王豪

河南省桐柏縣人民醫(yī)院，河南桐柏 474750

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎22例的效果觀察

王豪

河南省桐柏縣人民醫(yī)院，河南桐柏 474750

目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的術(shù)后效果。 方法 22例（24髖）髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察療效。 結(jié)果 術(shù)后2年隨訪，24髖中優(yōu)10髖，良12髖，中2髖，優(yōu)良率為91.7%；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的（41.9±7.3）分提升到術(shù)后（85.7±11.2）分；隨訪期間未見(jiàn)感染及假體不穩(wěn)定等并發(fā)癥。 結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法。

髖臼發(fā)育不良；骨關(guān)節(jié)炎；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

髖臼發(fā)育不良是造成髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)原因，患者髖臼發(fā)育缺陷造成髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常，負(fù)重區(qū)軟骨漸進(jìn)性退變，晚期出現(xiàn)繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，患者髖部疼痛明顯、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）近年來(lái)被日益廣泛地應(yīng)用于治療髖臼發(fā)育不良導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎[1]。2006年6月～2013年8月，本院對(duì)不同程度的髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施了THA，觀察其術(shù)后效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例24髖，女20例（22髖），男2例（2髖）；年齡36～68歲，平均（57.4±10.2）歲；其中雙側(cè)2例，單側(cè)20例?；颊呔y部持續(xù)疼痛，功能受限，活動(dòng)時(shí)明顯加重。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，平均（41.9±7.3）分。術(shù)前X線檢查顯示均為嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎。參照Crowe分型，其中髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良Ⅰ度4髖，Ⅱ度10髖，Ⅲ度8髖，Ⅳ度2髖。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行髖關(guān)節(jié)CT掃描，了解股骨近段的形態(tài)學(xué)改變和髖臼的結(jié)構(gòu)變化，測(cè)量髖臼角及CE角度數(shù)，制訂髖臼重建方案。根據(jù)患者的骨質(zhì)情況選擇型號(hào)合適的股骨假體和人工髖臼，設(shè)計(jì)假體安放的位置。同時(shí)向患者和家屬解釋手術(shù)方案，爭(zhēng)取術(shù)后配合進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，采用硬膜外麻醉。取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口手術(shù)入路，逐層切開(kāi)皮膚筋膜，鈍性分離臀大肌及外旋肌群，切斷臀肌股骨側(cè)止點(diǎn)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)腔，顯露髖關(guān)節(jié)。清理髖臼內(nèi)的脂肪組織，按術(shù)前設(shè)計(jì)做股骨頸處截骨，取出股骨頭，尋找髖臼橫韌帶，觸摸坐骨支和恥骨支走向確定真臼的位置，必要時(shí)X線透視定位。顯露髖臼，清除部分骨贅，用手銼向內(nèi)上方垂直骨盆方向加深髖臼，直至髖臼內(nèi)板。髖臼銼外展40°～45°、保持前傾10°～15°，加深髖臼，重建髖臼骨床，避免銼穿髖臼內(nèi)壁。放入髖臼假體，使其與髖臼骨床緊密壓匹。Ⅰ度和Ⅱ度分型患者的髖臼重建比較容易，一般假體容易完全被骨床包容，覆蓋滿意。Ⅲ度和Ⅳ度分型患者進(jìn)行髖臼重建時(shí)，往往很難達(dá)到完全的骨包容，可在髖臼處行自體股骨頭植骨，一般可以達(dá)到理想的骨包容。用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，放入股骨假體及股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，沖洗切口，關(guān)閉切口引流。

1.4 療效評(píng)估

術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分衡量，術(shù)后患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分≥90為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為中；<70分為差。

2 結(jié)果

術(shù)后2年隨訪，24髖中優(yōu)10髖，良12髖，中2髖，優(yōu)良率為91.7%。Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前的平均（41.9±7.3）分提升到術(shù)后平均（85.7±11.2）分。所有患髖疼痛完全消失，基本恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng)，步態(tài)恢復(fù)正常，生活能自理。隨訪期間未見(jiàn)感染及假體不穩(wěn)定等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能正常，關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定。

