]：0分為無(wú)血栓；1分為模糊的血栓影；2分為確定的血栓影，長(zhǎng)度<血管內(nèi)徑的1/2；3分為確定的血栓，長(zhǎng)度為1/2～2倍血管內(nèi)徑之間；4分為>2倍血管內(nèi)徑。治療組在PCI之前給予血栓抽吸，選擇6F指引導(dǎo)管，BMW 導(dǎo)絲通過(guò)罪犯病變至血管遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲送入ZEEK(日本ZEON Medical公司產(chǎn)品，為單軌導(dǎo)引型導(dǎo)管)血栓抽吸導(dǎo)管至病變部遠(yuǎn)端2～3 cm處，外接50 ml套裝負(fù)壓吸引管，反復(fù)前送或后撤抽吸導(dǎo)管，并注意避免空氣由導(dǎo)管入冠狀動(dòng)脈，反復(fù)抽吸2～4次后記錄靶血管血流(TIMI)變化。如果冠狀動(dòng)脈狹窄較重，抽吸導(dǎo)管不能通過(guò)時(shí)則先選用2.0 mm×15 mm或2.5 mm×15 mm球囊預(yù)擴(kuò)張后再送入抽吸導(dǎo)管。對(duì)于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班注射液，先推注5 ml，間隔5 min，觀察血栓負(fù)荷情況，如血栓負(fù)荷仍較重，經(jīng)抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班(5 mg/100 ml)5～10 ml。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)殘余狹窄情況選擇球囊擴(kuò)張后置入支架或直接置入支架。對(duì)照組患者行PCI時(shí)導(dǎo)絲通過(guò)病變后，進(jìn)行球囊擴(kuò)張后置入合適直徑的支架。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用拜阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況： 觀察2組患者病變血管支數(shù)、罪犯血管種類、支架植入數(shù)量及PCI術(shù)后IRA的TIMI分級(jí)情況，冠狀動(dòng)脈“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”的發(fā)生率。TIMI 0級(jí)：無(wú)灌流，即閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流(或造影劑)充盈；TIMI 1級(jí)：微灌流，即造影劑通過(guò)閉塞部位，但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流；TIMI 2級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢；TIMI 3級(jí)：完全灌流，前向血流充盈血管完全而迅速。

1.4.2 心電生理及影像學(xué)變化： (1)ECG，即刻和術(shù)后1.5 h記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,觀察術(shù)后最高導(dǎo)聯(lián)ST段抬高回落情況計(jì)算ST段回落指數(shù)(ST-segment elevation resolution，STR)，記錄最高導(dǎo)聯(lián)STR≥50%比率。(2)超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)后1周及3個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)。

1.4.3 心肌酶學(xué)： 記錄術(shù)后肌酸激酶同工酶(CK-MB)達(dá)峰值時(shí)間。

1.4.4 安全性： 術(shù)后出血情況，根據(jù)TIMI出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者術(shù)后大出血情況(大量出血包括顱內(nèi)出血或血紅蛋白降低>50 g/L)。術(shù)后1年主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 治療組患者術(shù)后TIMI 3級(jí)血流及STR≥50%比率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而支架置入數(shù)較對(duì)照組少，但2組沒(méi)有顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后再灌注指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 心功能指標(biāo)及心血管事件 術(shù)后1周、3個(gè)月時(shí)復(fù)查心臟彩色超聲可見(jiàn)：與對(duì)照組比較，治療組LVEDD縮小、LVEF增高(P均<0.05)；CK-MB達(dá)峰時(shí)間提前(P<0.05)。2組均無(wú)大出血事件發(fā)生，MACE發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

急診PCI是AMI的主要治療方法之一，能明顯緩解患者癥狀、改善預(yù)后、降低病死率。但急診PCI手術(shù)容易出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，可以導(dǎo)致：(1)早期并發(fā)癥增多(心律失常、心力衰竭、心包積液)致病死率增加；(2)左心室不良重構(gòu)；(3)長(zhǎng)期心臟增大致心力衰竭。大量研究證實(shí)，“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象的發(fā)生是多種因素相互作用導(dǎo)致微循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)受損或功能障礙的結(jié)果。具體包括：冠狀動(dòng)脈微血管栓塞、微血管缺血性損傷、微血管的再灌注損傷及個(gè)體易感性等。目前防止發(fā)生“無(wú)復(fù)流”或“慢血流”的方法主要有：遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、血栓抽吸導(dǎo)管和藥物強(qiáng)化抗栓治療。血栓抽吸裝置能夠有效地將血栓抽吸出體外，減輕血栓負(fù)荷和微血管栓塞及無(wú)復(fù)流，是改善心肌微灌注，改善ST段抬高心肌梗死預(yù)后的有效手段[3]。

任曉楠等[4]報(bào)道顯示GPIIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班可以快速、有效抑制血小板的激活與聚集，減輕病變處血栓的負(fù)荷，抑制血小板激活過(guò)程中釋放大量的收縮血管物質(zhì)與炎性因子，可以減輕梗死相關(guān)血管收縮與炎性反應(yīng)，改善梗死相關(guān)的血管復(fù)流。國(guó)外臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，ASTEMI患者在急診PCI中應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑能明顯提高梗死相關(guān)動(dòng)脈術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流TIMI分級(jí)血流的比例，改善心肌灌注水平并且降低近期和中期(6個(gè)月)主要心臟不良事件的發(fā)生率[5，6]。但是，經(jīng)指引導(dǎo)管給藥過(guò)程中存在灌注藥物向主動(dòng)脈根部返流，還因罪犯血管內(nèi)血流不暢，藥物不能到達(dá)血管遠(yuǎn)端，無(wú)法在血栓局部形成高濃度。血栓抽吸導(dǎo)管除了可以抽吸出機(jī)械性團(tuán)塊(血栓、斑塊片)及炎性物質(zhì)外，還提供了可以即刻對(duì)抗及預(yù)防繼發(fā)性高凝狀態(tài)的一條超選擇性灌注藥物途徑。本研究采取經(jīng)血栓抽吸導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)深處給藥，不同于經(jīng)冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管給藥，冠狀動(dòng)脈深處注藥后在罪犯血管內(nèi)形成一個(gè)藥物濃度峰值，而替羅非班抗血小板聚集功能抑制率與局部濃度成正比,因此局部抗血小板功能將更加明顯，足以對(duì)抗病變部位高凝狀態(tài),無(wú)疑臨床效果更好[7，8]，可明顯增加冠狀動(dòng)脈即刻血流，明顯緩解患者癥狀，改善預(yù)后。

