■葛 倩 王付嬌

“問診”高校附屬醫(yī)院

■葛 倩 王付嬌

7月，中央巡視組向復(fù)旦大學(xué)反饋專項巡視情況，特別提到“校轄附屬醫(yī)院攤子大、權(quán)屬雜、監(jiān)管難，極易誘發(fā)腐敗”。據(jù)筆者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，全國75所部屬高校旗下多達105所附屬醫(yī)院，其行政、教學(xué)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、財務(wù)等方面均歸不同部門負責(zé)，教書育人與救死扶傷一舉兩得，聽上去很美，現(xiàn)實卻千頭萬緒難以理清。中央巡視組的反饋，傳遞一個重要信號，高校附屬醫(yī)院的問題已引起反腐部門的高度關(guān)注。

攤子大：75所高校有105所醫(yī)院

根據(jù)學(xué)校官網(wǎng)統(tǒng)計，75所部屬高校中，22所擁有附屬醫(yī)院，其中上海交通大學(xué)旗下有12所，是全國附屬醫(yī)院最多的部屬高校。北京大學(xué)和中山大學(xué)均有8所附屬醫(yī)院。

部屬高校105所附屬醫(yī)院中，87所為三甲醫(yī)院。無需高校的名頭，這些附屬醫(yī)院本身已聲名遠揚，比如北大第一臨床醫(yī)院、北大口腔醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)旗下的華山醫(yī)院、上交大旗下的瑞金醫(yī)院、中山大學(xué)旗下的中山一附院等，其業(yè)務(wù)水平在當?shù)蒯t(yī)療行業(yè)均是首屈一指，其收益也相當可觀。

“我們醫(yī)院效益一直很好，根本不需要學(xué)校的知名度”，上海某三甲醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人說。該院已有百年歷史，擁有多名中科院、工程院院士。

先進的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使得這些醫(yī)院基本人滿為患。根據(jù)衛(wèi)生部門對三甲醫(yī)院的評級標準，醫(yī)院的住院床位數(shù)至少在501張以上。而目前全國有800張以上病床的醫(yī)院中，半數(shù)以上是大學(xué)附屬醫(yī)院。有的醫(yī)院床位創(chuàng)全國之最，比如四川大學(xué)華西醫(yī)院約5000張。三甲醫(yī)院要每床至少配備1.03名衛(wèi)生技術(shù)人員，這些附屬醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者基本都在千人以上，有的甚至多達兩三千人。

權(quán)屬雜：三位一體的管理格局

中央巡視組所說的“權(quán)屬雜”實為高校附屬醫(yī)院的普遍性問題。多所醫(yī)院、高校相關(guān)負責(zé)人都承認這一點。

上世紀末中國高校體制改革，一批原來隸屬衛(wèi)生部等部門和地方政府的醫(yī)科院校連同其附屬醫(yī)院一起并入教育部直屬綜合性大學(xué)，由此形成“大學(xué)—醫(yī)學(xué)院—附屬醫(yī)院”的格局。所謂“附屬”，顧名思義即高校所附設(shè)或管轄的醫(yī)院，其權(quán)屬應(yīng)為高校，而現(xiàn)實則不然。早在2000年，國辦轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于調(diào)整國務(wù)院部門(單位)所屬高校管理體制和布局結(jié)構(gòu)的實施意見》明確規(guī)定，附屬醫(yī)院的行政及教學(xué)業(yè)務(wù)管理由教育部門負責(zé)，但醫(yī)院救死扶傷、提供醫(yī)療服務(wù)的屬性未改，醫(yī)療業(yè)務(wù)仍由衛(wèi)生部門負責(zé)，由此形成教育部門、學(xué)校和衛(wèi)生部門三位一體的管理格局。

