洪國(guó)威

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031）

48例體覺性耳鳴的臨床分析

洪國(guó)威△

（復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031）

目的分析體覺性耳鳴患者的發(fā)病情況、誘發(fā)因素及耳鳴程度對(duì)聽力的影響。方法觀察2009年5月至2012年5月期間48例體覺性耳鳴患者的發(fā)病年齡分布及誘發(fā)因素構(gòu)成比。對(duì)患者耳鳴程度和誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛程度行視覺模擬評(píng)分（visual analog scale，VAS），觀察體覺性耳鳴與患耳聽閾水平的相關(guān)性以及誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛與耳鳴程度的相關(guān)性。結(jié)果48例體覺性耳鳴患者多為青壯年。耳鳴程度與聽閾水平?jīng)]有相關(guān)性，誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛程度與耳鳴程度有相關(guān)性。結(jié)論體覺性耳鳴患者的年齡分布比較集中，推測(cè)青壯年是體覺性耳鳴的高發(fā)人群。體覺性耳鳴患者的耳鳴程度與聽閾水平不成相關(guān)性，誘發(fā)因素所致軀體部位疼痛與耳鳴程度成正相關(guān)。

體覺性耳鳴； 純音測(cè)聽； 視覺模擬評(píng)分法（VAS）

體覺性耳鳴是指由于頭頸等部位肌肉的緊張或痙攣疼痛所引起的耳鳴，由這些肌肉的軀體感受器感受壓力感知信號(hào)并向中樞傳送，這些傳送的感知信號(hào)和通過(guò)聽覺傳導(dǎo)通路傳送的聲音信號(hào)在耳蝸脊核匯聚串聯(lián)并被中樞誤解讀成耳鳴[1]。因其產(chǎn)生機(jī)制較為特殊，目前國(guó)內(nèi)這方面的臨床研究尚處于起步階段[2]。國(guó)外學(xué)者于10年前發(fā)現(xiàn)了體覺性耳鳴，此類耳鳴可以被對(duì)軀體感覺的刺激所誘發(fā)或調(diào)節(jié)[3]，是耳鳴中較為特殊的類型。本研究旨在探討體覺性耳鳴的發(fā)病年齡分布情況、誘發(fā)因素的構(gòu)成及其與耳鳴程度的相關(guān)性、耳鳴程度對(duì)聽力的影響，以期為體覺性耳鳴的臨床診斷和治療提供依據(jù)。

資料和方法

臨床資料根據(jù)Sanchez等[3]提出對(duì)體覺性耳鳴的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，收集2009年5月至2012年5月在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科就診的體覺性耳鳴患者48例，均排除耳外傷及耳手術(shù)史。其中男性29例，女性19例；年齡9～47歲，平均（28.77±7.61）歲；左耳28例，右耳20例；病程14天～2.5年，隨訪1個(gè)月。

測(cè)聽方法首次就診即對(duì)患者行雙耳純音聽閾測(cè)定。測(cè)聽計(jì)為美國(guó)VIRTUAL公司產(chǎn)品（型號(hào)M322），由同一位醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)隔音室內(nèi)進(jìn)行檢查。采用頭戴式耳機(jī)和骨導(dǎo)振子，按上升法測(cè)試患者雙耳125、250、500、1 000、2 000、4 000和8 000 Hz的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)純音聽閾。將500 Hz、1000 Hz、2 000 Hz頻率聽閾的平均值作為氣導(dǎo)平均聽閾和骨導(dǎo)平均聽閾。隨訪1個(gè)月后再次行純音聽閾測(cè)定。

耳鳴程度及誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛程度記錄所有患者耳鳴程度及誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛程度用線性視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分法（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估：VAS標(biāo)尺長(zhǎng)10 cm，每1 cm為一個(gè)刻度，共10個(gè)刻度。標(biāo)尺兩端標(biāo)有從0～10的數(shù)字，數(shù)字越大，表明程度越重。0為無(wú)聲響或無(wú)疼痛，1為輕微，10為極大聲響或疼痛致無(wú)法忍受。讓患者根據(jù)自身感受到的耳鳴和疼痛程度，分別在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)表示。首診及隨訪1個(gè)月后均記錄VAS評(píng)分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理?；级Q程度VAS與患耳氣導(dǎo)平均聽閾之間采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn)。誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛模擬評(píng)分（pain VAS）與患耳耳鳴程度視覺模擬評(píng)分（tinnitus VAS）之間采用Spearman秩相關(guān)分析檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

