李玻，黃云，陳達(dá)健，王湘嶼

論著·臨床

依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性腦出血49例 臨床療效分析

李玻，黃云，陳達(dá)健，王湘嶼

目的探討依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜注射液治療老年急性腦出血的臨床療效及對(duì)炎性因子的影響。方法將符合腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)的98例老年患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各49例，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔助給予醒腦靜治療。2組療程均為14 d，觀察2組患者的神經(jīng)功能缺損(NIHSS)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估 (MoCA)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)分，檢測TNF-α、IL-1、IL-6等炎性因子水平，并比較臨床療效。結(jié)果與治療前比較，2組患者治療后NIHSS、MoCA以及ADL評(píng)分均明顯改善(P<0.05)，且觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；與治療前比較，2組治療后血漿炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6水平均顯著降低(P<0.05)，且觀察組治療后第7、14天較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。觀察組痊愈率、總有效率分別為53.1%、95.9%，均顯著高于對(duì)照組的28.6%和75.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜注射液治療老年急性腦出血療效肯定，值得臨床推廣。

腦出血，急性；依達(dá)拉奉；醒腦靜注射液；炎性因子

急性腦出血(acute cerebral hemorrhage，ACH)是因長期動(dòng)脈硬化高血壓引起某一硬化的動(dòng)脈破裂所致非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，具有起病急驟、進(jìn)展迅速，病情危重、致殘致死率高等特點(diǎn)[1]。腦出血急性期治療關(guān)鍵是保持安靜，防治繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，降低顱壓；調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥。近年來病理研究表明，自由基所致腦組織損害已被公認(rèn)為缺血所致腦損害的發(fā)病機(jī)制之一，自由基清除劑亦是近年來神經(jīng)保護(hù)劑研究的熱點(diǎn)[2]。依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，能阻止腦水腫和腦出血進(jìn)展，但對(duì)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)作用有限，同時(shí)對(duì)急性腦出血致全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS)鮮有改善作用[3]。醒腦靜注射液能盡早干預(yù)炎性細(xì)胞因子的過度釋放，同時(shí)對(duì)其神經(jīng)功能恢復(fù)有促進(jìn)作用[4]。現(xiàn)收集我院運(yùn)用依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜治療老年急性腦出血49例，進(jìn)行短期臨床療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年6月—2013年6月我院神經(jīng)外科收治的ACH患者98例，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT和MR檢查證實(shí)，排除有顱內(nèi)出血史或嚴(yán)重出血傾向，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史，妊娠或哺乳期婦女等。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組和對(duì)照組各49例。觀察組：男30例，女19例；年齡57～76(65.2±7.4)歲；病程4～21(12.4±4.2)h；按多田公式計(jì)算顱內(nèi)血腫出血量18.2～34.4(25.4±6.3)ml；出血部位：左基底節(jié)15例，右基底節(jié)14例，丘腦11例，腦葉9例。對(duì)照組：男26例，女23例；年齡58～77(62.6±13.1)歲；病程5～24(10.1±4.9)h；出血量21.5～32.8(23.7±5.9)ml；出血部位：左基底節(jié)15例，右基底節(jié)14例，丘腦11例，腦葉9例。2組患者在性別、年齡、病程、出血量、出血部位等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均給予常規(guī)治療，如絕對(duì)臥床休息、氧氣吸入、止血藥物、調(diào)控血壓(收縮壓<180 mm Hg或舒張壓<110 mm Hg，不需降壓治療)、控制血糖(血糖控制在8.3 mmol/L以下)、維持水電和酸堿平衡，處理相應(yīng)并發(fā)癥。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉注射液(西安利君制藥有限責(zé)任公司)30 mg溶于生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每天2次；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合予以醒腦靜注射液(無錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司)20 ml溶于5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，每天1次，連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于治療前、治療14 d后分別進(jìn)行神經(jīng)功能缺損量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)和日常生活活動(dòng)量表(activities of daily living，ADL)評(píng)定。(2)于治療前、治療后7d 和14 d 采集肘靜脈血，采用免疫酶聯(lián)吸附法測定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)以及白介素-6(IL-6)等炎性因子水平。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]及生活狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為基本痊愈：患者的語言功能、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、日常生活能力以及吞咽功能均已恢復(fù)正常，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度0級(jí)；顯效：患者的語言功能、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、日常生活能力以及吞咽功能基本恢復(fù)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度1～3級(jí)；有效：患者的語言功能、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、日常生活能力以及吞咽功能還存在一定障礙，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%，病殘程度4～6級(jí)；無效：患者的語言功能、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、日常生活能力以及吞咽功能無顯著改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%以下，病殘程度7級(jí)?？傆行?(基本痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS評(píng)分、MoCA及ADL評(píng)分比較 2組治療前的NIHSS、MoCA以及ADL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后均有不同程度改善(P<0.05)，且觀察組改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后NIHSS、MoCA以及ADL評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

