冉瑞明，康忠明，張 寧，史光東，向 雪

（重慶三峽中心醫(yī)院平湖分院綜合醫(yī)療科，重慶 萬州 404000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–HD，簡稱冠心?。┦且环N心身疾病，目前認為焦慮抑郁狀態(tài)是冠心病病理生理進展中的一個獨立因素。心理行為因素與軀體因素在疾病發(fā)生發(fā)展中相互作用，形成惡性循環(huán)[1－2]，焦慮抑郁情緒嚴重影響冠心病患者的癥狀改善和生活質量。目前，我國針對冠心病患者焦慮抑郁與心血管預后的生存質量影響的研究相對較少。本研究旨在觀察抗焦慮抑郁藥物治療對伴有焦慮抑郁情緒的冠心病患者的再入院率、平均住院天數(shù)和生活質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月至2012年12月住院的冠心病患者，診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）和國際心臟學會制定的冠心病診斷標準[3]，入院后即行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，按《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》（CCMD－3）焦慮抑郁障礙診斷標準，篩選出伴有焦慮抑郁狀態(tài)患者203例。排除既往有神經系統(tǒng)疾病史，嚴重認知功能障礙，有自殺念頭及自殺史，雙相情感障礙和重性精神病，近期突發(fā)家庭變故等社會不良事件，近期應用抗焦慮抑郁藥物及其他嚴重肝、腎功能不全、肺部疾病，惡性腫瘤，預期壽命少于1年的患者。隨機分為抗焦慮抑郁治療組102例，完成整個隨訪調查實際有效病例86 例，其中男 28 例，女 58 例；平均年齡（73.36±3.58）歲；焦慮39例，抑郁16例，焦慮抑郁31例；伴有高血壓病15例，糖尿病12例。非抗焦慮抑郁治療對照組101例，完成整個隨訪調查實際有效病例 85例，其中男 32例，女 53例；平均年齡（72.24±4.23）歲；焦慮36例，抑郁18例，焦慮抑郁31例；伴有高血壓病16例，糖尿病9例。兩組性別、年齡、病程、焦慮抑郁程度等比較，無顯著差異（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

確診冠心病患者入院后24 h完成焦慮抑郁量表(HADS)問卷，分別評定焦慮和抑郁的狀況，入選后兩組均予以擴冠、抗凝、抗血小板聚集、調血脂及相應的降壓、降血糖等常規(guī)治療。治療組在此基礎上給予氟哌噻噸美利曲辛片（丹麥靈北制藥有限公司，每片含氟哌噻噸 0.5 mg、美利曲辛 10 mg，批號為 2345464）5 mg，口服，每日1次。兩組治療出院后，每月由同一醫(yī)師隨訪1次，共12個月。完成HADS量表和西雅圖心絞痛量表(SAQ)問卷評分，根據(jù)患者的焦慮抑郁程度調整抗焦慮抑郁藥物劑量，并在第6個月和第12個月作對比統(tǒng)計分析。

1.3 療效判定標準

情緒狀態(tài)采用心苗心理衛(wèi)生評定系統(tǒng)(重慶心苗科技有限公司)，評定標準為：HAMD，9～19分輕度抑郁，20～34分中度抑郁，≥35分重度抑郁；HAMA，9～13分可能有焦慮，14～20分肯定有焦慮，21～28分明顯焦慮，≥29分嚴重焦慮。生活質量評定采用SAQ，包括5個項目：軀體活動受限程度（PL），心絞痛穩(wěn)定程度（AS），心絞痛發(fā)作情況（AF），治療滿意程度（TS），疾病認識程度（DP）?？傇u分為100分，評分越高，表明患者功能狀態(tài)與生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以 X±s表示，均數(shù)比較采用配對 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩組率的比較采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 兩組再入院率和住院平均天數(shù)比較

