花曉莉 陳國鋒 張建淮 顧殿華

快速康復護理及病區(qū)助理模式在肝癌患者圍手術期的應用

花曉莉 陳國鋒 張建淮 顧殿華

目的 觀察肝癌患者圍手術期應用快速康復外科及病區(qū)助理護理新模式的效果，從而探討肝癌患者圍手術期的優(yōu)質(zhì)護理方法。方法 選擇2011年1月～2012年12月南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院實施手術治療的肝癌患者157例，將患者分為新理念護理組（n=85）和常規(guī)護理組（n=72）。常規(guī)護理組采用圍手術期常規(guī)護理，新理念護理組在常規(guī)護理的基礎上加用快速康復外科及病區(qū)助理護理，比較2組患者圍手術期的護理效果。結果 新理念組術后肛門開始排氣時間、開始下床活動時間、住院時間及住院費用顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，肝功能恢復更快，術后第3、7d肝功能恢復情況與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結論 對肝癌患者在圍手術期實施快速康復外科護理及病區(qū)助理新模式是安全、經(jīng)濟、有效的。

快速康復；病區(qū)助理；肝癌

近年來，快速康復外科（FTS）理念受到了國內(nèi)外學者的廣泛關注， 該理念指在圍手術期減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷，從而減少圍手術期的應激反應和并發(fā)癥，又可縮短患者術后康復所需的時間。其在結腸、膽道外科等領域的成功開展逐漸體現(xiàn)了其臨床應用優(yōu)越性，但該新理念應用于肝癌患者圍手術期的報道較少。2011年1月～2012年12月，南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院推廣實行病區(qū)助理制度，加強了對患者圍手術期的護理[1]。本科將FTS聯(lián)合病區(qū)助理新理念應用于肝癌患者圍手術期，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2012年12月本院開展的157例肝癌手術患者，其中男93例，女64例，年齡34～76歲，平均年齡（48.5±6.7）歲，中位年齡52.3歲；術后均經(jīng)病理學證實，其中肝細胞型120例，膽管細胞型37例；腫瘤大?。褐睆健?cm的小肝癌61例，直徑5～10 cm的較大肝癌74例，直徑> 10cm的巨塊型肝癌22例；肝功能ChildA級134例，B級23例；乙肝標志物陽性126例；甲胎蛋白陽性者135例。將患者隨機分為新理念護理組（新理念組）85例和常規(guī)護理組（常規(guī)組）72例。新理念組在常規(guī)圍手術期護理的基礎上采用FTS護理及病區(qū)助理新模式。2組患者年齡、性別、肝癌病理分型、腫瘤大小及肝功能Child分級等具有可比性，無顯著性差異。

1.2 入選標準 （1）患者手術適應證明確，術后病理確定為原發(fā)性肝細胞肝癌；（2）神志清楚，能進行自主交流；（3）術前無嚴重心、肺、腎功能障礙，肝功能Child分級為A級、B級，術前未進行肝動脈栓塞化療（TACE）、射頻消融治療（RAF）等治療；（4）患者及家屬簽署知情同意書自愿參加該研究。排除標準：術后病理確定為非原發(fā)性肝癌者或混合細胞型肝癌者。

1.3 護理方法

1.3.1 常規(guī)組 術前護理：熟悉患者病歷資料，指導患者術前常規(guī)禁食12h，禁飲4h；向患者進行常規(guī)術前宣教，常規(guī)心理護理。術后護理：術后1～2d內(nèi)查看患者切口恢復情況；各種管道是否通暢、引流液的顏色和引流量、鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥等情況；協(xié)助患者翻身、拍背、咳痰并鼓勵患者下床活動；觀察患者胃腸道功能恢復情況，胃腸道功能恢復后再逐漸進食。

