潘春記 潘雷靈 鄭敏偉 張巍

早期氧代謝監(jiān)測在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后評價中的應(yīng)用價值

潘春記 潘雷靈 鄭敏偉 張巍

目的 探討早期氧代謝監(jiān)測在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后評價中的價值。方法 回顧江西省鷹潭市人民醫(yī)院2009年6月～2013年3月收治的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者98例，符合條件病例共56例，按照病情分為輕度組（n=20）、中度組（n=17）、重度組（n=19），對比3組患者的動脈血氧分壓(PO2）、二氧化碳分壓(PCO2）、剩余堿(BE)、乳酸值。結(jié)果 PCO2值重度中毒組最高（36.45±2.37）mmHg，與其他2組對比差異不顯著；PO2值重度組為（88.25±15.63）mmHg，與其他2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者的BE值從高到低分別為輕度組（-1.24±0.85）mmol/L、中度組（-5.34±2.31）mmol/L、重度組（-8.54±4.46）mmol/L，組間兩兩對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組患者的乳酸值從低到高分別為輕度組（2.15±1.03）mmol/L、中度組（3.35±1.25）mmol/L、重度組（4.86±2.34）mmol/L，組間兩兩對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 BE、乳酸的變化與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病情相關(guān)，可作為早期預(yù)后評價的監(jiān)測指標(biāo)。

氧代謝；農(nóng)藥中毒；預(yù)后

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是急診科的常見病之一[1]，全球每年有數(shù)百萬的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例，約有30萬人口死亡，并且大多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中的國家[2]，導(dǎo)致其死亡的主要原因是呼吸衰竭，對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的危險分層目前仍然是以臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶來評定，但由于膽堿酯酶在預(yù)測急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的價值受多種因素影響[3]，臨床應(yīng)用受限。本研究通過對2009年6月～2013年3月鷹潭市人民醫(yī)院急診科農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行氧代謝監(jiān)測的參數(shù)分析，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集鷹潭市人民醫(yī)院急診科自2009年6月～2013年3月急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者98例，選擇入院時已行血?dú)夥治鰴z查且資料較完善的病例，剔除患病前有嚴(yán)重基礎(chǔ)病和噴灑農(nóng)藥中毒者，符合條件病例共56例，其中男32例，女24例，年齡14～76歲，。所有病例按中毒程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]分為輕度中毒、中度中毒、重度中毒3組，其中輕度組20例，男11例，女9例，年齡14～74歲，平均年齡（40.5±8.3）歲；中度組17例，男9例，女8例，年齡18～76歲，平均年齡（42.3±11.6）歲；重度組19組，男10例，女9例，年齡16～73歲，平均年齡（41.8±9.5）歲。3組間年齡與性別組成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 分別測定3組患者血?dú)夥治鰴z測參數(shù)動脈血氧分壓(PO2）、二氧化碳分壓(PCO2）、剩余堿(BE)、乳酸值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間PCO2值重度中毒組最高，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PO2重度中毒組明顯低于輕、中度中毒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但輕、中度中毒組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；乳酸在重度中毒組含量高于輕中度中毒組（P＜0.05），中度中毒組又高于輕度中毒組（P＜0.05）；BE則重度中毒組低于輕中度中毒組（P＜0.05），中度中毒組又低于輕度中毒組（P＜0.05，見表1）。

