張磊

鎖定鋼板治療老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效

張磊

目的 比較近端解剖鎖定鋼板（LCP）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）兩種方法治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選取2009年5月～2012年7月長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院收治入院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例，根據(jù)治療方法分為L(zhǎng)CP組（n=43）與DHS組（n=41）。LCP組采用近端解剖鎖定鋼板進(jìn)行治療；DHS組采用動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行治療。對(duì)比觀察兩種治療方法對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。結(jié)果 LCP與DHS2組固定治療方法均可以有效促進(jìn)骨折愈合，其手術(shù)切口長(zhǎng)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而LCP組手術(shù)時(shí)間（102.8±15.7）min、術(shù)中出血（229.7±105.3）mL均明顯少于DHS組的（122.6±23.5）min、（358.2±197.2）mL；術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（91.3±5.6）明顯高于DHS組的（80.5±7.2），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論 對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，LCP與DHS均為臨床常用內(nèi)固定治療方法，且療效較為理想；LCP具有更為突出的遠(yuǎn)期預(yù)后，且手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便、安全，在臨床上可以根據(jù)患者的病情具體選擇適宜的治療方式。

老年；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；解剖鎖定鋼板；動(dòng)力髖螺釘

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科常見的創(chuàng)傷性多發(fā)病之一，其患者群體以老年人居多，且女性高于男性。該病主要骨折原因來自于直接或間接的外界暴力創(chuàng)傷因素，青壯年的骨質(zhì)密度高、較堅(jiān)韌，故多因受到高能量沖擊如高處墜落、交通事故等，而老年患者因骨質(zhì)密度較為疏松，在生活中受到低強(qiáng)度的外力沖擊時(shí)即可導(dǎo)致該病，尤其伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年人機(jī)體狀況也較差，十分容易發(fā)生跌倒而使股骨轉(zhuǎn)子著地或受到撞擊而導(dǎo)致骨折[1-3]。該病患者因機(jī)體受到創(chuàng)傷、活動(dòng)嚴(yán)重受限而對(duì)其機(jī)體健康造成較嚴(yán)重影響，且患者本身機(jī)體條件較差，容易出現(xiàn)感染、肌肉萎縮、致殘等不良預(yù)后情況[4]。本研究對(duì)長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者分別實(shí)施兩種不同的臨床常用治療方法，對(duì)比觀察近端解剖鎖定鋼板（LCP）與動(dòng)力髖螺釘（DHS）治療效果的差異，以進(jìn)一步分析LCP的臨床應(yīng)用效果及價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月～2012年7月長(zhǎng)沙第二人民醫(yī)院收治入院符合入組標(biāo)準(zhǔn)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例，根據(jù)選用的不同治療方法分為L(zhǎng)CP組與DHS組。LCP組共有43例患者，其中男19例、女24例，年齡60～85歲，平均（71.39±5.27）歲；DHS組共有41例患者，其中男18例、女23例，年齡61～84歲，平均（70.68±4.95）歲。2組患者的基本資料及病情程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)[5]：年齡不低于60歲，經(jīng)臨床檢查符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的髖關(guān)節(jié)外傷史及明顯的癥狀與體征，如患者外旋、畸形短縮、局部壓痛、縱向叩擊痛并可聞及骨擦音或觸及骨擦感，實(shí)施影像學(xué)輔助檢查均已證實(shí)轉(zhuǎn)子間骨折并可明確分型與骨折部位，患者機(jī)體能夠耐受手術(shù)、生命體征穩(wěn)定，均為新鮮骨折，擬擇期行骨折復(fù)位固定手術(shù)治療；病例排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者機(jī)體狀況較差無法耐受手術(shù)或引起本人意愿因素不接受手術(shù)治療而實(shí)施保守治療患者，治療中無法配合醫(yī)護(hù)工作或不能按照醫(yī)護(hù)要求完成全部治療、康復(fù)患者，臨床資料缺失或治療后失訪患者等。本次實(shí)驗(yàn)中患者均已被詳細(xì)告知實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與本次實(shí)驗(yàn)且已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法 所有病例入組后進(jìn)行系統(tǒng)性檢查，對(duì)患者的既往史及現(xiàn)病史等信息仔細(xì)統(tǒng)計(jì)，充分了解患者機(jī)體狀況、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)疾病及對(duì)手術(shù)耐受情況；對(duì)影響程度較高的基礎(chǔ)疾病如嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等患者予以積極的對(duì)癥治療，如有需要可請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科科室前來會(huì)診，機(jī)體狀況不良者可使用白蛋白等予以營(yíng)養(yǎng)支持；并持續(xù)實(shí)施皮膚牽引等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