在行政管理上有兩種模式，有的醫(yī)院歸學(xué)校直接管理，有的則歸學(xué)校下屬醫(yī)學(xué)院或醫(yī)學(xué)部管理。從組織架構(gòu)上講，第一種模式是原醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)學(xué)院與綜合性大學(xué)合并后更名為大學(xué)醫(yī)學(xué)院或醫(yī)學(xué)部，作為大學(xué)下設(shè)相對獨立的二級管理實體，其管理功能基本保留，附屬醫(yī)院歸醫(yī)學(xué)部直接管理，如北京大學(xué)與其附屬醫(yī)院。第二種是醫(yī)科大學(xué)或醫(yī)學(xué)院經(jīng)過與綜合性大學(xué)合并重組，成為大學(xué)眾多學(xué)院中的一個，附屬醫(yī)院劃歸大學(xué)直接管理，與醫(yī)學(xué)院沒有隸屬關(guān)系。例如武漢大學(xué)、吉林大學(xué)與其附屬醫(yī)院。

附屬醫(yī)院人事任命則是根據(jù)此前的行政級別來決定。高校合并時，有的醫(yī)科大學(xué)為衛(wèi)生部直屬，有的則是省屬，其附屬醫(yī)院級別也不同。高校合并后，附屬醫(yī)院的級別并不受影響，也依然是獨立法人。

據(jù)教育部黨組原成員、武漢大學(xué)前校長顧海良介紹，武大的幾家附屬醫(yī)院都是省屬醫(yī)院，屬于廳局級，人事任命就由武大和湖北省委共同管理，院長和書記是副廳級，武大和湖北省委共同決定。武大考察，任命前要報湖北省組織部決定。復(fù)旦大學(xué)附屬醫(yī)院中山醫(yī)院副院長朱同玉說，醫(yī)院一把手是副局級領(lǐng)導(dǎo)，由上海市委任命，醫(yī)院其他處級干部就是復(fù)旦大學(xué)任命。而如果附屬醫(yī)院為市屬，其一把手僅為處級或副處級，其人事任命則由高校決定。

上海交通大學(xué)附屬醫(yī)院名單

資金亂：來源和“分紅”不一

高校雖然做了醫(yī)院的“家長”，卻并不掌握財政大權(quán)。根據(jù)相關(guān)要求，醫(yī)院的資金、財務(wù)管理仍由衛(wèi)生部門負責(zé)。

中央與地方共建、以地方管理為主的醫(yī)科類高校附屬醫(yī)院的衛(wèi)生事業(yè)費指標下劃，由財政部商有關(guān)部門研究確定。附屬醫(yī)院的事業(yè)經(jīng)費由同級財政部門劃撥到衛(wèi)生部門，再核撥到醫(yī)院。原本屬于地方醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，則繼續(xù)接受地方政府財政撥款?！拔錆h大學(xué)的幾家附屬醫(yī)院，以前為省屬醫(yī)院，省里一直都有投資，這一傳統(tǒng)在合校時也得以繼承，”顧海良表示。

目前，附屬醫(yī)院的各類資金來源主要為醫(yī)院收入、政府財政投入和學(xué)科建設(shè)資金?！搬t(yī)院屬于獨立法人機構(gòu)，包括人員工資和基建項目資金等，都是上一級政府根據(jù)規(guī)定下?lián)芤欢ū壤?，再加上醫(yī)院自己的業(yè)務(wù)收入和資金自籌”，上海交大附屬醫(yī)院瑞金醫(yī)院一位相關(guān)負責(zé)人介紹說，進行財務(wù)審計時，就由院方和外部的審計部門進行監(jiān)管，學(xué)校并不負責(zé)此業(yè)務(wù)。