2.2 血清TNF-α、IL-1和IL-6水平比較 治療前觀察組和對(duì)照組患者血清TNF-α、IL-1和IL-6水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2組血清TNF-α、IL-1和IL-6水平均有顯著降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后第3天2組各項(xiàng)指標(biāo)水平差異不大(P>0.05)，但第7、14天后2組血清炎性因子比較有顯著差異(P<0.05)。見表2。

2.3 臨床療效 治療后觀察組基本痊愈率、總有效率分別為53.1%、95.9%，均顯著高于對(duì)照組的28.6%、75.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討 論

急性腦出血發(fā)生后，腦內(nèi)血腫可壓迫周圍正常腦組織，導(dǎo)致腦細(xì)胞局部缺血缺氧，進(jìn)而造成腦損傷，引發(fā)一系列炎性免疫反應(yīng)，首先被激活的是TNF-α，然后通過TNF-α激活細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而產(chǎn)生IL-1和IL-6等相關(guān)細(xì)胞炎性因子，同時(shí)受損的內(nèi)皮細(xì)胞和血凝塊又可刺激IL-1和IL-6等大量產(chǎn)生，為此TNF-α、IL-1、IL-6等細(xì)胞炎性因子在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，目前已經(jīng)成為有關(guān)腦出血危險(xiǎn)因素的一個(gè)研究熱點(diǎn)[6]。

表2 2組患者治療前后血清炎性因子水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP<0.05

表3 2組臨床療效比較 [例(%)]

由單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF-α前炎性細(xì)胞因子，可介導(dǎo)炎性反應(yīng)發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明[7]，腦缺血后神經(jīng)組織中TNF-α mRNA的表達(dá)均明顯增強(qiáng)，血漿TNF-α含量也升高，并在神經(jīng)組織損傷發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。作為炎性反應(yīng)過程中的重要因子，IL-6能促使血管中炎性細(xì)胞向神經(jīng)組織轉(zhuǎn)移，當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞中IL-6濃度超過限度時(shí)可大大損傷神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而導(dǎo)致血管活性物質(zhì)分泌失調(diào)，進(jìn)而促進(jìn)了其他炎性因子的大量釋放，影響正常凝血狀態(tài)，加速血栓形成或出血事件發(fā)生[8]，其含量越高，影響越大。IL-1是由白細(xì)胞或免疫細(xì)胞間相互作用而形成的淋巴因子，在傳遞信息，激活與調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化、增殖與分化及在炎性反應(yīng)中起著重要作用。病理研究表明[9]，IL-1可作用于內(nèi)皮細(xì)胞，刺激平滑肌細(xì)胞增殖，同時(shí)還可刺激血小板衍化生長因子，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。綜上所述，炎性因子TNF-α、IL-1和IL-6在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，為此通過監(jiān)測治療前后血漿炎性因子變化情況，可在分子水平評(píng)價(jià)各種治療手段的臨床療效。

