林浩然+袁先平+楊田福+楊麗+梁華鋒+李銳鋒

[摘要] 目的 研究不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡（包括0°、30°、70°鏡）在鼻咽癌放療后并發(fā)上頜竇炎手術(shù)治療中的觀察應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2012年5月~2013年11月佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院鼻咽癌放療后確診并發(fā)上頜竇炎患者33例，經(jīng)保守治療效果不佳，予鼻內(nèi)鏡下行中鼻道入路手術(shù)治療上頜竇炎，用不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行觀察。術(shù)前觀察指標(biāo)包括：鉤突、篩泡、中鼻甲、上頜竇自然開(kāi)口；術(shù)中觀察上頜竇指標(biāo)包括：前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁、竇內(nèi)膿性分泌物；術(shù)后上頜竇炎治療效果觀察指標(biāo)包括：上頜竇開(kāi)口、出血、水腫、壞死、膿性分泌物、結(jié)痂、瘢痕。對(duì)鏡像評(píng)分資料進(jìn)行研究、分析。 結(jié)果 術(shù)前指標(biāo)觀察：70°鏡在術(shù)前觀察平均得分最高，為（7.0±0.2）分，存在的死角或盲點(diǎn)最少，不同角度鏡頭存在的死角或盲點(diǎn)集中在上頜竇自然開(kāi)口。術(shù)中指標(biāo)觀察：70°鏡在術(shù)中觀察平均得分最高，為（7.7±0.2）分，存在的死角或盲點(diǎn)最少。術(shù)后上頜竇炎治療效果指標(biāo)觀察：70°鏡術(shù)后觀察上頜竇炎治療效果指標(biāo)平均得分最高，為（9.8±0.2）分。不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡在鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療中觀察效果：70°鏡對(duì)鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療觀察效果最好。 結(jié)論 不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡在鼻咽癌放療后并發(fā)上頜竇炎手術(shù)治療觀察效果存在差異性，70°鏡觀察效果最佳，結(jié)果可供鏡頭選擇參考。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；上頜竇炎；鼻內(nèi)鏡；放療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）05（a）-0019-04

Effect observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy with different degrees of nasal endoscopic

LIN Haoran YUAN Xianping▲ YANG Tianfu YANG Li LIANG Huafeng LI Ruifeng

Department of ENT, Guizhou Hospital of Shunde District in Foshan City, Guangdong Province, Foshan 528305, China

[Abstract] Objective To study the value of different degrees of nasal endoscopy (0°, 30°, 70°) for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy. Methods 33 cases with maxillary sinusitis after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy in Guizhou Hospital of Shunde District in Foshan City from May 2012 to November 2013 were selected. The conservative treatment effect of patients was bad, and given surgery in the nasal passages under nasal endoscopic for maxillary sinusitis treatment. Different degrees of nasal endoscopy was used for observation. Preoperative observation indexes included processus uncinatus, ethmoidal bulb, concha nasalis media and maxillary sinus natural openings. Intraoperative maxillary sinus observation indexes included antetheca, ektexine, medial wall, superior wall, footwall, purulent secretion in the sinus. Postoperative maxillary sinusitis treatment effect observation indexes included maxillary sinus openings, bleeding, edema, necrosis, purulent secretion, escharosis, scar. The nasal endoscopy score data were analyzed. Results Preoperative indexes observation: preoperative observation average score of 70° mirror was the highest of (7.0±0.2) scores, had less dead ends or blind spot. Lens dead ends or blind spots of different degrees of nasal endoscopy focused on maxillary sinus natural openings. Intraoperative indexes observation: 70° mirror had highest score of (7.7±0.2) scores in intraoperative observation, which had less dead ends or blind spot. Postoperative maxillary sinusitis treatment effect observation: 70° mirror had highest score of (9.8±0.2) scores in postoperative observation of maxillary sinusitis treatment effect. Effect for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy with different degrees of nasal endoscopic: 70° mirror had the best effect for nasopharyngeal structure observation of maxillary sinusitis surgery after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy. Conclusion Different degrees of nasal endoscopy have different treatment observation effects for patients with maxillary sinusitis after nasopharyngeal carcinoma radiotherapy, 70° microscope is best, the results can be used for reference for the selection of lens.

