張為群

甲狀腺手術(shù)顯露喉返神經(jīng)的價值探討

張為群

目的 探討顯露喉返神經(jīng)對甲狀腺手術(shù)的臨床價值。方法 選取2012年9月～2013年9月宿遷市沭陽中山醫(yī)院普外科收治的行甲狀腺手術(shù)的患者40例，隨機分為顯露喉返神經(jīng)組（觀察組)與不顯露喉返神經(jīng)組（對照組）(n=20)，對甲狀腺手術(shù)的效果進行比較。結(jié)果 觀察組共顯露喉返神經(jīng)30條，喉返神經(jīng)損傷率為3.3%（1/30）；對照組行左右甲狀腺葉次全切或大部分切除31側(cè)，喉返神經(jīng)損傷率為12.9%（4/31），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)保守治療，觀察組術(shù)后2個月?lián)p傷恢復(fù)，對照組為3個月。結(jié)論 在實施顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)，可顯著降低喉返神經(jīng)發(fā)生率，保障手術(shù)安全，具非常重要的實施價值。

甲狀腺手術(shù)；顯露喉返神經(jīng)；臨床價值

甲狀腺手術(shù)為臨床普外科常規(guī)術(shù)式，喉返神經(jīng)損傷是其多發(fā)且嚴重并發(fā)癥類型，除術(shù)后水腫或血腫是引發(fā)損傷因素外，術(shù)中處理不當，神經(jīng)被切斷、縫扎等也為主要原因，使患者承受不必要的痛苦。如何對喉返神經(jīng)損傷進行預(yù)防并加強保護，已引起臨床廣泛關(guān)注[1]。顯露喉返神經(jīng)實施甲狀腺手術(shù)的重要性，近年被有所認識并認可。本次選取相關(guān)病例，采用數(shù)字表抽取法隨機分組，就顯露喉返神經(jīng)與不顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)預(yù)后進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月～2013年9月宿遷市沭陽中山醫(yī)院普外科收治的行甲狀腺手術(shù)的患者40例,男12例，女28例，年齡17～69歲，平均年齡（45.7±2.6）歲，隨機分為2組（n=20）。其中甲狀腺亢進4例，甲狀腺瘤21例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，甲狀腺癌9例；雙側(cè)次全切6例，患側(cè)甲狀腺全切24例，雙側(cè)次全切+一側(cè)全切10例。患者均自愿簽署本次實驗知情同意書，并排除機體其它系統(tǒng)嚴重疾患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組選擇病例采用顯露喉返神經(jīng)術(shù)。具體操作步驟：沿皮紋于胸骨切跡上方0.5～1cm處作弧形切口，長約5cm，頸部皮膚各層依次切開，皮瓣游離，頸前帶狀肌群沿正中白線在皮瓣牽開后分離，兩側(cè)頸前帶狀肌群牽開后，將甲狀腺鞘切開，入甲狀腺囊鞘間隙，將甲狀腺在真假被膜間顯露并完成探查操作。結(jié)扎處理完畢甲狀腺術(shù)中一側(cè)中靜脈及上極動靜脈后，腺體向?qū)?cè)輕柔牽拉，用小彎曲管鉗在平甲狀腺下級位置于神經(jīng)走行垂直行輕柔分離，喉返神經(jīng)多可找出，有纖細的毛細血管網(wǎng)分布于表面，呈銀白色發(fā)亮。檢出后注意對其細小營養(yǎng)血管保護。甲狀腺下動靜脈行離斷結(jié)扎，依據(jù)需要在保護喉返神經(jīng)后實施甲狀腺相應(yīng)切除術(shù)。若喉返神經(jīng)未在甲狀腺下動脈交叉處及上下找出，可在甲狀腺軟骨下角0.5cm入喉處進行尋找。

1.2.2 觀察組 本組選擇病例應(yīng)用傳統(tǒng)喉返神經(jīng)區(qū)域?qū)矸瞪窠?jīng)進行保護，不顯露喉返神經(jīng)，其它操作同觀察組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組20例，共顯露喉返神經(jīng)30條，喉返神經(jīng)損傷率為3.3%（1/30），經(jīng)保守治療，發(fā)音在術(shù)后2個月恢復(fù)，聲帶在喉鏡檢查下運動正常；觀察組20例患者，行左右甲狀腺葉次全切或大部分切除31側(cè)，喉返神經(jīng)損傷率為12.9%（4/31）。經(jīng)保守治療，發(fā)音術(shù)后3個月恢復(fù)正常，聲帶經(jīng)喉鏡檢查運動正常。觀察組喉返神經(jīng)損傷率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)嚴重并發(fā)癥類型中，喉返神經(jīng)占較高發(fā)生比例，若損傷為一側(cè)易有聲音嘶啞等癥狀出現(xiàn)，兩側(cè)損傷則聲帶異常，表現(xiàn)為外展障礙，誘導(dǎo)呼吸困難，嚴重者甚至因窒息而死亡。喉返神經(jīng)損傷因手術(shù)引起的發(fā)生率報道不一，術(shù)中縫扎、鉗夾、切斷為直接引發(fā)神經(jīng)損傷原因[2]。Lahey首次提出顯露喉返神經(jīng)概念，部分學(xué)者認為顯露易使損傷幾率增加，而認可顯露喉返神經(jīng)的觀點為，在直視下操作，可避免不良事件發(fā)生，目前贊同術(shù)中對喉返神經(jīng)損傷的研究占多數(shù)。喉返神經(jīng)于迷走神經(jīng)干起源，自后右側(cè)繞鎖骨下動脈下方、左側(cè)繞主動脈弓，再沿氣管食管溝上行入喉，其在頸部的位置常有變異，缺乏恒定性，特別是右側(cè)喉返神經(jīng)更易多變，其移位及解剖變異，為主要引發(fā)術(shù)中損傷的原因[3]。臨床醫(yī)師需對喉返神經(jīng)的常見變異及其走行充分了解，術(shù)中小心分離，對保護周圍血液供應(yīng)，不要過分牽拉神經(jīng)，視情況定神經(jīng)顯露長短，以免影響神經(jīng)功能，對電刀正確使用，以防神經(jīng)灼傷。

綜上所述，在實施顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)，可顯著降低喉返神經(jīng)發(fā)生率，保障手術(shù)安全，具非常重要的實施價值。

表1 2組喉返神經(jīng)損傷情況

[1] 曾景龍,張戰(zhàn)輝,劉紹華,等.選擇性顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2010,10（1）：55-56.

[2] Foote RL,Molina JR,Kasper bauer JL,et al.Enhanced survival in locoregionally confined an aplastic thyroid carcinoma:a singleinstitution experience using aggressive multimodal therapy[J]. Thyroid,2011,1:25-30.

[3] 魏溫濤,馬世紅.顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的意外探討[J].中國普通外科雜志,2008,17（11）：1077.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.072

江蘇 223600 江蘇省宿遷市沭陽中山醫(yī)院（張為群）