魯芬，肖貴華，程長(zhǎng)浩

論著·臨床

慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床特點(diǎn)及正壓通氣對(duì)呼吸中樞反應(yīng)性的影響

魯芬，肖貴華，程長(zhǎng)浩

目的觀察慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者臨床特點(diǎn)，并探討正壓通氣的治療效果。方法COPD患者100例，其中COPD合并OSAS患者48例作為觀察組，單純COPD患者52例為對(duì)照組；對(duì)比2組患者常規(guī)肺功能及臨床特點(diǎn)，睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果；觀察組患者采用正壓通氣治療，治療6周后觀察患者的臨床療效。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組患者體質(zhì)量較大[分別為(61.4±7.1)kg、(72.1±8.8)kg],一秒鐘呼氣容積/肺活量(FEV1/FVC)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)降低(P<0.05)，二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值無(wú)顯著差異(P>0.05)。睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，觀察組睡眠潛伏期縮短，低氧血癥明顯，呼吸紊亂嚴(yán)重，除總睡眠時(shí)間(TST)外，其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后呼吸中樞低氧反應(yīng)性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反應(yīng)性無(wú)顯著變化(P>0.05)。結(jié)論采用正壓通氣治療可消除呼吸暫停，提高睡眠質(zhì)量，改善氧分壓，以及提高患者預(yù)后。

慢性阻塞性肺疾病；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；正壓通氣；臨床特點(diǎn)

研究表明，約10%阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，目前國(guó)內(nèi)外將兩者并存稱為重疊綜合征(SAS-COPD)[1，2]。研究表明，約1/4的COPD患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)超過(guò)10次/h，其中紫腫型的COPD患者合并OSAS最高，呼吸中樞調(diào)節(jié)功能異常是COPD患者產(chǎn)生睡眠呼吸障礙的主要原因[3～5]?，F(xiàn)探討COPD合并OSAS患者的臨床特點(diǎn)及肺功能變化，通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣治療呼吸中樞反應(yīng)性的變化，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年10月我科診治COPD患者100例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定“慢性阻塞性肺疾病診斷規(guī)范”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肺功能檢查和多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測(cè)確診。其中男65例，女35例，年齡41～76(65.3±7.3)歲。中位病程5年。將COPD合并OSAS患者48例作為觀察組，男29例，女19例，年齡38～76(64.8±11.4)歲,平均體質(zhì)量(72.1±8.8)kg；單純COPD患者52例為對(duì)照組，男36例，女16例，年齡42～74(65.4±6.4)歲，平均體質(zhì)量(61.4±7.1)kg。平均體質(zhì)量觀察組高于對(duì)照組(P﹤0.05)。2組患者在性別構(gòu)成、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 正壓通氣： 患者均采用鼻塞持續(xù)雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，儀器選用北京康都醫(yī)療器械公司的KD300C NCPAP呼吸機(jī)，保證足夠的呼氣壓和吸氣壓，使氣道開(kāi)放；設(shè)定潮氣量以去除肺泡低通氣。調(diào)節(jié)參數(shù)，設(shè)定初始?jí)毫χ禐?～6 cm H2O，氧吸入濃度(FiO2)為60%，流量維持在6～8 L/min，此后根據(jù)呼吸情況、氧飽和度(SPO2)、血?dú)夥治鰜?lái)調(diào)節(jié)FiO2，維持SPO2在85%～95%；每隔2 h調(diào)整鼻塞，并定時(shí)清理口腔分泌物。

1.2.2 常規(guī)肺功能檢查： 采用M314523肺功能儀(北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司)檢測(cè)白天潮氣量(VT)、每分鐘呼氣量(VE)和呼氣容積；采用貝克曼Dxc800全自動(dòng)生化分析儀檢查紅細(xì)胞容積(HCT)和血紅蛋白(Hb)；采用雅培i-STAT血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。

1.2.3 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)： 采用澳大利亞Autoset睡眠診斷治療儀監(jiān)測(cè)，同時(shí)記錄2組患者腦電圖、心電圖、氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、肌電圖及血氧飽和度。通過(guò)對(duì)2組患者的睡眠指標(biāo)包括總睡眠時(shí)間(TST)、睡眠效率(SEF)、睡眠潛伏期(SLT)、呼吸紊亂總次數(shù)(TDB)、呼吸紊亂指數(shù)(RDI)、最低血氧飽和度(SaO2low)、氧飽和度(SaO2)低于90%時(shí)間、呼吸暫停持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間(DB lon)進(jìn)行比較分析。