[Key words] Nasopharyngeal carcinoma; Maxillary sinusitis; Nasal endoscopy; Radiotherapy

鼻咽癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，首選治療方法是放療[1-2]。因鼻咽部及其周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、深在，放療后出現(xiàn)的并發(fā)癥不容易觀察及處理，并發(fā)上頜竇炎就是其中之一，患者生活質(zhì)量會(huì)因此嚴(yán)重下降[3]。在臨床上針對(duì)鼻咽癌放療后各種不良反應(yīng)的特征，通過(guò)采取相應(yīng)的臨床干預(yù)，患者的不良反應(yīng)癥狀均消除或顯著改善[4]。而隨著鼻內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)，技術(shù)不斷提高，其在臨床的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大[5]，鼻內(nèi)鏡的應(yīng)用使得鼻咽癌的診療變得更加精細(xì)、微創(chuàng)。為了更好地觀察和處理鼻咽癌并發(fā)的上頜竇炎，本研究對(duì)佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2012年5月~2013年11月33例鼻咽癌患者放療后確診并發(fā)上頜竇炎，經(jīng)保守治療效果不佳，予鼻內(nèi)鏡下行中鼻道入路手術(shù)治療上頜竇炎，用不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行觀察，鏡像臨床資料進(jìn)行研究、分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

33例患者經(jīng)鼻咽部病理活檢確診鼻咽癌并行放射治療，鼻咽癌放療后出現(xiàn)鼻塞、流膿涕、顏面脹痛；12例伴頭痛，3例伴鼻出血；鼻竇CT提示放射性上頜竇炎；其中男18例，女15例；年齡24～73歲，平均（45.6±4.3）歲；單側(cè)上頜竇炎24例，雙側(cè)上頜竇炎9例。所有病例無(wú)嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病，經(jīng)保守治療效果不佳，無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前取得手術(shù)同意，給予鼻內(nèi)鏡下經(jīng)中鼻道手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者均采用Storze牌直徑4 mm的0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡及圖像處理工作站，可以同步拍攝、錄像、選擇、保存、打印圖像。所有病例觀察、治療前均用1%丁卡因加1∶1000腎上腺素棉片表面麻醉及收縮鼻腔黏膜。

術(shù)前應(yīng)用不同角度頭鏡均進(jìn)鏡至中鼻道處，從左側(cè)鼻腔進(jìn)鏡觀察左側(cè)上頜竇，從右側(cè)鼻腔進(jìn)鏡觀察右側(cè)上頜竇。應(yīng)用0°鏡從上到下觀察上頜竇，應(yīng)用30°、70°鏡時(shí)，鏡面向外，由上到下觀察上頜竇，注意鉤突、篩泡、中鼻甲、上頜竇自然開(kāi)口情況。

手術(shù)治療方法：首先切除鉤突，切除篩泡，于鉤突尾端后上方找到上頜竇自然開(kāi)口，切除鼻囟門(mén)適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然口，注意保護(hù)正常黏膜，伸入鼻內(nèi)鏡至竇口按鏡頭斜面“向上-向內(nèi)-向下-向外”順序輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察竇內(nèi)各壁及膿性分泌物情況。其中向后開(kāi)放時(shí)，適當(dāng)保留上頜竇內(nèi)側(cè)壁（約5 mm），以避免上級(jí)蝶腭動(dòng)脈及其血管分支，以防術(shù)后二次出血，向前咬除骨質(zhì)時(shí)不要超過(guò)1 cm，以免傷及骨性鼻淚管。因上頜竇自然開(kāi)口下緣是上頜竇黏液纖毛傳輸系統(tǒng)的主要傳輸途徑，在術(shù)中予以保護(hù)。