年齡分布48例患者的年齡范圍為9～47歲，平均年齡（28.77±7.61）歲。圖l為患者年齡分布情況。21～30歲及31～40歲是體覺性耳鳴最為集中的兩個(gè)年齡段。所有患者中男性29人，占60.4%，女性19人，占39.6%，男性比例高于女性。男性平均年齡為（28.10±8.29）歲，女性為（27.24±6.52）歲。

圖1 體覺性耳鳴患者的年齡分布Fig 1 Age distrihution of the patients with somatosensory tinnitus

誘因及軀體部位從患者病史發(fā)現(xiàn)：有明確的頭頸部創(chuàng)傷或頸椎病史者18例；休息及活動(dòng)時(shí)頭頸部動(dòng)作姿勢(shì)不恰當(dāng)?shù)母淖冋T發(fā)或加重耳鳴者15例；牙齒、下頜等診治處理后發(fā)生耳鳴者7例；夜間劇烈磨牙者2例；反復(fù)間隙性的上肢肩背痛發(fā)作時(shí)伴隨耳鳴改變者6例。體覺性耳鳴的誘因構(gòu)成比根據(jù)軀體部位主要可歸為3類：頭頸部，下頜關(guān)節(jié)部，上肢肩背部（表1）。

表1 體覺性耳鳴的誘因構(gòu)成比Tah 1 Composition ratio of the causative factors in somatosensory tinnitus

患者對(duì)耳鳴的自我評(píng)分記錄VAS評(píng)分，結(jié)果大部分患者對(duì)耳鳴響度的評(píng)分相對(duì)較低。首次VAS評(píng)分≤3分的人數(shù)最多，有30人（62.5%）；≥6分的有3人（6.25%）；4～5 分的有 15 人（31.25%），平均響度評(píng)分是（3.10±1.48）分。男性的平均響度評(píng)分是（3.17±1.63）分，女性為（3.00±1.25）分。隨訪1個(gè)月后再次評(píng)分，≤3分的人數(shù)仍然最多，平均響度評(píng)分是（3.08±1.46）分。男性的平均響度評(píng)分是（3.55±1.57）分，女性為（2.37±0.90）分。

純音聽閾測(cè)定以耳鳴程度對(duì)VAS進(jìn)行分組，得出各組患耳聽閾平均值。對(duì)所有患者VAS與患耳聽閾之間作Spearman相關(guān)分析，耳鳴程度的VAS與患耳聽閾之間無(wú)相關(guān)性（rs1=0.056，P＞0.05，圖2）。隨訪1個(gè)月后再次行純音聽閾測(cè)定及耳鳴程度VAS，耳鳴程度VAS與患耳聽閾之間無(wú)相關(guān)性（rs2=0.023，P＞0.05，圖3）。兩次測(cè)試結(jié)果均提示患者的耳鳴程度與患耳聽閾水平無(wú)相關(guān)性。

圖2 體覺性耳鳴程度VAS與患耳平均聽閾的關(guān)系Fig 2 Relationship hetween VAS of somatosensory tinnitus and threshold of hearing

圖3 隨訪1個(gè)月后體覺性耳鳴程度VAS與患耳平均聽閾的關(guān)系Fig 3 Relationship hetween VAS of somatosensory tinnitus and threshold of hearing after one-month follow-up