1.3.2 新理念組 術前：（1）術前除常規(guī)宣教外，通過病區(qū)助理組織患者學習醫(yī)學常識，讓患者了解手術方式，知道手術前后如何進行準備及配合，術后如何配合早期下床活動，如何進行早期喝水及進食，也讓患者知道術后大概的出院時間等。術前有高度緊張的患者，手術前夜可以給予地西泮，以利于患者的睡眠休息。提高患者對疾病的認知率和知曉率，以良好的心態(tài)積極配合醫(yī)療，以利于早日康復。（2）全身狀態(tài)準備，術前器官功能的鍛煉及營養(yǎng)支持。術前還需積極保肝、糾正貧血和凝血機制異常，充分地評價肝功能狀態(tài)及肝臟儲備功能，選取合適的手術方式。針對不同合并癥患者，術前予以積極調(diào)整。伴有肺功能不全等患者，術前護理時強調(diào)加強心肺功能的鍛煉，包括通過吹氣球來增加肺活量及排痰能力，以降低術后肺部感染的發(fā)生率[2]；還可以通過爬樓梯等增加患者肌肉功能，以增加術前患者的體能貯備。伴有營養(yǎng)不良的患者，術前可行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予高蛋白飲食來糾正其營養(yǎng)不良，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。（3）禁食6h，禁飲2h，術前2～3h靜脈補充500mL 10%葡萄糖、支鏈氨基酸等減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后的住院時間。（4）術前不常規(guī)進行腸道準備，不常規(guī)放置胃管。術中：（1）術中手術室室溫調(diào)節(jié)在25℃～26℃，濕度為50%～60%。（2）術中精細操作，根據(jù)病情，不常規(guī)放置腹腔引流管。（3）手術開始前置尿管，術后早期拔除。術后：（1）限制性補液；（2）術后輔以止痛藥，有效止痛；（3）術后第2d鼓勵和協(xié)助早期下床自主活動；（4）術后第2d試飲水、進食米湯等清淡流質(zhì)，肛門排氣后正常飲食。病區(qū)助理護理貫穿于患者住院全過程，從患者角度出發(fā)，實行“無縫隙護理”新模式，全方位、全過程地滿足其服務需求。

1.4 觀察指標 觀察記錄2組患者術后一般情況（包括肛門排氣時間、下床活動時間、并發(fā)癥、住院時間、住院費用等指標）及術后第3、7天的血清肝功能指標，包括天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）的變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件做統(tǒng)計學分析。正態(tài)計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

157例肝癌手術患者均順利完成手術，無嚴重并發(fā)癥。2組患者術后一般情況對比見表1；2組患者術后第3、7d肝功能恢復情況對比見表2；新理念組患者術后一般情況顯著優(yōu)于常規(guī)護理組（P＜0.05）；術后第3、7d肝功能恢復情況新理念組患者也顯著優(yōu)于常規(guī)護理組（P＜0.05）。

表1 2組患者術后一般情況比較

表2 2組患者術后血清生化指標比較

3 討論

FTS理念由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出，系指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，以減少手術及其他處理措施所引起的應激反應及并發(fā)癥，加速患者術后康復[4]。FTS需要麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師及護士等多方面的協(xié)作，其中圍手術期護理新理念的提出在FTS中起到至關重要的作用。肝癌患者大多有肝硬化基礎，圍手術期的不安全因素較多，從而帶來了較大的護理難度，肝癌患者圍手術期應用快速康復護理新理念可以有效減輕患者術后應激，術后肝功能能得到盡快恢復，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早期康復。

3.1 FTS護理新理念的應用 FTS的核心是促進患者快速康復。它通過優(yōu)化圍手術期一系列處理措施，從而能減輕患者圍手術期應激，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，保護了器官功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而達到術后快速康復的目的?？焖倏祻妥o理新理念的絕大多數(shù)內(nèi)容都是圍手術期常規(guī)護理學內(nèi)容，是已證實為有效的方法。用FTS新理念去實施這些護理方式，收到了與以往不同的實際效果。任何醫(yī)療措施既有治療疾病的正效應面，但也有給患者帶來不適的負效應面。負效應面給患者帶來的刺激有大有小，如放置胃管會引起患者的惡心及咽部不適感，它對患者的損害較??；留置導尿管也會引起患者小的不適，但是多個較小的損害累積起來會引起機體較大反應。

肝臟手術雖為腹部手術，傳統(tǒng)認為術前常規(guī)進行腸道準備可以減少術中可能的腹腔內(nèi)污染。研究表明[5]，肝臟手術與胃腸道手術有一定的區(qū)別，術前進行腸道準備會增加患者的不適，導致腸道菌群易位，水、電解質(zhì)紊亂，甚至會影響術中循環(huán)的穩(wěn)定。因此，術前無須進行嚴格的腸道準備。肝臟外科手術中由于器官暴露和靜滴液體溫度較低的原因，易造成患者體溫過低。輕度低體溫（體溫降低1℃～3℃）能使傷口感染發(fā)生率上升2～3倍，使心臟事件的發(fā)生率升高，肝臟代謝率降低。術中低體溫可導致復溫過程中產(chǎn)生應激，損害凝血機制和白蛋白功能，使患者的出血量增加，免疫功能下降，影響患者預后。因此，術中應監(jiān)測體溫的變化，采取提高室溫、維持患者正常體溫。術后患者長期臥床不僅不利于胃腸道功能的恢復，還會增加肺不張和肺部感染的發(fā)生率[6]。因此，新理念組的患者鼓勵其早期下床活動，有利于患者胃腸道和膀胱功能的恢復。研究發(fā)現(xiàn)，術后早期恢復經(jīng)口進食可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間，同時可降低高分解代謝，有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。因此，肝臟外科患者術后應早期進食。本研究中用FTS新理念去指導護理工作，將術前、術中及術后的各種有效的護理方式結合起來應用至患者，減少了醫(yī)療措施給患者帶來的應激，促進了患者早期康復。