術(shù)后應(yīng)用不同角度頭鏡均進(jìn)鏡先至中鼻道處觀察上頜竇口，再伸入竇口按鏡頭斜面“向上-向內(nèi)-向下-向外”順序輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，觀察竇內(nèi)病變恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

按文獻(xiàn)[1]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察，填入鼻內(nèi)鏡觀察結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)。①應(yīng)用不同角度頭鏡，入鏡前鏡面向外，入鏡至中鼻道鏡頭直接顯示清楚為容易觀察，反復(fù)調(diào)節(jié)鏡頭仍不能清楚顯示為不易觀察。②術(shù)前觀察指標(biāo)：鉤突、篩泡、中鼻甲、上頜竇自然開(kāi)口；分值0分=不易觀察清楚，1分=經(jīng)過(guò)調(diào)整鏡頭可觀察清楚，2分=容易觀察清楚。③術(shù)中觀察上頜竇指標(biāo)：前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁、竇內(nèi)膿性分泌物；分值0分=不易觀察清楚，1分=經(jīng)過(guò)調(diào)整鏡頭可觀察清楚，2分=容易觀察清楚。④盲點(diǎn)或死角觀察，分值0分=存在盲點(diǎn)或死角，1分=不存在盲點(diǎn)或死角。存在盲點(diǎn)或死角需填出實(shí)際部位。⑤術(shù)后觀察上頜竇炎治療效果指標(biāo)：上頜竇開(kāi)口、出血、水腫、壞死、膿性分泌物、結(jié)痂、瘢痕，分值0分=不易觀察清楚，1分=經(jīng)過(guò)調(diào)整鏡頭可觀察清楚，2分=容易觀察清楚。⑥每種度數(shù)鏡頭對(duì)鼻咽部得分為0~36分，其中，25~36分為觀察效果好，13~24分為觀察效果一般，0~12分為觀察效果差。⑦同一部位的檢查中，一種鏡頭可彌補(bǔ)觀察另一種鏡頭的盲點(diǎn)或死角，則可以提供選擇鏡頭的觀察順序，使之合理、有序組合使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均嚴(yán)格按鼻內(nèi)鏡觀察結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。

2.1 術(shù)前指標(biāo)觀察

70°鏡的術(shù)前觀察平均得分最高，存在的死角或盲點(diǎn)最少，不同角度鏡頭存在的死角或盲點(diǎn)集中在上頜竇自然開(kāi)口。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)中指標(biāo)觀察

70°鏡在術(shù)中觀察平均得分最高，存在的死角或盲點(diǎn)最少。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后上頜竇炎治療效果指標(biāo)觀察

70°鏡術(shù)后觀察上頜竇炎治療效果指標(biāo)平均得分最高。見(jiàn)表3。

2.4 不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡在鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療中的觀察效果

70°鏡對(duì)鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療觀察效果最好，與0°及30°鏡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

鼻咽癌經(jīng)過(guò)放療直接損傷組織及在放射線衰減過(guò)程中對(duì)組織不斷傷害會(huì)引起相應(yīng)并發(fā)癥，在上頜竇引起的傷害表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、顏面脹痛、頭痛、鼻出血等鼻竇炎癥狀，命名為放射性上頜竇炎，發(fā)病率達(dá)86.8%[6]，保守治療效果往往不佳，時(shí)常需手術(shù)治療。在以往的研究中手術(shù)治療上頜竇炎，上頜竇開(kāi)口被擴(kuò)大全面開(kāi)放，術(shù)后黏液纖毛輸送系統(tǒng)多數(shù)并沒(méi)有沿正常的生理途徑進(jìn)行傳輸[7]，未能達(dá)到手術(shù)治愈上頜竇炎的效果。而鼻內(nèi)鏡可以提供清晰的照明，在不改變鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)的前提下可以對(duì)其詳細(xì)觀察及精確定位行手術(shù)治療[8]。

