林海

2.1 2組肺葉切除及淋巴結(jié)清掃情況 2組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例死亡，2組肺葉切除及術(shù)中淋巴結(jié)清除清除比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

胸腔鏡輔助小切口治療肺癌58例分析

林海

目的 探討胸腔鏡輔助小切口治療肺癌的的療效，安全性和可靠性。方法 選取2010年3月～2011年10月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院收治的116例(男76例，女40例)肺癌患者，觀察組58例行胸腔鏡輔助小切口治療，手術(shù)通過(guò)胸部3～4個(gè)微小切口鏡視或直視下完成，均為解剖性肺葉切除，同時(shí)施行淋巴結(jié)清掃；另選擇同期行傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)治療的58例肺癌患者作為對(duì)照組，觀察2組的治療情況。結(jié)果 2組患者均順利完成手術(shù)，并在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中肺葉切除及淋巴結(jié)清掃上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但觀察組術(shù)中出血量、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率等情況明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)。結(jié)論 胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃是胸腔鏡初學(xué)者治療早期肺癌比較安全的術(shù)式，隨著經(jīng)驗(yàn)積累，可逐漸過(guò)渡至完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。

胸腔鏡；輔助小切口；肺葉切除術(shù)；縱隔淋巴結(jié)清掃；肺癌

肺癌是發(fā)生在臨床呼吸科最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率極高，嚴(yán)重影響患者的生命安全，最常用的手術(shù)方法是傳統(tǒng)開(kāi)胸行腫瘤切除并縱隔淋巴結(jié)清掃[1]。但開(kāi)胸手術(shù)損傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡以其較明顯的優(yōu)勢(shì)在肺癌的治療中占據(jù)了一定的地位[2]。胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)具有創(chuàng)傷較小、術(shù)后肺功能損失少、恢復(fù)快、適用范圍廣和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)采用胸腔鏡輔助小切口下行肺癌根治術(shù)的58例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月～2011年10月蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院收治的116例肺癌患，其中男76例，女40例者，年齡38～76歲，平均(52.8±6.1)歲，病程3～12個(gè)月，平均(5.1±1.5)個(gè)月。所有患者手術(shù)前均經(jīng)CT、纖維支氣管鏡、頭顱MRI、ECT骨掃描、腹部超聲等檢查排除各器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)確定診斷。所有患者均為周圍型肺癌（Ⅰa期23例、Ⅰb期20例、Ⅱa期8例、Ⅱb期7例），其中左肺上葉11例，左肺下葉15例，右肺上葉12例，右肺下葉16例，右肺中葉4例；其中肺泡癌3例，鱗癌9例，腺鱗癌4例，腺癌12例；所有患者行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。根據(jù)治療方式的不同將116例肺癌患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各58例。2組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用胸腔鏡輔助小切口行肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，患者全麻后行雙腔氣管插管，采用側(cè)臥位，在胸腔鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，首先在患者患側(cè)的第7肋間隙作切口，長(zhǎng)約2.0cm即可，放入胸腔鏡，探查胸腔，判斷病變部位、胸膜粘連情況及術(shù)側(cè)肺是否塌陷滿意。腋前線第4肋間，作6～8cm切口，必要時(shí)可延長(zhǎng)至10cm，為手術(shù)主操作孔，此切口可直視肺靜脈、肺動(dòng)脈、肺門部。用小號(hào)撐開(kāi)器輕度撐開(kāi)3cm。腋后線第7肋間作3cm切口，為副操作孔，必要時(shí)可在腋后線第8肋間加一個(gè)切口，通過(guò)三孔或四孔。經(jīng)輔助小切口用內(nèi)鏡器械和常規(guī)器械相結(jié)合進(jìn)行手術(shù)操作，用胸腔鏡攝像和直視觀察胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。58例中有10例先行肺楔形切除，做病灶快速活檢，待術(shù)中冰凍病理檢查回報(bào)后，再行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺楔形切除術(shù)：距離病灶1～1.5cm，組織鉗夾病灶周圍正常肺組織，使用強(qiáng)生Echlonflex60自動(dòng)切割閉合器，完整切除病灶及周圍部分正常組織。術(shù)后根據(jù)患者情況作縱隔淋巴結(jié)和肺門淋巴結(jié)清除，清掃在鏡視或直視下進(jìn)行，右胸包括2.4.7.8.9組淋巴結(jié)，左胸包括5.6.7.8.9組淋巴結(jié)。徹底止血，檢查無(wú)漏氣，上下各放置一根胸管引流，關(guān)閉切口。開(kāi)胸組：麻醉、體位與腔鏡組相同，切口選擇、手術(shù)操作、淋巴結(jié)清掃等都按照傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理。兩組均給予維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者肺葉切除、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組肺葉切除及淋巴結(jié)清掃情況 2組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)1例死亡，2組肺葉切除及術(shù)中淋巴結(jié)清除清除比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。

表1 2組肺葉切除及淋巴結(jié)清掃情況[n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在術(shù)后引流時(shí)間、術(shù)中出血量及平均住院時(shí)間上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表2 2組患者手術(shù)情況比較