3.2 病區(qū)助理新模式的應用 本科實施了病區(qū)助理制度，要求病區(qū)助理專業(yè)知識豐富、語言表達能力強、善于創(chuàng)新工作和善于溝通協(xié)調(diào)的?？谱o師擔任。病區(qū)助理的職責是為患者提供細節(jié)服務、解難答疑、參與病區(qū)管理、出院后提供隨訪服務。重點負責患者的健康教育和提高在院患者的學習能力。病區(qū)助理新模式的應用有利于新型醫(yī)患關系的建立[8]。

肝癌患者大多有長年肝硬化病史，很多患者對該病的基本知識有了一定的了解，術前常規(guī)性宣教已不能滿足需要。病區(qū)助理護理貫穿于患者住院的全過程，實行“無縫隙護理”新模式。該新模式提出加強對患者的健康教育，需要與患者共同探討疾病及治療等較深層次的問題，如腫瘤的綜合治療；有關手術方案；功能鍛煉的作用等，使患者對手術有更多的認識，從而能積極配合治療和護理，以便讓患者保持良好的心理狀態(tài)，使患者減輕手術引起的應激，促進了患者的順利康復。

綜上所述，F(xiàn)TS護理及病區(qū)助理新模式應用于肝癌患者圍手術期可以緩解患者術后疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生、促進患者術后恢復。該新理念是安全、經(jīng)濟和有效的，有效促進了患者胃腸功能及肝功能恢復，縮短了患者住院時間，降低了住院費用。

[1] 孫曉陽，安業(yè)書，馮剛．病區(qū)助理在構建學習型醫(yī)患關系中的作用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17（12）：1437-1438.

[2] Cerfolio RJ，Pickens A，Bass C，et a1．Fast-tracking pulmonary resections[J]．J Thorac Ardiovasc Surg，2001，122(2)：318．

[3] 江志偉，李寧，黎介壽．用加速康復外科新理念促進胃腸癌手術患者的快速康復[J]．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(5)：257．

[4] Kehlet H,Wilmore DW.Management of patients in fast track surgery[J]. BMJ， 2001， 322 (7284) :473-476.

[5] Bucher P，Gervaz P，Soravia C，et a1．Randomized clinical trial ofmechanical howel preparation before elective left-sided colorectal sugery[J]．Br J Burg，2005，92(4)：409-414．

[6] 倪平志，劉雋，湯可立，等．快速康復外科方案在肝膽外科的應用[J]．貴州醫(yī)藥，2011，35(3)：250-252．

[7] 余繼海,莢衛(wèi)東,馬金良,等.加速康復外科治療手術切除肝癌患者的價值探討[J].實用肝臟病雜志,2010,13(5):357-358.

[8] 王樹文.我院創(chuàng)新“病區(qū)助理”服務模式的體會[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16（26）:3193-3194.

Objective To observe the effect of perioperative rapid rehabilitation ward in nursing assistant new pattern patients with liver cancer ， and discuss high quality nursing methods on patients with liver cancer. Methods 157 cases of liver cancer in the hospital implementation of surgical treatment were divided the patients into new concept nursing 85 cases and routine nursing group 72 cases.Conventional care group adopt routine perioperative nursing， the new idea on the basis of conventional nursing care group combined with surgery and rapid rehabilitation ward assistant care， perioperative nursing effect of two groups with compared. Results Generally postoperatively in patients with new concept group was significantly better than the routine nursing group (P<0.05)；Adopting the new concept of nursing patients with postoperative 3，7 days liver function recovery was significantly better than the routine nursing group (P<0.05). Conclusion The patients with liver cancer in perioperative and rapid rehabilitation surgery nursing ward assistant model is safe and effective.

Fast track surgery; Ward assistant; Liver cancer

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.093

江蘇 223300 南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院肝膽外科(花曉莉 陳國鋒 張建淮 顧殿華)

陳國鋒 E-mail:huaicgf3348@163.com