表1 3組急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相關(guān)參數(shù)比較

3 討論

氧代謝障礙是危重癥患者的主要病理生理基礎(chǔ)，細(xì)胞缺氧所致細(xì)胞生物能量代謝紊亂可造成細(xì)胞活動降低或壞死，最終成為導(dǎo)致各系統(tǒng)和器官功能衰竭的惡性起點(diǎn)，由此引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)一系列功能、代謝和形態(tài)的改變，甚至危及患者生命。因此，監(jiān)測機(jī)體氧代謝變化，評價組織細(xì)胞氧合狀況對及早判斷器官功能損害的危險性尤顯重要。當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，大量有機(jī)磷農(nóng)藥在人體內(nèi)與膽堿酯酶結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，且比較穩(wěn)定，失去分解乙酰膽堿的活力，乙酰膽堿為中樞神經(jīng)細(xì)胞突觸及膽堿能神經(jīng)的化學(xué)傳導(dǎo)介質(zhì)，直接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞突觸間沖動傳導(dǎo)，引起呼吸中樞抑制或麻痹，同時有機(jī)磷還可以作用于膈肌和肋間外肌的神經(jīng)一肌肉接頭，阻斷了其正常的信息傳遞，導(dǎo)致呼吸機(jī)的麻痹[5]，另外有機(jī)磷農(nóng)藥的毒草堿樣作用可使支氣管腺體分泌增多，支氣管痙攣，大量分泌物堵塞支氣管、肺泡，引起通氣功能障礙和換氣功能障礙，肺毛細(xì)血管通透性增加，大量液體進(jìn)入肺間質(zhì)和肺泡，使肺水腫更加嚴(yán)重，如不早期干預(yù)，可導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至死亡，所以在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中氧代謝監(jiān)測顯得更為重要。PO2、PCO2是反映肺通氣和代謝性酸堿中毒的指標(biāo)，當(dāng)呼吸抑制時發(fā)生動態(tài)變化，可反映組織缺氧情況。堿剩余表示血液中堿儲備的增加或減少的量，可更準(zhǔn)確、更快地判斷代謝性酸堿中毒的指標(biāo)。間接評估因組織灌注不足引起酸中毒嚴(yán)重程度及持續(xù)時間的一現(xiàn)敏感指標(biāo)，可獨(dú)立預(yù)測創(chuàng)傷后并發(fā)癥和病死率[6]。危重病患者由于低灌注和缺氧，使線粒體氧輸送減少，乳酸合成增多，造成高乳酸血癥，乳酸值反映了細(xì)胞水平能量代謝，和各臟器功能狀態(tài)相關(guān) ，能夠靈敏反映病死率變化。隨著多臟器功能不全的發(fā)生和低氧血癥加重，高乳酸血癥和乳酸酸中毒時有發(fā)生，如果不能在早期干預(yù)，將錯過治療的寶貴時機(jī)。后期由于組織長時間缺氧可導(dǎo)致局部代謝紊亂，呼吸循環(huán)衰竭，盡管給予充分的生命支持治療，病死率仍居高不下[7]。因此，對氧代謝參數(shù)的早期改變在危重病的預(yù)后評價作用的深入研究有助于指導(dǎo)危重病的治療。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，當(dāng)出現(xiàn)組織代謝障礙時，也可出現(xiàn)動態(tài)改變。早期靈敏的氧代謝參數(shù)可指導(dǎo)臨床及時積極干預(yù)[8]。

對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒氧代謝參數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，PO2在重度組可以出現(xiàn)有意義的實(shí)驗(yàn)室改變，但輕中度組間的改變差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而BE、乳酸在早期即出現(xiàn)有臨床意義的改變，可以更早地指導(dǎo)臨床治療。

[1] 吳高永.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒100例救治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（5）：97-98.

[2] 徐綢,張錫剛,楊曉,等.丁酰膽堿酯酶對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷意義[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2010,22（4）：193.

[3] 錢向新.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒早期血膽堿酯酶變化與臨床中毒程度關(guān)系的探討——附96例臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2001, 13（4）:237-239.

[4] 揚(yáng)志寅.內(nèi)科危重病診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：628.

[5] 李艷輝,宋德彪,胡家昌,等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸衰竭相關(guān)臨床因素的探討[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27（6）：489-491.

[6] Donot R,Cerny V,Timothy J,et al.Managemeng of bleeding following major trauma:a European guildline[J].Crital Care,2007,11(1):414-436.

[7] Park M,Azevedo LC,Maciel AT,et al.Evolutive standardbase excess and serum lactate level in severe sepsis and septicshock patients resuscitated with early goal-directed therapy:still outcome markers?[J]. Clinics,2006,61(1):47-52.

[8] 張海明,劉宇智,王海斌.動態(tài)觀察有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者心率變異性改變的臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(13):1398-1399.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.080

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