首次就診及隨訪1個(gè)月后均對(duì)所有患者誘發(fā)導(dǎo)致耳鳴的軀體各部位疼痛程度行VAS，與耳鳴程度VAS之間行Spearman相關(guān)分析，軀體各部位疼痛程度VAS與耳鳴程度VAS之間成正相關(guān)（rs1＇=0.756，P＜0.05；rs2＇=0.802，P＜0.05）。從圖4、5可以看出，軀體各部位疼痛程度與耳鳴程度之間2次比較均呈正相關(guān)。各因素致軀體部位疼痛與耳鳴的產(chǎn)生呈正相關(guān)。即病史中發(fā)現(xiàn)致耳鳴產(chǎn)生的軀體各部位疼痛程度與體覺性耳鳴程度成正相關(guān)，符合Sanchez等[3]的研究結(jié)果，可以認(rèn)為如有明確的頭頸部創(chuàng)傷病史或頸椎病史，休息及活動(dòng)時(shí)頭頸部動(dòng)作姿勢(shì)不恰當(dāng)?shù)母淖?，牙齒、下頜等診治處理及夜間磨牙劇烈，反復(fù)間隙性的上肢肩背痛伴隨耳鳴同步出現(xiàn)等是導(dǎo)致體覺性耳鳴的誘發(fā)因素。

圖4 體覺性耳鳴程度VAS與軀體各部位疼痛程度VAS的關(guān)系Fig 4 Relationship hetween VAS of somatosensory tinnitus and VAS of pain

圖5 隨訪1個(gè)月后體覺性耳鳴程度VAS與軀體各部位疼痛程度VAS的關(guān)系Fig 5 Relationship hetween VAS of somatosensory tinnitus and VAS of pain after one-month follow-up

討 論

耳鳴可以是某些疾病的臨床表現(xiàn)，也可以是某種疾病。有些耳鳴可以由體感體覺上的刺激或者視動(dòng)系統(tǒng)的輸入刺激引發(fā)。體覺性耳鳴就是一種與頭頸部肌肉緊張或痙攣疼痛有關(guān)的體覺刺激引發(fā)的耳鳴，是耳鳴中的一個(gè)特殊的亞群。緊張或者痙攣疼痛的肌肉內(nèi)軀體感受器將感受到的緊張壓力疼痛感知信號(hào)向中樞傳送，當(dāng)這些信號(hào)與經(jīng)過(guò)聽覺傳導(dǎo)傳遞的聲音信號(hào)在耳蝸脊核匯聚時(shí)，它們會(huì)形成如打電話時(shí)的“串話現(xiàn)象”，并被中樞誤解讀成耳鳴。緊張痙攣疼痛的肌肉得到松解，患者感受到的一種壓力緊張信號(hào)得以緩解消失，耳鳴也隨之減輕或消失[1]。

既往研究發(fā)現(xiàn)耳鳴在中老年人中出現(xiàn)較多。在本研究中，體覺性耳鳴患者的年齡分布以20～40歲為主，推測(cè)青壯年為體覺性耳鳴的高發(fā)人群。Segal等[4]發(fā)現(xiàn)55%的患者在頭頸部創(chuàng)傷后會(huì)有耳鳴發(fā)生。Wilson等[5]發(fā)現(xiàn)一些患者在牙科手術(shù)后產(chǎn)生耳鳴。Tan等[6]同樣證實(shí)了牙科操作處理之后耳鳴發(fā)生。Boniver[7]的研究稱約有10%的患者在頸椎急性扭傷后會(huì)產(chǎn)生耳鳴伴眩暈，這個(gè)比例僅次于Tranter等[8]報(bào)道的顳下頜關(guān)節(jié)疼痛或者功能紊亂的患者發(fā)生耳鳴的比例。Levine等[9]報(bào)告頭頸部肌肉痙攣是導(dǎo)致體覺性耳鳴的最常見原因，約80%的頭頸部肌肉痙攣患者伴有體覺性耳鳴，通常表現(xiàn)為頭頸肩背上肢痛以及頭頸部姿勢(shì)改變誘發(fā)耳鳴。部分體覺性耳鳴患者患有嚴(yán)重的磨牙癥，夜間劇烈的磨牙導(dǎo)致顳下頜頸部肌肉的強(qiáng)烈收縮也是誘發(fā)體覺性耳鳴產(chǎn)生的原因之一。本研究探討的體覺性耳鳴誘發(fā)因素與上述研究中得出的結(jié)論相似，即體覺性耳鳴的誘發(fā)因素較為典型。VAS以往常用于慢性疼痛的評(píng)價(jià)，目前，也常用于耳鳴程度的評(píng)分[10]，本研究即采用VAS對(duì)體覺性耳鳴患者的耳鳴程度進(jìn)行評(píng)分。有研究指出體覺性耳鳴在純音聽閾測(cè)定時(shí)顯示雙耳聽力是對(duì)稱的且基本不超出正常聽閾值[9]，這也可以解釋體覺性耳鳴患者雖然以主訴耳鳴來(lái)就診，但患耳在聽力學(xué)上卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何特異性改變。本研究隨訪后發(fā)現(xiàn)，體覺性耳鳴患者的耳鳴程度與聽閾水平無(wú)相關(guān)性，與上述研究結(jié)論相符合。