當然高校也并非“甩手掌柜”，仍會以學(xué)科建設(shè)名目劃撥醫(yī)院經(jīng)費。“大學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生在我們這里實習(xí)，科研上在我們醫(yī)院設(shè)有學(xué)術(shù)課題，還是會給我們一部分科研經(jīng)費”，瑞金醫(yī)院一負責(zé)人表示。衛(wèi)生、教育等部門下?lián)芙?jīng)費，僅撥款類的科研經(jīng)費就五花八門，包括國家自然科學(xué)基金委、科技部、衛(wèi)計委、教育部等部委單位和省市下?lián)艿母黝愌芯拷?jīng)費和各類基金會資助的研究經(jīng)費?！板X下?lián)艿结t(yī)院后，醫(yī)院的科教和財務(wù)部門管理經(jīng)費使用。結(jié)題時，誰出錢誰負責(zé)管理審計?！?/p>

醫(yī)院龐大的利潤，高校又是否能分得一杯羹？此前，部分附屬醫(yī)院曾給高?！胺旨t”。2007年，當時的衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾公開表示，“很多醫(yī)院反映其所屬高校給其下達‘每年上繳多少錢’的任務(wù)。”當年1月，衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于嚴禁高校附屬醫(yī)院向所在高校繳納“管理費”“基金”等各種不合理費用的通知》，嚴禁附屬醫(yī)院向其所屬高校繳納不合理費用。這一規(guī)定的依據(jù)非常明確：附屬醫(yī)院與高校都是獨立核算、自主開展業(yè)務(wù)活動、獨立承擔民事責(zé)任的事業(yè)法人實體，附屬醫(yī)院本身應(yīng)自負盈虧。

教育部相關(guān)負責(zé)人表示，十多年來，教育部一直根據(jù)要求清理各種不合理收費項目，成果初顯。“幾家附屬醫(yī)院都不向武漢大學(xué)交錢”，顧海良表示。此外，北京、上海等多家高校附屬醫(yī)院相關(guān)負責(zé)人均給予同樣回答。瑞金醫(yī)院一負責(zé)人說：“不要把學(xué)校和醫(yī)院扯在一起，附屬的概念就是只承擔教學(xué)責(zé)任?！?/p>

監(jiān)管難：非獨立法人管獨立法人

資金和人事的多重管理，使得醫(yī)院出現(xiàn)監(jiān)管難。中央巡視組對復(fù)旦大學(xué)的巡視結(jié)果就指出，附屬醫(yī)院存在監(jiān)管難，極易誘發(fā)腐敗?！翱蒲薪?jīng)費撥款來自各方，很容易造成監(jiān)管失控”，21世紀教育研究院副院長熊丙奇直言。

目前附屬醫(yī)院財務(wù)監(jiān)管主要歸衛(wèi)生行政、財政以及審計等部門負責(zé)，但這些部門對學(xué)術(shù)研究則了解不多。顧海良就直言，“目前管理肯定存在真空地帶?！?/p>

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員李衛(wèi)平介紹，高校合并后，附屬醫(yī)院作為醫(yī)療資產(chǎn)留在衛(wèi)生部門，但人事和教學(xué)管理則歸為教育部門，兩部門的雙重管理，出現(xiàn)了大量交叉之處或“真空”地帶。比如醫(yī)院院長是地方政府任命，其他人事是高校決定，但院長和醫(yī)院人員又管理著資產(chǎn)。而在問責(zé)方面，資金方面屬于衛(wèi)生部門管理，衛(wèi)生部門問責(zé)時，就無法對人進行問責(zé)。有專家表示，目前高校附屬醫(yī)院的自由度相比其他醫(yī)院更大。對其問責(zé)難已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)共識。有很多附屬醫(yī)院原本屬于衛(wèi)生部監(jiān)管，但處在外地，“天高皇帝遠”很難監(jiān)管。

另一方面，“官本位”也讓高校對附屬醫(yī)院本身的管理遭遇尷尬。并入了高校的醫(yī)學(xué)院多為處級單位，且不是獨立法人。而部分附屬醫(yī)院則屬于“廳級”單位，因此就難免出現(xiàn)非獨立法人管獨立法人，“處級”管“廳級”的尷尬。