醒腦靜注射液主要是由天然麝香、梔子、冰片等多味中藥精制而成，可透過血腦屏障直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有醒腦止痙，清熱止血，解毒止痛之功效。其中麝香對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，冰片具有清熱解毒止痛功效，能協(xié)助麝香發(fā)揮興奮中樞神經(jīng)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[7]，醒腦靜對(duì)家兔腦缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，醒腦靜能顯著降低血漿中TNF-α、IL-1和IL-6等指標(biāo)。本組研究也發(fā)現(xiàn)醒腦靜輔助依達(dá)拉奉聯(lián)合用藥能顯著降低顱腦損傷患者血漿TNF-α、IL-1和IL-6水平，由此說明醒腦靜對(duì)腦出血損傷有一定的保護(hù)作用，抑制細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)可能是該藥的保護(hù)機(jī)制之一。此外，醒腦靜注射液還能有效清除病灶周圍自由基，防止血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷，有利于受損神經(jīng)功能的康復(fù)[10]。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醒腦靜輔助依達(dá)拉奉聯(lián)合用藥后患者神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于單用依達(dá)拉奉。短期臨床療效方面，醒腦靜輔助依達(dá)拉奉聯(lián)合用藥患者痊愈率以及總有效率亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單用依達(dá)拉奉。

總之，醒腦靜輔助依達(dá)拉奉聯(lián)合用藥治療急性腦出血，在促進(jìn)腦細(xì)胞功能和日常生活能力恢復(fù)、修復(fù)神經(jīng)功能缺損、改善患者預(yù)后等方面優(yōu)于單純使用依達(dá)拉奉，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 安麗榮，魏廣寬，王薇．醒腦靜注射液聯(lián)用依達(dá)拉奉注射液治療急性腦出血療效觀察[J]．中國中醫(yī)急癥，2012，21(6)：1001-1002．

2 楊秀平，袁建新，何洪濤，等．進(jìn)展性腦梗死的影響因素[J]．中國老年學(xué)雜志，2013，33(6)：1387-1388．

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4 吳崢嶸．依達(dá)拉奉聯(lián)合醒腦靜注射液治療急性腦出血的臨床效果研究[J]．白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，11(1)：11-13．

5 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)及臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379．

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10 朱春然，徐重白．醒腦靜注射液對(duì)急性腦出血患者血清hs-CRP、IL-6的影響[J]．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29(3)：280-282．

ObservationofedaravoneandXingnaojinginjectionintreatmentofpatientswithacuteintra-cerebralhemorrhage

LIBo,HUANGYun,CHENDajian,WANGXiangyu.

DepartmentofNeurosurgery,SanyaPeople'sHospital,HainanProvince,Sanya572000,China

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of edaravone combined withXingnaojinginjection in the treatment of senile acute cerebral hemorrhage and its effect on inflammatory factors.MethodsAccording to standard diagnosis of cerebral hemorrhage, 98 cases of elderly patients were randomly divided into observation group and control group with 49 cases in each group, the control group on the basis of conventional therapy, given edaravone, the observation group were given edaravone,Xingnaojinginjection treatment. The 2 groups were treated for 14 d, neurologic function deficit score (NIHSS), the Montreal cognitive assessment (MoCA), activities of daily living (ADL) score of the 2 groups were assessed, the detection of levels of inflammatory factors of TNF-alpha, IL-1, IL-6 were recorded, and observed the clinical curative effect.ResultsCompared with those of before treatment, after treatment 2 groups' NIHSS, MoCA and ADL score were significantly improved (P<0.05), the observation group was significantly better than the control group (P<0.05); compared with before treatment, after treatment 2 groups' plasma levels of inflammatory factor were significantly reduced (P<0.05), and the observation group 7 daus.14 days after treatment were significantly lower than the control group (P<0.05). In observation group, the cure rate was 53.1%, the total efficiency was 95.9%, significantly higher than those of control group of 28.6% and 75.5%, the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionEdaravone combined withXingnaojinginjection in the treatment of elderly patients with acute intra-cerebral hemorrhage, and it is worth for clinical promotion.

Cerebral hemorrhage, acute; Edaravone;Xingnaojinginjection; Inflammatory factor

572000 海南省三亞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.004

2014-03-17)