1.2.4 呼吸控制功能檢測(cè)： BiPAP治療6周后復(fù)查患者高二氧化碳反應(yīng)和低氧反應(yīng)、體質(zhì)量、臨床狀況、血?dú)?、SaO2的動(dòng)態(tài)變化情況。(1)低氧反應(yīng)性檢測(cè)采用Campbell和Rebuck方法： 測(cè)試者重復(fù)呼吸袋內(nèi)預(yù)存的空氣，呼氣口為鈉石灰瓶吸收CO2，保持PETCO2試驗(yàn)中的穩(wěn)定水平；SaO2降至90%～70%，記錄VE和SaO2。(2)高二氧化碳反應(yīng)性檢測(cè)采用Read方法： 測(cè)試者重復(fù)呼吸預(yù)存氣袋內(nèi)混合氣體(容積為肺活量+1 L，40%O2，7%CO2，53%N2)，在20 s后產(chǎn)生CO2，記錄呼氣末CO2分壓和呼氣流量VE，直至PETCO2為60 mm Hg為止，試驗(yàn)中SaO2保持98%以上。以上數(shù)據(jù)均采用計(jì)算機(jī)軟件記錄，并進(jìn)行直線回歸方程分析呼吸中樞高二氧化碳反應(yīng)和呼吸中樞低氧反應(yīng)。計(jì)算2組低氧反應(yīng)指標(biāo)(△VE/△SaO2)和高二氧化碳反應(yīng)指標(biāo)(△VE/△PaCO2)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)呼吸暫停：口鼻氣流中斷持續(xù)10 s以上；SaO2下降>4%；(2)低通氣：呼吸氣流降低到正常水平20%～50%，SaO2下降>4%；(3)氧飽和度下降：低于夜間SaO2平均值5%以下；(4)睡眠呼吸暫停綜合征：在7 h睡眠中呼吸暫停﹥30次。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)肺功能比較 與對(duì)照組比較，觀察組FEV1/FVC、PaO2、SaO2明顯降低(P<0.05)，而2組PaCO2及pH無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者常規(guī)肺功能比較

2.2 睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 與對(duì)照組比較，觀察組患者睡眠潛伏期(SLT)縮短，低氧血癥明顯、呼吸紊亂現(xiàn)象嚴(yán)重，2組比較除TST外，其余各項(xiàng)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 呼吸中樞反應(yīng)性 與治療前比較，觀察組患者呼吸中樞低氧反應(yīng)性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反應(yīng)性無(wú)顯著變化(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組患者呼吸中樞反應(yīng)性變化

表2 2組睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

3 討 論

COPD患者中，以紫腫型肺氣腫2型呼吸衰竭最易合并OSAS，2種病癥的發(fā)生與呼吸中樞對(duì)高二氧化碳反應(yīng)性和低氧反應(yīng)性有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制使二者共存[6～10]。COPD合并OSAS患者的夜間缺氧比單一疾病更為顯著，且易于并發(fā)肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭，導(dǎo)致較高的病死率，具有睡眠低氧血癥明顯癥狀，要及時(shí)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，以確定是否合并OSAS，及時(shí)進(jìn)行診治。COPD合并OSAS患者以肥胖居多，有慢性支氣管炎病史，經(jīng)常反復(fù)咳嗽、氣喘，病情逐年加重。使支氣管腔狹窄，管壁軟骨受損，從而失去支氣管支架作用[11～13]。吸氣過(guò)程中支氣管擴(kuò)張，氣體進(jìn)入肺泡，呼氣時(shí)因氣管過(guò)度收縮阻礙氣體的排出，使肺部殘氣增加，導(dǎo)致阻塞性肺氣腫加重。肥胖患者上呼吸道軟組織脂肪沉積，咽腔組織肥厚增生，易使氣流阻塞，仰臥位更易導(dǎo)致氣流阻塞；且腹內(nèi)壓增大，使膈肌代償功能下降，氣流不通，致使通氣血流比例失調(diào)，缺氧癥狀加重[14，15]。此外，COPD患者通氣功能障礙，肺泡受壓及毛細(xì)血管膨脹，使毛細(xì)血管減少，致使無(wú)效腔增大，通氣血流比例失衡，從而引起CO2潴留及低氧。

本研究表明，正壓通氣治療后COPD合并OSAS患者的呼吸中樞低氧反應(yīng)性升高，但仍顯著低于正常水平，高二氧化碳反應(yīng)性無(wú)顯著變化。低氧血癥和缺氧是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓主要原因，肺心病由于肺循環(huán)高壓使右室壓力增大，肺循環(huán)持續(xù)高壓，致使右心室增大，從而形成肺心病、心律失常和呼吸衰竭，具有較高的病死率[16，17]。有關(guān)研究表明[18]，由于缺氧引起肺動(dòng)脈高壓可能與體液、細(xì)胞及自主神經(jīng)有關(guān)，內(nèi)皮素(ET-1)在缺氧時(shí)分泌增多，引起肺血管持續(xù)收縮和重構(gòu)，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的重要因素。

經(jīng)BiPAP正壓通氣后，氣道阻塞減少，通氣量增大，保持呼吸道暢通。對(duì)于消除呼吸暫停，提高睡眠質(zhì)量，改善氧分壓，以及提高患者存活率和預(yù)后，具有重要的臨床意義。

1 周玉國(guó)，李強(qiáng)，商建東，等．慢性阻塞性肺疾病夜間睡眠呼吸障礙的研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(19)：1907-1909．