本研究表明體覺性耳鳴患者的年齡分布較為集中，以青壯年為主。體覺性耳鳴的誘發(fā)因素多為軀體感覺刺激導(dǎo)致三叉神經(jīng)和內(nèi)耳神經(jīng)通路之間的信號(hào)相互干擾，此時(shí)軀體感受到的緊張?zhí)弁葱盘?hào)被解讀成聲音[11-13]。青壯年較中老年人群的軀體運(yùn)動(dòng)更活躍，發(fā)生特定典型誘因的機(jī)會(huì)較大，而軀體感覺也較中老年敏感，對(duì)軀體的緊張壓力疼痛信號(hào)解讀更多，導(dǎo)致體覺性耳鳴的發(fā)生率高于其他人群。推測(cè)青壯年是體覺性耳鳴的高發(fā)人群，有待收集更多病例進(jìn)一步調(diào)查研究。在本研究對(duì)誘發(fā)體覺性耳鳴的軀體部位疼痛程度采用VAS，并與耳鳴程度的VAS之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的相關(guān)性比較，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)耳鳴的軀體部位疼痛程度與體覺性耳鳴程度呈正相關(guān)。從病史中得到的有明確頭頸部創(chuàng)傷史或頸椎病史，休息及活動(dòng)時(shí)頭頸部動(dòng)作姿勢(shì)不恰當(dāng)?shù)母淖儯例X、下頜等診治處理及夜間磨牙劇烈，反復(fù)間隙性的上肢肩背痛伴隨耳鳴同步出現(xiàn)等所致的軀體部位疼痛是誘發(fā)體覺性耳鳴的因素，并在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中得到驗(yàn)證。

目前臨床上耳鳴仍被認(rèn)為是一種較難治療的癥狀或疾病。本研究提示體覺性耳鳴具有一些特定典型的誘發(fā)因素，青壯年可能是高發(fā)人群。進(jìn)一步的研究應(yīng)著重于如何避免高發(fā)人群中此類誘因的發(fā)生，并且根據(jù)這些典型誘因探尋臨床多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的診斷治療，包括耳鼻喉科、運(yùn)動(dòng)康復(fù)理療科、牙科等協(xié)同參與的體覺性耳鳴患者的個(gè)體化綜合診療。

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Clinical analysis on 48 cases of somatosensory tinnitus

HONG Guo-wei△
（Department of Otolaryngology，Eye，Ear，Nose and Throat Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai200031，China）

somatosensory tinnitus； pure tone test； visual analog scale（VAS）

R 764.5

B

10.3969/j.issn.1672-8467.2014.02.020

2013-04-09；編輯：沈玲）

△Corresponding author E-mail：honggreat@sina.com

【Ahstract】 OhJectiveTo analyze the incidence，causative factors and the effect on the hearing of patients with somatosensory tinnitus.MethodsForty-eight patients with somatosensory tinnitus from May 2009 to May 2012 were observed on age distribution and composition ratio of causative factors.Visual analog scale（VAS）was performed to measure tinnitus and pain evoked tinnitus in all patients.The correlation between tinnitus and threshold of hearing，as well as the correlation between tinnitus and pain evoked tinnitus was analyzed.ResultsThe patients with somatosensory tinnitus was mainly young and middle-aged people.There was no relevance between tinnitus VAS and threshold of hearing.There was correlation between pain VAS and tinnitus.ConclusionsAge distribution of patients with somatosensory tinnitus was concentrated.It suggested that young people have high incidence in somatosensory tinnitus.There was no relevance between tinnitus and threshold of hearing in patients with somatosensory tinnitus，while there was a positive correlation between pain and tinnitus.