鼻內(nèi)鏡具有價(jià)格便宜、操作簡(jiǎn)單、圖像清晰、多種度數(shù)的鏡頭可供選擇、檢查及處理資料可以保存的優(yōu)勢(shì)，利于病情的連續(xù)追蹤和對(duì)比，指導(dǎo)后續(xù)診療。然而鼻內(nèi)鏡屬于硬質(zhì)鏡，其視野范圍受視向角、視場(chǎng)角及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)限制。視場(chǎng)角是以鼻內(nèi)鏡鏡頭為頂點(diǎn)，以被測(cè)目標(biāo)的物象可通過(guò)鏡頭的最大范圍的兩條邊緣構(gòu)成的夾角，單位是度。視場(chǎng)角的大小決定了鼻內(nèi)鏡的視野范圍，即視場(chǎng)角越大，鼻內(nèi)鏡視野就越大，反之越小，視場(chǎng)角以外的區(qū)域即為盲區(qū)。本研究選用鏡頭直徑4 mm的0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡，視場(chǎng)角為90°，觀察時(shí)鏡像不易變形。視向角指光源方向與觀察者視線方向之間的夾角，反映在內(nèi)鏡上即0°、30°、70°鼻內(nèi)鏡。鼻內(nèi)鏡在視場(chǎng)角相同的前提下，由于視向角不同，同時(shí)鼻內(nèi)鏡活動(dòng)范圍受鼻腔解剖結(jié)構(gòu)限制，使得鼻內(nèi)鏡的視野有限，具體到每種鼻內(nèi)鏡視野各不相同，研究視野所能達(dá)到的區(qū)域和存在的盲點(diǎn)非常有必要。因此，本研究選擇不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行放射性上頜竇炎手術(shù)治療的觀察，通過(guò)嚴(yán)格按鼻內(nèi)鏡觀察結(jié)果評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，并記錄不同度數(shù)鼻內(nèi)鏡視野所能達(dá)到的區(qū)域和存在的盲點(diǎn)或死角，并分析各種鏡頭應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。

本研究在術(shù)前觀察竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC），因?yàn)檫@一解剖結(jié)構(gòu)的異常和病理改變與鼻竇炎的發(fā)病最為密切，它是以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括：篩漏斗、鉤突、篩泡、中鼻道、中鼻甲、上頜竇自然開(kāi)口等結(jié)構(gòu)。其中，鉤突位置恒定，鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)常用于定位上頜竇開(kāi)口，鉤突肥大時(shí)常阻擋上頜竇自然開(kāi)口，致使鼻內(nèi)鏡難以觀察。而上頜竇自然開(kāi)口0°鏡常難以觀察，30°鏡可部分觀察，70°鏡容易觀察，但又與上頜竇口的分型有關(guān)：開(kāi)放型70°鏡可完全觀察；裂隙型70°鏡部分可完全觀察；隱匿型70°鏡不能觀察[9-10]。

