趙海生 張曉華

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療中晚期結(jié)直腸癌的比較研究

趙海生 張曉華

目的 比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療中晚期結(jié)直腸癌的臨床療效。方法 采用與同期開腹手術(shù)相比較的方法，將行中晚期結(jié)直腸癌切除手術(shù)的患者分為腹腔鏡組(n=37)和開腹組(n=36)，比較2組圍手術(shù)期情況、術(shù)后隨訪情況。結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后住院日數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后主要并發(fā)癥也明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 腹腔鏡行中晚期結(jié)直腸癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，根治性確切，具有可行性、安全性及微創(chuàng)優(yōu)勢。

腹腔鏡；中晚期結(jié)直腸癌；手術(shù)

多數(shù)結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)較晚，特別是在基層醫(yī)院，患者就診時病情發(fā)展至中晚期，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和康復(fù)，主要的治療方法是手術(shù)切除。近年來，隨著腹腔鏡在普外科的廣泛開展、腹腔鏡手術(shù)器械也得到了不斷的改進(jìn)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)在技術(shù)上也逐漸成熟，由于成功率的不斷提高和并發(fā)癥的減少，目前已被廣泛采用和推廣，因此腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是結(jié)直腸癌治療的趨勢[1]，并且在結(jié)腸癌患者中已成為推薦的手術(shù)方法。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡與術(shù)中腸鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸腫瘤在手術(shù)可行性、安全性上都能得到認(rèn)可，在療效上也有令人滿意效果[2]。鑒于中晚期結(jié)直腸癌的特點，有學(xué)者認(rèn)為雖然腹腔鏡手術(shù)特點明顯，其在中晚期結(jié)直腸癌是否仍為腹腔鏡手術(shù)切除的適應(yīng)證仍有爭論[3-4]。

本研究回顧性分析腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在中晚期結(jié)直腸癌中的應(yīng)用，目的在于探討應(yīng)用腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療中晚期結(jié)直腸癌手術(shù)的安全性和臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008年以來收治的73例患者。腹腔鏡組37例，男25例，女12例，平均年齡52.9歲；其中結(jié)腸癌27例，直腸癌10例；術(shù)后分期：DukesC、D分期分別為20例、17例；腫瘤直徑2.4～6.0cm；高分化腺癌12例，中分化腺癌7例，低分化腺癌18例。開腹手術(shù)組36例，男25例、女11例，平均年齡53.6歲；其中結(jié)腸癌21側(cè)、直腸癌15例；術(shù)后分期：DukesC、D分期病例分別為21例、15例；腫瘤直徑2.5～6.0cm；高分化腺癌13例，中分化腺癌6例，低分化腺癌17例。所有患者行結(jié)腸鏡檢查和病理活檢，經(jīng)證實為惡性腫瘤。患者均在同一治療組接受治療，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法 除Dukes D期患者采用姑息性手術(shù)外，其余均根據(jù)不同病變部位采用根治性手術(shù)。腹腔鏡組全部采用氣管插管全麻，手術(shù)體位，根據(jù)術(shù)式，結(jié)腸癌采用仰臥體位，直腸癌采用截石位，氣腹壓力采用在11～12mmHg，4孔法或5孔法。術(shù)中由病變位置、大小來決定具體根治手術(shù)方式，淋巴結(jié)清掃達(dá)第3站。首先清除腸系膜血管根部周圍脂肪淋巴組織，將系膜血管根部切斷，游離病變段結(jié)直腸系膜，通過切開輔助切口4cm左右，保護(hù)切口，提出病變腸段（腹-會陰-直腸切除術(shù)則經(jīng)會陰部切口取出標(biāo)本），除骶前吻合外，均提出切口外吻合。開腹組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，利用切割閉合器在腫瘤遠(yuǎn)端處進(jìn)行切閉，遠(yuǎn)端與近端腸管的吻合，利用管狀吻合器進(jìn)行吻合。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中觀察記錄患者出血量及手術(shù)時間?；颊咝g(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括CEA測定、胸部X線片、肝臟超聲、腹部或盆腔CT、腸鏡等，局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率、3年生存率、5年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計量資料采用“x±s”表示；2組正態(tài)計量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 2組均無術(shù)中死亡及圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、住院天數(shù)和切口長度等均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這也是腹腔鏡手術(shù)具備切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點所體現(xiàn)（見表1～2）。

表1 腹腔鏡組和開腹手術(shù)組圍手術(shù)期臨床資料比較

表2 術(shù)后主要并發(fā)癥(n)

2.2 隨訪評價 除Dukes D期患者，其他均獲隨訪。直腸癌患者的3年及5年生存率是評價腫瘤手術(shù)效果和預(yù)后的重要指標(biāo)。近年研究報道顯示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)3、5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡手術(shù)可以取得不劣于開腹手術(shù)的長期腫瘤學(xué)結(jié)果[5]。本研究中腹腔鏡組和開腹組的3年生存率和5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3）。