為了避免這一尷尬，很多學(xué)校都采用大學(xué)副校長兼附屬醫(yī)院院長的做法，比如武漢大學(xué)、上海交大等。然而，醫(yī)生對此則頗有微詞：“院長行政事務(wù)太多，勢必影響醫(yī)院管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)。”上海某醫(yī)院醫(yī)生透露，醫(yī)院院長大部分時間都在大學(xué)校本部上班，只有極少的時間在醫(yī)院。而一院之長多為業(yè)務(wù)尖子，有時坐診也會受到影響。

即便當事人，對于這種管理模式也不盡滿意。西安交通大學(xué)前副校長、醫(yī)學(xué)院院長閆劍群曾公開表示，由于官本位觀念問題，辦任何事都講級別，導(dǎo)致大學(xué)醫(yī)學(xué)院、醫(yī)學(xué)部、醫(yī)院在管理上本來難處的關(guān)系更加難處。合并后，西安交大兩個綜合性附屬醫(yī)院和一個專門醫(yī)院都是處級，而省醫(yī)院卻是副廳級，使得該校醫(yī)院“很有意見”。

如何改：強化附屬或更加獨立

盡管高校合并已走過十余年，但學(xué)校與附屬醫(yī)院以及各相關(guān)方的磨合仍在繼續(xù)。教育部一位負責(zé)人介紹，目前綜合類大學(xué)對附屬醫(yī)院的管理較弱，很多方面并無決定權(quán)。比如高考招生，很多學(xué)校的醫(yī)學(xué)院在招生計劃中仍單列，保持單獨的招生代碼。原協(xié)和醫(yī)科大學(xué)校長、工程院院士巴德年曾公開表示，如果醫(yī)學(xué)院管理不了附屬醫(yī)院是一件悲痛的事。

2003年的非典疫情，曾讓附屬醫(yī)院的管理體制備受考問。時任北京大學(xué)附屬人民醫(yī)院副院長王彬直言，非典期間，高校與附屬醫(yī)院缺乏公共衛(wèi)生和預(yù)防醫(yī)學(xué)方面的知識溝通，客觀加重了疫情，增大了損失，其根本原因是高校對附屬醫(yī)院的管理較弱。巴德年建議，醫(yī)學(xué)院管理醫(yī)院要有三項權(quán)力，一是黨委領(lǐng)導(dǎo)權(quán)；二是干部人事任免權(quán)；三是經(jīng)費管理權(quán)。

與此同時，還存在另一種觀點：擴大醫(yī)院的獨立權(quán)?！按髮W(xué)需要附屬醫(yī)院，但要給醫(yī)學(xué)院和醫(yī)院充分的獨立權(quán)利”，復(fù)旦大學(xué)原校長楊福家表示。至于如何“獨立”，朱同玉建議，首先應(yīng)擴大醫(yī)院的行政權(quán)力。“現(xiàn)在所有附屬醫(yī)院的人，都是行政主管部門定指標，是計劃經(jīng)濟下的模式，已經(jīng)完全不適合了”，他建議，醫(yī)院應(yīng)仿照企業(yè)經(jīng)營模式，擺脫編制束縛，自主決定人財物的需求和分配。

李衛(wèi)平認為，目前正在進行的醫(yī)改和事業(yè)單位改革中，大學(xué)附屬醫(yī)院更有利于先探索法人治理結(jié)構(gòu)改革，成立大學(xué)和衛(wèi)生部門以及醫(yī)務(wù)人員共同組成的理事會，問責(zé)時直接向理事會問責(zé)。

對此，教育部表示，下一步，教育部將按照深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、深化高等教育綜合改革的要求，會同或協(xié)同有關(guān)部門進一步深化直屬高校附屬醫(yī)院管理體制改革，以更好地發(fā)揮附屬醫(yī)院在醫(yī)教研中的重要作用。