表2 患者術(shù)后心功能指標(biāo)及MACE發(fā)生率比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

本研究中，治療組直接支架置入比例低于對(duì)照組。說(shuō)明血栓抽吸及冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班后能明顯改善血流，緩解癥狀，符合急診PCI術(shù)中“多抽出，少置入”理論。單純血栓抽吸術(shù)可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，全身應(yīng)激反應(yīng)越重，尤其全身炎性反應(yīng)，并發(fā)癥、合并癥機(jī)會(huì)就越高[9，10]。所有患者均在術(shù)后強(qiáng)化抗凝、抗血小板藥物治療，于術(shù)后10～14 d復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，根據(jù)造影結(jié)果再?zèng)Q定是否行支架置入術(shù)，有一部分患者狹窄程度較輕，可以免于置入支架，在一定程度上也減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究在患者入院診斷為AMI時(shí)就靜脈應(yīng)用替羅非班，可以盡早用藥,增強(qiáng)抗栓力度，同時(shí)為了減少出血并發(fā)癥，在PCI時(shí)給予患者肝素量為50～70 U/kg，并監(jiān)測(cè)ACT。對(duì)于年齡>75歲者，同時(shí)應(yīng)用肝素、阿司匹林、氯吡格雷及替羅非班，可能增加出血發(fā)生率，本研究對(duì)于高齡患者替羅非班給予半量或2/3量，并密切觀察患者有無(wú)出血傾向[11]。本研究中2組患者院內(nèi)均無(wú)大出血事件及MACE事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于AMI患者血栓負(fù)荷較重患者，抽吸聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班可以有效改善血流，改善短期及長(zhǎng)期預(yù)后，是安全而且有效的。

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《疑難病雜志》參考文獻(xiàn)著錄格式要求

1文內(nèi)標(biāo)注格式

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例1.薛杜普等[1]指出棉酚從體內(nèi)排泄緩慢。

例2.麥膠敏感性腸病的發(fā)病有三種機(jī)制參與[2，4～6]。

例3.間質(zhì)細(xì)胞cAMP含量測(cè)定方法見(jiàn)文獻(xiàn)[7]。

圖中引用參考文獻(xiàn)，按其在全文中出現(xiàn)的次序編號(hào)，序號(hào)標(biāo)注寫(xiě)在圖的說(shuō)明或注釋中，圖中不應(yīng)出現(xiàn)引文序號(hào)標(biāo)注。

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論著·臨床

Theeffectofthrombusaspirationplustirofibanonmyocardialreperfusioninpatientswithacutemyocardialinfarctiontreatedbyprimarypercutaneouscoronaryintervention

CHENYushan,XIEJinhong,LUOMinghua,QIUChengjie,WANGHe,DONGWenjie,ZONGYonghua,GUANHuaimin.

DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanTraditionalChineseMedicineUniversity,Zhengzhou450000,China

GUANHuaimin,E-mail:guanhuaimin2004@aliyun.com

ObjectiveTo investigate efficacy and safety of thrombectomy and given tirofiban through catheter in acute ST-segment elevation myocardial infarction (ASTEMI) patients who were underwent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsFrom August 2011 to August 2013, select 57 admitted ASTEMI patients, they were randomly divided into two groups, the treatment group with 30 patients (intravenous injected tirofiban, PCI with intraoperative thrombus aspiration, and intracoronary tirofiban injection), the control group with 27 patients (treated with PCI alone, only intravenous injected tirofiban). The coronary TIMI grade were observed immediately after intervention, as well as before and after intervention's isoenzyme of creatine kinase (CK-MB) peak; after 1.5 h ECG ST-segment resolution index (STR)≥ 50% rate; compare postoperative one week and three months' changes of left ventricular ejection fraction (LVEF) and left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD); comparing two groups of patients bleeding rate and the incidence of main adverse cardiovascular events(MACE).ResultsCoronary angiography TIMI with grade of 3's proportion,1.5 h after intervention's electrocardiogram STR≥ 50% rate in the treatment group was higher than control group (P<0.05); treatment group's time to peak cardiac enzyme CK-MB significantly lower than the control group (P<0.05); cardiac ultrasound examination after 1 week and 3 months of intervention showed that 2 group's LVEDD, LVEF were significantly different (P<0.05). There were no significant difference of postoperative bleeding event and MACE in the two groups (P>0.05).ConclusionEmergency PCI thrombus aspiration and intraoperative through the coronary give tirofiban can increase the level of myocardial perfusion and reduce the number of necrotic myocardium and improve short-term prognosis,with obvious therapeutic effect and good safety.

Myocardial infarction,acute; Percutaneous coronary intervention; Thrombus aspiration; Tirofiban

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.81273949/H2902)； 河南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)(No.13IRTSTHN012)； 鄭州市科技 創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(No.121PCXTD520)

450000 鄭州，河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟中心

關(guān)懷敏，E-mail:guanhuaimin2004@aliyun.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.05.005

2014-03-05)