2 吳純剛，梅牧．老年OSAHS并COPD患者輔助通氣治療前后多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)及肺功能檢查分析[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(8)：1324-1325．

3 劉祁汨，梁憲梅．BiPAP治療重度慢性阻塞性肺疾病并OSAHS的臨床分析[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(33)：3666-3668．

4 劉輝國(guó)．慢性阻塞性肺疾病和低氧性肺動(dòng)脈高壓診治進(jìn)展[J]．臨床內(nèi)科雜志，2013，30(4)：221-223．

5 何蓮花，江英，楊嵐．鼻塞持續(xù)正壓通氣對(duì)早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停的療效觀察及護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(14)：1327-1328．

6 王道良,蔡正哲,黃宜謀,等.氨溴索與痰熱清在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2011，33(14)：2108.

7 孫治霞，韓麗華，申亞暉,等.有創(chuàng)機(jī)械通氣不同實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作合并重度呼吸衰竭患者治療療效的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：767.

8 何平，鹿翠香，逯九鳳，等.應(yīng)用BiPAP無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致重度呼吸衰竭的臨床效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(1):121.

9 李惠華，肖虹，溫殷鈺.特布他林聯(lián)合布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的護(hù)理[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21(3):159.

10 王彥霞，楊秀芬，游道峰,等.慢性阻塞性肺疾病患者血清NO、TNF-α、hs-CRP水平及臨床意義的探討[J].疑難病雜志，2011，10(3)：180.

11 Prosen G, Klemen P,Strnad M, et al. Combination of lung ultrasound (a comet-tail sign) and N-terminal pro-brain natriuretic peptide in differentiating acute heart failure from chronic obstructive pulmonary disease and asthma as cause of acute dyspnea in prehospital emergency setting[J]. Crit Care, 2011, 15(2): R114.

12 孫長(zhǎng)虹，張長(zhǎng)群，張占紡,等.沙美特羅替卡松粉吸入劑聯(lián)合異丙托溴銨噴霧劑治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期療效評(píng)價(jià)[J].疑難病雜志，2011，10(7)：538.

13 劉前桂，鄭曦，李永杰,等.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)治療中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(8):561.

14 Boutou AK,Abatzidou F, Tryfon S, et al. Diagnostic accuracy of the rapid shallow breathing index to predict a successful spontaneous breathing trial outcome in mechanically ventilated patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Heart Lung, 2011, 40(2): 105-110.

15 Rooney C, Sethi T. The epithelial cell and lung cancer: the Link between chronic obstructive pulmonary disease and lung cancer[J]. Respiration, 2011, 81(2): 89-104.

16 但伶，趙云，李煒，等．頭高15°傾斜位吸氧去氮對(duì)肥胖患者耐受呼吸暫停安全時(shí)限的影響[J]．激光雜志，2011，32(4)：87-88．

17 邱志輝，伍穎欣，嚴(yán)惠嬋，等．不同年齡段睡眠呼吸暫停低通氣患兒呼吸暫停的特點(diǎn)[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(6)：419-421．

18 黃鑫炎，譚衛(wèi)平，黃建強(qiáng)，等．圖解阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者體質(zhì)量指數(shù)與過(guò)篩檢查若干主要指標(biāo)的關(guān)系[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(21)：3547-3548．

Clinicalcharacteristicsofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneasyndromepatientsandcentralrespiratoryeffectsonpositivepressureventilationtreatment

LUFen,XIAOGuihua,CHENGChanghao.

DepartmentofRespiration,PurenHospital,HubeiProvince，Wuhan430081，China

ObjectiveTo observe the clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), and to explore the therapeutic effect of positive pressure ventilation.MethodsThere were 100 patients with COPD, including COPD with OSAS of 48 cases as the observation group, the patients with COPD of 52 cases as the control group; and the clinical characteristics of monitoring results of routine lung function, respiratory sleep were compared between the 2 groups; the observation group were treated by positive pressure ventilation, and observed the clinical effect of the treatment of patients with after 6 weeks of treatment.ResultsCompared with the control group, observation group patients' mass were larger than control group, [(61.4±7.1 kg) and (72.1±8.8 kg)], one second expiratory volume/vital capacity (FEV1/FVC), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), oxygen saturation (SaO2) were decreased(P<0.05), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and pH value had no significant difference (P>0.05). Respiratory sleep monitoring results shows that, compared with the control group, the observation group sleep latency, hypo-xemia was obvious, respiratory disorder, in addition to total sleep time (TST), other indexes of the differences were statistically significant (P<0.05). The central response to hypoxia was increased after treatment in the observation group (P<0.05), while no significant change in high carbon dioxide reactivity (P>0.05).ConclusionThe positive pressure ventilation treatment can eliminate apnea, improve sleep quality, improve the oxygen partial pressure, and improve the prognosis of the patients.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea syndrome;Positive pressure ventilation; Clinical characteristics

430081 武漢市普仁醫(yī)院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.006

2014-03-05)