3 討論

病變關(guān)節(jié)多種形式的解剖異常是髖臼發(fā)育不良的典型特點(diǎn)[2]，多表現(xiàn)為髖臼平坦，頭臼不相稱，頭臼間的同心性欠佳，兩者的包容性差，股骨頭的負(fù)重面減小，負(fù)重時(shí)力的異常分布導(dǎo)致股骨頭常呈半脫位狀態(tài)，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨面和負(fù)重區(qū)骨出現(xiàn)不同程度退變而形成骨贅。股骨頸前傾增大，股骨頸短小并外翻，股骨髓腔異常狹小，有些頸與頭相互融合。患者年輕時(shí)一般無(wú)自覺(jué)癥狀，當(dāng)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)會(huì)誘發(fā)一系列癥狀。對(duì)髖關(guān)節(jié)變形、持續(xù)疼痛、功能?chē)?yán)重受限的髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效解除髖關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)前通過(guò)CT了解患者髖臼發(fā)育不良的程度，細(xì)致測(cè)量真臼及股骨髓腔的大小，選擇小髖臼假體，這樣髖臼不易發(fā)生松動(dòng)，最符合關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，必要時(shí)可設(shè)計(jì)應(yīng)用個(gè)體化的假體[3]。CT三維重建（3D CT）技術(shù)可以量化指導(dǎo)選擇適合的髖臼假體，定位髖臼骨移植重建部位，確定髖臼假體安放角度等，有利于恢復(fù)頭臼假體同心復(fù)位，重建關(guān)節(jié)功能[4]。植入過(guò)程中有時(shí)會(huì)發(fā)生髖臼磨穿或股骨近端骨折的情況，處理后一般均可牢固固定假體。本組1例在假體植入過(guò)程中發(fā)生股骨骨折，捆綁固定處理后，愈合良好。1例在手銼加深髖臼時(shí)，銼穿髖臼內(nèi)壁，植骨處理后，愈合良好。

THA是一項(xiàng)極困難而復(fù)雜的手術(shù)，高超的手術(shù)技術(shù)和適應(yīng)證的選擇對(duì)術(shù)后滿意率起重要的作用[5]。髖臼發(fā)育不良THA的要點(diǎn)包括髖臼的處理、股骨近端的處理、假體的植入、患肢的延長(zhǎng)等。尋找髖臼發(fā)育不良患者真臼并將髖臼假體正確安放在真臼上，獲得牢固的骨覆蓋是成功的關(guān)鍵。長(zhǎng)期髖臼發(fā)育不良患者髖臼內(nèi)往往存有大量纖維組織，術(shù)中定位真臼比較困難，必要時(shí)行X線透視定位，確定真臼的位置。加深髖臼時(shí)可能會(huì)磨穿臼底，術(shù)中可將股骨頭的松質(zhì)骨修成弧型，后植入骨損處，打入髖臼假體，這樣髖臼假體稍陷于骨盆，假體與骨界面的應(yīng)力比較均勻，有利于獲得良好的骨覆蓋，固定效果良好[6]。加深內(nèi)移髖臼后，外上緣存在骨缺損，覆蓋未達(dá)到臼杯70%以上時(shí)應(yīng)行植骨[7]。股骨頭及頸的發(fā)育異常往往導(dǎo)致股骨頭、股骨頸及小轉(zhuǎn)子相互融合，這種情況下多行股骨距成形截骨法，盡量保留股骨距和小轉(zhuǎn)子。假體植入股骨髓腔狹窄者，易造成股骨近端劈裂骨折，用捆綁帶固定并植骨，可獲得良好固定及遠(yuǎn)期效果。髖臼發(fā)育不良患者往往存在不同程度的肢體短縮，常需延長(zhǎng)肢體。THA時(shí)術(shù)前精密測(cè)量評(píng)估，術(shù)中多種方法反復(fù)測(cè)試驗(yàn)證，是矯正下肢畸形的有效途徑[8]。延長(zhǎng)患肢的關(guān)鍵是徹底松解軟組織[9]。牽引只能松弛關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，不能達(dá)到肢體延長(zhǎng)的最終目的，術(shù)中松解軟組織是延長(zhǎng)患肢的關(guān)鍵。嚴(yán)重肢體短縮的患者，應(yīng)綜合考慮關(guān)節(jié)的靈活度、假體的穩(wěn)定性及軟組織的分布等因素，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)肢體延長(zhǎng)，否則會(huì)打破髖關(guān)節(jié)的肌力學(xué)平衡，使整個(gè)髖關(guān)節(jié)假體處于高應(yīng)力狀態(tài)，神經(jīng)牽拉受損，時(shí)間久了，假體的活動(dòng)度和穩(wěn)定性必將受到影響。術(shù)中過(guò)度牽拉、下肢過(guò)度延長(zhǎng)以及血腫壓迫和電熱效應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后神經(jīng)損傷，術(shù)中要注意測(cè)量下肢長(zhǎng)度、保護(hù)坐骨神經(jīng)、術(shù)中徹底止血、避免電刀局部灼傷以及術(shù)后及時(shí)引流等措施可有效避免術(shù)后神經(jīng)損傷[10]。研究表明[11-13]，THA治療中晚期髖臼發(fā)育不良，只要術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，一般都可獲得滿意療效。

Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分是普遍應(yīng)用的一種髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[14]。本組術(shù)后評(píng)分較術(shù)前有明顯增加，表明THA明顯矯正了患肢的畸形，去除了髖關(guān)節(jié)的退性行病變，改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能，減輕了患者行走時(shí)的跛行，是改善患者關(guān)節(jié)功能的有效方法。

[1]高輝，寇伯龍，呂厚山.全髖置換治療先天性髖臼發(fā)育不良臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006，14（23）：1778-1780.

[2]程亞鋒，袁恭貴，曹銳.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎31例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2010，26（9）：620-621.

[3]唐炬，顧愛(ài)群.CT對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖臼假體術(shù)前選擇的運(yùn)用探究[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2012，7（22）：47.

[4]徐永勝，魏寶剛，呂龍，等.3DCT技術(shù)在成人髖臼發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2012，16（6）：564-569.

[5]劉偉基.論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良問(wèn)題研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（36）：102-103.

[6]趙振剛，劉建國(guó)，齊欣.髖臼內(nèi)壁內(nèi)移截骨全髖置換治療成人髖臼發(fā)育不良的有限元分析及臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（8）：626-628.

[7]葉虹，鄭杰，楊永宏，等.全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)構(gòu)性植骨治療髖臼發(fā)良不良伴股骨頭壞死[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13（11）：823-824.

[8]郭志輝，葉亞罡.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雙下肢不等長(zhǎng)的臨床分析及對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（31）：119-120.

[9]孫衛(wèi)平，郝經(jīng)鑫，杜宏偉，等.先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的病理特點(diǎn)及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)近期療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（17）：1289-1291，1321.

[10]沈曉峰，姜宏.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防措施[J].中醫(yī)正骨，2013，25（1）：46-48.

[11]樊效洪.20例成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中期隨訪結(jié)果分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（21）：5730-5731，5734.

[12]李宇俊，文立成，曹永平，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療晚期髖臼發(fā)育不良[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（3）：203-206.

[13]楊昌宇.全髖關(guān)節(jié)置換治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良30例的療效分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（21）：166-167.

[14]劉暉，張育民，姚建鋒，等.兩種評(píng)估方法在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2011，4（6）：450-454.

Effect observation of total hip arthroplasty in the treatment of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis in 22 cases

WANG Hao
People′s Hospital of Tongbai County in Henan Province,Tongbai474750,China

ObjectiveTo explore the postoperative effect of total hip arthroplasty in the treatment of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis.Methods22(24 hips)patients of acetabular dysplasia secondary osteoarthritis were conducted the total hip arthroplasty,and the curative effect were observed.ResultsAll patients were followed-up for 2 years after operation,among 24 hips,10 hips were excellent,12 hips were good and 2 hips were medium,the rate of excellent and good was 91.7%;Harris hip joint score from(41.9±7.3)points before operation enhanced to(85.7±11.2)points after operation;during follow-up,no infection and no complications such as prosthesis instability were found.ConclusionTotal hip arthroplasty is an effective method of treating acetabular dysplasia secondary osteoarthritis.

Acetabular dysplasia;Osteoarthritis;Total hip arthroplasty

R684.3

B

1674-4721（2014）03（c）-0183-03

2014-01-21本文編輯：許俊琴）