表3 隨訪結(jié)果

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[6]，隨著醫(yī)療器械的更新一集醫(yī)療技術(shù)的的日臻成熟，微創(chuàng)技術(shù)已在胃腸道腫瘤手術(shù)方面全面開展。腹腔鏡下行中晚期結(jié)直腸癌切除術(shù)在手術(shù)安全性、近期療效、手術(shù)創(chuàng)傷等方面都較開腹手術(shù)有較明顯的優(yōu)勢。本文分析結(jié)果也證實腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后嗎啡用量、排氣時間、住院天數(shù)和切口長度均明顯減少(P＜0.05)。雖然這些近期療效已經(jīng)得到大家的認(rèn)可，但對腹腔鏡遠(yuǎn)期療效以及安全性一直存在爭議和質(zhì)疑，也一直是探討的熱點。腹腔鏡手術(shù)是否符合腫瘤根治性切除的原則一直存在較大爭議，病灶的切除范圍與淋巴結(jié)清掃是結(jié)直腸癌手術(shù)根治徹底性的最主要因素[7-8]。國內(nèi)外研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)的遠(yuǎn)期效果無統(tǒng)計學(xué)差異性，包括遠(yuǎn)期療效、無瘤生存率和總生存率方面的結(jié)果在西方國家已經(jīng)得到肯定，腹腔鏡下切緣與腫瘤的距離等方面也無明顯差異。本研究中腹腔鏡組和開腹組的3年生存率和5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也許也是腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)的特點對患者的自身免疫力不會造成較大的傷害，從而使患者術(shù)后較快康復(fù)，加強了體內(nèi)免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的殺傷的結(jié)果；另外，是否嚴(yán)格按照全直腸系膜切除的操作進(jìn)行腹腔鏡直腸癌手術(shù)對遠(yuǎn)期效果也有一定影響。

本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析結(jié)果與文獻(xiàn)[9]報道類似，可得出腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后并發(fā)癥較少這可能與以下方面有關(guān)：(1)腹腔鏡手術(shù)切口小，僅為4～8cm，較小的手術(shù)創(chuàng)傷降低了感染的機會，同時減少了粘連的風(fēng)險；(2)腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)的特點對患者的自身免疫力不會造成較大的傷害，從而使患者術(shù)后較快康復(fù)；(3)腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率小，降低圍手術(shù)期的病死率。

當(dāng)然，腹腔鏡手術(shù)也有一些不足，比如費用方面：腹腔鏡的手術(shù)費用大大高于開腹手術(shù)， 這主要是因為在直腸前切除術(shù)需要使用內(nèi)鏡切割閉合器和管狀吻合器，增加了患者的醫(yī)療費用[10]。近年來國產(chǎn)設(shè)備和器械逐漸發(fā)展，手術(shù)費用將會進(jìn)一步下降。另外，腹腔鏡直腸癌手術(shù)是一項難度高、復(fù)雜性高的手術(shù)，要求醫(yī)生嚴(yán)格把握好手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤手術(shù)的原則，熟悉直腸解剖平面，掌握腹腔鏡手術(shù)技巧。同時使用該技術(shù)不僅要求外科醫(yī)生需要豐富的開腹手術(shù)的經(jīng)驗，而且還得對腹腔鏡技術(shù)的操作熟練掌握，因為術(shù)中操作不當(dāng)時，極有可能導(dǎo)致在切除腸段時造成癌細(xì)胞種植擴散。

綜上所述，中晚期結(jié)直腸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)的腫瘤根治情況無差別，3、5年累計生存率2組無統(tǒng)計學(xué)差異，在長期療效上也有學(xué)者綜合分析臨床醫(yī)學(xué)的最新發(fā)展得出腸癌腹腔鏡手術(shù)的與開腹手術(shù)一致的結(jié)論。但在術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后嗎啡用量、排氣時間、住院天數(shù)和切口長度等方面腹腔鏡手術(shù)顯示出一定優(yōu)勢。

由于本研究系回顧性分析，樣本量較小，雖然部分結(jié)果腹腔鏡手術(shù)顯示優(yōu)勢，但只能作為補充，以大致了解國內(nèi)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的治療效果。

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Objective To investigate the safety of laparoscopic surgical treatment for locally advanced colorectal cancer and clinical effect. Methods Compared with open operation with the same period, the method of patients with locally advanced colorectal cancer resection surgery can be divided into laparoscopy group (n=37) and laparotomy group (n=36),compare two groups of perioperative and postoperative follow-up.Results Laparoscopic group intraoperative blood loss, anal exhaust time, postoperative hospital stay and postoperative complications were significantly reduced (P<0.05),the main postoperative complications also decreased significantly(P<0.05). Conclusion Laparoscopic middle-late colorectal cancer resection small trauma, postoperative recovery is fast,exact,radical have feasibility,security and minimally invasive advantage.

Laparoscopic;Locally advanced colorectal cancer;Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.035

廣東 528247 佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院普外科 （趙海生張曉華）