上頜竇平均容積約13 mL，有5個(gè)壁，即前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁。其中，內(nèi)側(cè)壁是鼻內(nèi)鏡觀察的重點(diǎn)位置之一，內(nèi)側(cè)壁為中鼻道和下鼻道外側(cè)壁的大部分，上頜竇自然開(kāi)口位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁前上方。上頜竇內(nèi)側(cè)壁有一骨性裂孔，前界為下鼻甲的淚突和淚骨下端，后界為腭骨垂直板，上界是與篩竇連接的上頜竇頂壁，下界為下鼻甲附著處。此骨性竇口被鉤突和下鼻甲的篩突呈十字形的連接分割成四個(gè)象限，其中，前上象限是真正的上頜竇自然開(kāi)口，其余三個(gè)象限被雙層黏膜和致密結(jié)締組織封閉稱為鼻囟門(mén)。上頜竇自然開(kāi)口直徑大小不一，平均2.8 mm。經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大時(shí)，可通過(guò)尋找鉤突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上緣上方的后囟門(mén)來(lái)定位、擴(kuò)大上頜竇口。正常上頜竇黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黃白色骨壁和細(xì)小的血管。當(dāng)有感染性炎癥時(shí)，黏膜充血、血管擴(kuò)張且其形態(tài)模糊不清，竇內(nèi)有膿性分泌物存積。從解剖學(xué)看，上頜竇形狀不規(guī)則，常用的鼻內(nèi)鏡難以經(jīng)中鼻道觀察，需術(shù)中開(kāi)放、擴(kuò)大上頜竇口后，深入鼻內(nèi)鏡至竇口觀察各壁及病變情況，但仍有部分盲點(diǎn)或死角，如上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩[11-12]，且不同角度鼻內(nèi)鏡存在盲點(diǎn)或死角范圍不同，0°、30°、70°鏡的盲點(diǎn)或死角依次減少。

本研究發(fā)現(xiàn)70°鏡在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察平均得分最高，存在的死角或盲點(diǎn)最少。70°鏡鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療中觀察效果最好。究其原因在于70°鏡由于視向角較大，觀察大角度的結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)上頜竇各壁觀察有優(yōu)勢(shì)，能最大限度觀察清楚上頜竇結(jié)構(gòu)，即便如此上頜竇內(nèi)仍有無(wú)法窺視和處理的區(qū)域[13-14]。本研究提示70°鏡在鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療觀察中可以優(yōu)先選用，0°、30°鏡可以作為輔助選用，以達(dá)到最佳的觀察目的，供同行在選擇鏡頭時(shí)作為參考。

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（收稿日期：2014-02-09本文編輯：程銘）

[基金項(xiàng)目] 廣東省佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)2013046）。

▲通訊作者

上頜竇平均容積約13 mL，有5個(gè)壁，即前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁。其中，內(nèi)側(cè)壁是鼻內(nèi)鏡觀察的重點(diǎn)位置之一，內(nèi)側(cè)壁為中鼻道和下鼻道外側(cè)壁的大部分，上頜竇自然開(kāi)口位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁前上方。上頜竇內(nèi)側(cè)壁有一骨性裂孔，前界為下鼻甲的淚突和淚骨下端，后界為腭骨垂直板，上界是與篩竇連接的上頜竇頂壁，下界為下鼻甲附著處。此骨性竇口被鉤突和下鼻甲的篩突呈十字形的連接分割成四個(gè)象限，其中，前上象限是真正的上頜竇自然開(kāi)口，其余三個(gè)象限被雙層黏膜和致密結(jié)締組織封閉稱為鼻囟門(mén)。上頜竇自然開(kāi)口直徑大小不一，平均2.8 mm。經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大時(shí)，可通過(guò)尋找鉤突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上緣上方的后囟門(mén)來(lái)定位、擴(kuò)大上頜竇口。正常上頜竇黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黃白色骨壁和細(xì)小的血管。當(dāng)有感染性炎癥時(shí)，黏膜充血、血管擴(kuò)張且其形態(tài)模糊不清，竇內(nèi)有膿性分泌物存積。從解剖學(xué)看，上頜竇形狀不規(guī)則，常用的鼻內(nèi)鏡難以經(jīng)中鼻道觀察，需術(shù)中開(kāi)放、擴(kuò)大上頜竇口后，深入鼻內(nèi)鏡至竇口觀察各壁及病變情況，但仍有部分盲點(diǎn)或死角，如上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩[11-12]，且不同角度鼻內(nèi)鏡存在盲點(diǎn)或死角范圍不同，0°、30°、70°鏡的盲點(diǎn)或死角依次減少。