表2 兩組治療前后抑郁、焦慮程度比較（X±s，分）

3 討論

冠心病患者在疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，易產生焦慮抑郁等負性情緒，而焦慮抑郁會增加冠心病患者的心血管并發(fā)癥和心源性猝死的發(fā)生率[4]。精神心理因素和心血管疾病之間關系甚為復雜；一是精神心理因素可導致不健康生活方式，進而導致冠心病危險因素的發(fā)生、發(fā)展；二是精神心理因素可使機體產生一系列病理生理變化，包括自主神經功能障礙、激素分泌失衡、代謝異常、炎癥、胰島素抵抗和內分泌失調，使致冠心病發(fā)病風險增加[5]。隨著社會發(fā)展和競爭的日益激烈，冠心病伴焦慮抑郁情緒異常的患者發(fā)生率逐漸增高。鄧必勇等[6]調查1 083例經冠狀動脈造影診斷冠心病的住院患者，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀患病率達7.9%，焦慮癥狀患病率達 28.3%，共同患病率達 14.3%。有報道稱[7]，急性冠狀動脈綜合征患者抑郁和焦慮癥狀患病率分別高達65.6%和78.9%。本組統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)冠心病伴焦慮、抑郁癥狀患病率分別為58.3%和26.8%，共同患病率為30.5%，可能與當?shù)亟洕胶臀幕潭鹊牟町愑嘘P。

表3 兩組治療前后SAQ各因子評分（X±s，分）

臨床心血管醫(yī)師缺乏一定的精神心理衛(wèi)生知識，往往只注重患者的軀體疾病診治，而忽略了精神因素的干預。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者伴有焦慮和（或）抑郁障礙的識別率和抗焦慮抑郁治療率僅為3.2%和1.6%；住院患者中焦慮抑郁的診治率不到1%[8]。因而，部分患者軀體疾病得到有效緩解，客觀檢查指標恢復正常，但仍反復就診住院，增加醫(yī)療費用，浪費醫(yī)療資源。本組中非抗焦慮抑郁組在1年內再入院率和平均住院日明顯高于抗焦慮抑郁組，比舒嫻等[9]的報道稍高。由此可見，焦慮抑郁癥狀嚴重影響冠心病患者的預后，甚至隨著焦慮抑郁癥狀的加重，冠心病患者的心血管不良事件發(fā)生率增加約4倍[10]。控制危險因素、預防并發(fā)癥是降低死亡率及改善預后的關鍵[11]，就其抑郁、焦慮導致冠心病患者預后不良的病理機制可能是下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經系統(tǒng)功能亢進[12]，導致血中皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素、內皮素、內啡肽濃度升高，繼而產生血小板功能異常，同時引起全身動脈痙攣，周圍阻力增高、心率增快、血壓升高，嚴重時可引起冠狀血管痙攣、阻塞，進而發(fā)生心絞痛，甚至心肌梗死，導致冠心病患者心血管不良事件發(fā)生，繼而嚴重地降低患者的生存質量。

本研究選用抗焦慮抑郁藥物氟哌噻噸和美利曲辛的組合劑，氟哌噻噸屬于硫雜蒽類衍生物，對突觸后膜多巴胺D1受體和突觸前膜多巴胺D2受體具有很強的親和力。小劑量主要作用于突觸前膜D2受體，促進多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加。美利曲辛屬于新型環(huán)類藥物，作用于突觸前膜，抑制去甲腎上腺素和5－羥色胺(5－HT)再攝取，提高突觸間隙5－HT和去甲腎上腺素的含量。兩種成分協(xié)同作用于焦慮抑郁相關的3種神經遞質，發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。本研究顯示，抗焦慮抑郁治療不僅能顯著降低冠心病患者伴有的焦慮抑郁癥狀和改善軀體癥狀、降低再入院率、縮短平均住院日、提高臨床療效，同時更能明顯提高患者的生活質量。徐志瑩等[13]報道，抗焦慮抑郁干預后急性心肌梗塞患者的HAMD、HAMA評分大幅度下降，治療組SAQ評分明顯高于對照組。但治療隨訪12個月與6個月沒有明顯差異性，由此可見，抗焦慮抑郁治療6個月后焦慮抑郁狀態(tài)與生活功能狀態(tài)已經基本趨于穩(wěn)定，6個月后只需維持治療，加強隨訪。

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