LCP組患者實(shí)施股骨近端解剖鎖定鋼板固定，患者常規(guī)消毒麻醉后呈仰臥位，在大腿外側(cè)大轉(zhuǎn)子體表投影處做縱行切口，將股骨干骨折位置包括周圍的股骨頸基底部與大粗隆部均充分的暴露在視野內(nèi)，對(duì)骨折情況進(jìn)行探查并將附近血腫與壞死軟組織等予以適當(dāng)?shù)那宄?；移位的骨折部通過牽引復(fù)位，在股骨上端的外側(cè)使用LCP附于其上并用克式釘將其暫時(shí)固定，使用C型臂對(duì)骨折部位復(fù)位情況進(jìn)行觀察，滿意后進(jìn)行鉆孔，鉆孔位置使用螺釘套筒進(jìn)行引導(dǎo)，鉆孔后將適宜長(zhǎng)度的螺釘依次擰入，如有需要可以使用拉力螺釘將后側(cè)骨折塊或小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定并植骨；再次使用C型臂對(duì)復(fù)位情況進(jìn)行透視觀察，滿意后對(duì)手術(shù)部位沖洗、逐層縫合關(guān)閉切口并留置引流管。

DHS組患者實(shí)施動(dòng)力髖螺釘系統(tǒng)固定，患者消毒麻醉后呈仰臥位，實(shí)施牽引直至觀察復(fù)位效果滿意，在股骨大轉(zhuǎn)子體表投影處的下方3cm做直切口向下延伸，使股骨干上段的骨折處及外側(cè)部分與大粗隆間充分暴露，通過定位球引導(dǎo)，在大轉(zhuǎn)子下方鉆入克式釘，使用C型臂觀察鉆入位置達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后沿其位置將針道擴(kuò)大，使用適宜長(zhǎng)度的螺釘完全擰入，并使用螺釘將套筒鋼板固定在股骨干的外側(cè)；放松牽引后將尾釘加固，向骨折端加壓；通過C型臂觀察復(fù)位固定理想后，對(duì)手術(shù)部位沖洗、逐層縫合并留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者的手術(shù)情況、術(shù)后隨訪骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能情況等進(jìn)行觀察，并對(duì)2組數(shù)據(jù)之間使用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

骨折愈合是指髖部壓痛、患肢縱向叩擊痛消失，髖部活動(dòng)正常；骨折處X線檢查可見有連續(xù)的骨痂生成，骨折線不再清晰；不拄拐患者可負(fù)重行走超過30步或3min[7]。

髖關(guān)節(jié)功能情況使用Harris臨床量表進(jìn)行評(píng)估，量表包括4個(gè)維度、10個(gè)小項(xiàng)目，總分為100分，分值分配為：疼痛44分、行走（包括行走距離、行走輔助與跛行3個(gè)小項(xiàng)目）33分、功能（包括關(guān)節(jié)畸形、穿鞋襪、坐椅子、乘交通工具、爬樓梯5個(gè)小項(xiàng)目）18分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)2組患者數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

LCP與DHS2組固定治療方法均可以有效促進(jìn)骨折愈合，其手術(shù)切口長(zhǎng)度較為相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而LCP組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為突出，相比DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05，見表1）。

表1 2組不穩(wěn)定型骨折患者手術(shù)情況及臨床效果對(duì)比

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及承接應(yīng)力特點(diǎn)，該處向上與股骨頸連接、向下與股骨干連接，因此需要同時(shí)承受股骨頭傳遞下來的應(yīng)力以及剪應(yīng)力、壓應(yīng)力，該處所承接的剪應(yīng)力最大。股骨大轉(zhuǎn)子主要由松質(zhì)骨組成，且位置相對(duì)表淺，在承受到外界剝離沖擊時(shí)更容易發(fā)生骨折，尤其對(duì)于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，在摔倒或該處受到外界撞擊時(shí)常會(huì)導(dǎo)致骨折的發(fā)生，老年患者該處骨折在髖部骨折中占有30%～50%的比例[9]。

隨著我國(guó)人口老齡化問題的日益嚴(yán)重，老年群體的生活質(zhì)量與機(jī)體健康逐漸受到更多的關(guān)注，而轉(zhuǎn)子間骨折的臨床發(fā)病率也逐漸升高[10]。且由于老年患者的年齡因素，大多伴有不同程度的內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，機(jī)體狀況相對(duì)壯年較差，這給該病的臨床治療增加了難度。

在對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床治療上包括保守治療與手術(shù)治療兩種主要方式，現(xiàn)臨床上對(duì)治療方式的選擇仍存有爭(zhēng)議，部分醫(yī)師認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間的血運(yùn)良好、較為豐富，且此處骨質(zhì)多為松質(zhì)骨，通過臥床牽引等保守治療即可達(dá)到效果，且患者機(jī)體狀況對(duì)手術(shù)的耐受性較差，可優(yōu)先考慮保守治療[11]。但筆者認(rèn)為保守治療需要患者長(zhǎng)期臥床，對(duì)于老年患者更容易出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，甚至可引起肺栓塞；而隨著臨床外科技術(shù)的完善及器械的發(fā)展，外科手術(shù)效果增強(qiáng)，植入材料與組織相容性更好，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷減少，降低了手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的要求，在患者狀況允許的前提下，可以優(yōu)先考慮實(shí)施手術(shù)治療。

轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方法包括髓內(nèi)固定、髓外固定及假體置換，各種方法均有多種術(shù)式可供選擇，且各方法互有優(yōu)劣[12]。本研究對(duì)2組較為常見的髓外固定治療方式進(jìn)行對(duì)比觀察，其中DHS為傳統(tǒng)常規(guī)治療術(shù)式，LCP為近年來在臨床上開展應(yīng)用的新型術(shù)式。LCP的鋼板形態(tài)與股骨近端解剖形態(tài)相符合，在臨床使用中不必再行塑性而可直接應(yīng)用，不僅降低了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)，也更為貼附人體形態(tài)，更符合人體生物力學(xué)，同時(shí)固定所使用的3枚螺釘可以通過不同的角度及平面對(duì)鋼板進(jìn)行固定，分散應(yīng)力，相比DHS具有更理想的抗近端旋轉(zhuǎn)能力；且對(duì)于不穩(wěn)定型骨折可以使用拉力螺釘將粉碎的骨塊予以固定，相比DHS操作更簡(jiǎn)單、靈活，所需手術(shù)時(shí)間更少。

本研究結(jié)果表明，LCP與DHS2組固定治療方法均可以有效促進(jìn)骨折預(yù)后，其手術(shù)切口長(zhǎng)度較為相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而LCP組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后隨訪髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為突出，相比DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。由此可見，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，LCP與DHS均為臨床常用內(nèi)固定治療方法，且療效較為理想；LCP具有更為突出的遠(yuǎn)期預(yù)后，且手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便、安全，在臨床上可以根據(jù)患者的病情具體選擇適宜的治療方式。

[1] 劉蘇，徐又佳，王創(chuàng)利，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法結(jié)合鎖定加壓鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(1): 61-63.

[2] 李萬勇.髓內(nèi)釘內(nèi)固定與鎖定解剖鋼板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（4）：87-88.

[3] 梁遠(yuǎn)峰.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折63例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（4）：208-210.

[4] 王平，王彥平，王一農(nóng)，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折28例報(bào)道[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(9):1038-1040.

[5] 蔣月姜，黃小云，夏經(jīng)慧，等.鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者感染的預(yù)防及護(hù)理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(9):2235.

[6] 竇永峰，孟濤，王志剛，等.鎖定加壓接骨板與解剖型接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折:107例比較[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(26):4889-4893.

[7] 鄭國(guó)富，鄭俊，金偉強(qiáng)，等.鎖定加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較[J].中醫(yī)正骨，2011，23(5):37-38，40.

[8] 李建波，王剛祥.股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板倒置內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(3):347-348.

[9] 董桂賢，張寧，孫建華，等.股骨近端鎖定鋼板和股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較[J].臨床骨科雜志，2010，13(6):640-642.

[10] 劉剛，劉金星，張中發(fā)，等.動(dòng)力髖螺釘、股骨近端鎖定加壓鋼板以及防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折90例臨床分析[J].中國(guó)綜合臨床，2013，29(6):622-625.

[11] 郭前進(jìn)，王亮，甄相周，等.經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20(16):2527-2528.

[12] 胡阿威，喻愛喜，夏成焱，等.四種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的對(duì)比研究[J].中華全科醫(yī)師雜志，2013，12(3):185-188.

Objective To conpare the effect of using anatomical proximal locking plate (LCP) and dynamic hip screw (DHS) in treatment of femoral intertrochanteric fracture in elderly patients. Methods In our hospital from May 2009 to July 2012 , 84 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture were divided into LCP group(n=43) and DHS group(n=41) according to the methods of treatment，the clinical curative effect of femoral intertrochanteric fracture were compared. Results LCP and DHS fixation methods were effective in promoting the healing of the fracture， the operation incision length was similar; While in LCP group， short operation time， less bleeding，postoperative functional recovery of the hip joint is more outstanding，compared with DHS group,(P<0.05)the difference were statistically significance.Conclusion For the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients，LCP and DHS were used for clinical internal fixation method， and the effect is ideal; LCP has more long-term prognosis is prominent， and the operation is more convenient， safe， can be clinically specific selection of appropriatetreatments according to the patient's condition.

Elderly; Femoral intertrochanteric fracture; Anatomical plate fixation;Dynamic hip screw

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.070

湖南 410129 長(zhǎng)沙縣第二人民醫(yī)院 （張磊）