本研究發(fā)現(xiàn)70°鏡在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察平均得分最高，存在的死角或盲點(diǎn)最少。70°鏡鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療中觀察效果最好。究其原因在于70°鏡由于視向角較大，觀察大角度的結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)上頜竇各壁觀察有優(yōu)勢(shì)，能最大限度觀察清楚上頜竇結(jié)構(gòu)，即便如此上頜竇內(nèi)仍有無(wú)法窺視和處理的區(qū)域[13-14]。本研究提示70°鏡在鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療觀察中可以優(yōu)先選用，0°、30°鏡可以作為輔助選用，以達(dá)到最佳的觀察目的，供同行在選擇鏡頭時(shí)作為參考。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-02-09本文編輯：程銘）

[基金項(xiàng)目] 廣東省佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)2013046）。

▲通訊作者

上頜竇平均容積約13 mL，有5個(gè)壁，即前壁、后外壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁、底壁。其中，內(nèi)側(cè)壁是鼻內(nèi)鏡觀察的重點(diǎn)位置之一，內(nèi)側(cè)壁為中鼻道和下鼻道外側(cè)壁的大部分，上頜竇自然開(kāi)口位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁前上方。上頜竇內(nèi)側(cè)壁有一骨性裂孔，前界為下鼻甲的淚突和淚骨下端，后界為腭骨垂直板，上界是與篩竇連接的上頜竇頂壁，下界為下鼻甲附著處。此骨性竇口被鉤突和下鼻甲的篩突呈十字形的連接分割成四個(gè)象限，其中，前上象限是真正的上頜竇自然開(kāi)口，其余三個(gè)象限被雙層黏膜和致密結(jié)締組織封閉稱為鼻囟門(mén)。上頜竇自然開(kāi)口直徑大小不一，平均2.8 mm。經(jīng)鼻內(nèi)鏡上頜竇自然口擴(kuò)大時(shí)，可通過(guò)尋找鉤突尾部的后上方，或者下鼻甲中部上緣上方的后囟門(mén)來(lái)定位、擴(kuò)大上頜竇口。正常上頜竇黏膜薄而透明，可看到黏膜下的黃白色骨壁和細(xì)小的血管。當(dāng)有感染性炎癥時(shí)，黏膜充血、血管擴(kuò)張且其形態(tài)模糊不清，竇內(nèi)有膿性分泌物存積。從解剖學(xué)看，上頜竇形狀不規(guī)則，常用的鼻內(nèi)鏡難以經(jīng)中鼻道觀察，需術(shù)中開(kāi)放、擴(kuò)大上頜竇口后，深入鼻內(nèi)鏡至竇口觀察各壁及病變情況，但仍有部分盲點(diǎn)或死角，如上頜竇的內(nèi)側(cè)壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩[11-12]，且不同角度鼻內(nèi)鏡存在盲點(diǎn)或死角范圍不同，0°、30°、70°鏡的盲點(diǎn)或死角依次減少。

本研究發(fā)現(xiàn)70°鏡在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后觀察平均得分最高，存在的死角或盲點(diǎn)最少。70°鏡鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療中觀察效果最好。究其原因在于70°鏡由于視向角較大，觀察大角度的結(jié)構(gòu)具有優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)上頜竇各壁觀察有優(yōu)勢(shì)，能最大限度觀察清楚上頜竇結(jié)構(gòu)，即便如此上頜竇內(nèi)仍有無(wú)法窺視和處理的區(qū)域[13-14]。本研究提示70°鏡在鼻咽癌放療后上頜竇炎手術(shù)治療觀察中可以優(yōu)先選用，0°、30°鏡可以作為輔助選用，以達(dá)到最佳的觀察目的，供同行在選擇鏡頭時(shí)作為參考。

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[11]周兵，韓德民，崔順九，等.鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2007，22（8）：193-195.

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[14]朱洪海.鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（24）：249-250.

（收稿日期：2014-02-09本文編輯：程銘）

[基金項(xiàng)目] 廣東省佛山市順德區(qū)醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目（編號(hào)2013046）。

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