2.3 2組患者并發(fā)癥情況 觀察組58例患者中，有8例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率13.79%；其中術(shù)后肺炎4例，心律失常3例，鎖骨下靜脈血栓1例。對(duì)照組58例患者中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有23例，發(fā)生率39.66%；其中術(shù)后肺炎8例，術(shù)后切口感染5例，活動(dòng)性出血3例，心律失常5例，術(shù)后乳糜胸2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺癌是發(fā)生在呼吸科的常見(jiàn)惡性腫瘤，由于其大多數(shù)是起源于支氣管黏膜上皮，故亦稱支氣管肺癌[3]。近年來(lái)由于社會(huì)的發(fā)展帶來(lái)的空氣污染越來(lái)越嚴(yán)重，再加上吸煙人數(shù)的增加，肺癌的發(fā)病率及死亡率呈逐年上升趨勢(shì)。肺癌主要發(fā)生在中老年人，據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：65歲以上的老年人占肺癌總發(fā)病率的50%以上，30%以上患者年齡超過(guò)70歲[4]。社會(huì)老齡化趨勢(shì)在我國(guó)越發(fā)凸顯，老年患者往往合并其它疾病，且身體機(jī)能低下，不能耐受大手術(shù)所造成的創(chuàng)傷，術(shù)后容易引起新的并發(fā)癥，手術(shù)危險(xiǎn)性增加。肺癌患者會(huì)出現(xiàn)通氣功能障礙及通氣量改變，引起肺功能下降，造成通氣血流比例失調(diào)，這是由于癌腫引起肺葉或肺組織發(fā)生阻塞有關(guān)。

肺癌傳統(tǒng)的手術(shù)方法是采用胸壁后外側(cè)切口，通常是為了使手術(shù)視野顯露更加充分，但如此一來(lái)，會(huì)將一些胸壁肌群切斷，甚至對(duì)肋骨造成一定程度的破壞[5]。因此，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)往往創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。而胸腔鏡加小切口手術(shù)運(yùn)用高科技手術(shù)器械裝備和電視攝像技術(shù)，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[6]，手術(shù)切開(kāi)小、出血少，可避免對(duì)骨骼肌的大量創(chuàng)傷，可保護(hù)肋間神經(jīng)免受損傷，因此術(shù)后愈合快，呼吸功能容易恢復(fù)。而電視胸腔鏡手術(shù)和開(kāi)胸手術(shù)在技術(shù)上有很大的不同，其主要技術(shù)特點(diǎn)是術(shù)者需要通過(guò)電視攝像系統(tǒng)間接觀察手術(shù)野以及經(jīng)過(guò)胸壁通道進(jìn)行遠(yuǎn)距離的手術(shù)操作。監(jiān)視器所顯示的二維平面圖像使術(shù)者對(duì)手術(shù)野的形態(tài)、大小和距離的準(zhǔn)確判斷發(fā)生困難，且不能直視觀察及用手觸摸、探查，給習(xí)慣開(kāi)胸手術(shù)的醫(yī)師造成極大的操作不便。胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)是常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)過(guò)渡至完全胸腔鏡手術(shù)的必由之路，它兼有常規(guī)開(kāi)胸直視及完全胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是胸腔鏡初學(xué)者，第4肋間主操作孔可略長(zhǎng)，達(dá)8～10cm，相當(dāng)部分的操作可在直視下完成，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，第4肋間主操作孔可漸縮短，大部分或全部的操作可在胸腔鏡下完成。這樣可以使學(xué)習(xí)曲線平緩，盡量減少誤傷。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口治療肺癌的臨床效果明顯要比傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)要好。 筆者認(rèn)為，胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)將有望成為胸腔鏡初學(xué)者治療早期肺癌比較全安的術(shù)式，隨著經(jīng)驗(yàn)積累，可逐漸過(guò)渡至完全胸腔鏡下肺癌根治術(shù)。

[1] 袁海云.腹腔鏡輔助傳統(tǒng)手術(shù)治療肺癌的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，25（5）：2959-2961.

[2] 史杰，蘇彥河，張燦宇.32例胸腔鏡輔助小切口肺癌根治體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2011，18（3）：90-91.

[3] 陳建梅.肺癌發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)結(jié)合治療探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程，2010，8（12）：51-52.

[4] 舒立群.肺癌359例分析[J].臨床肺科雜志，2008，13（9）：1172.

[5] 彭建成，黃水生，譚光琦，等.腹腔鏡輔助小切口治療肺癌臨床效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（24）：98.

[6] 尹貽濤.胸腔鏡輔助小切口治療肺癌伴呼吸衰竭的老年患者的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（13）：26-27.

Objective To observe the balance between clinical efficiency and safety on patients with pulmonary lobectomies after Video—assisted mini—thoracotomy(VAMT). Methods In March 2009 to October 2010, our hospital, a total of 58 cases of thoracoscope assisted small incision to treat lung cancer as observation group, the operation through the chest of 3 to 4 small incision mirror or look complete, all are anatomical lobectomy, the lymph node implementation at the same time, choose another line at the same time traditional thoracotomy surgical treatment of 58 cases of lung cancer patients as control group, observe two groups of treatment. Results Two groups of patients were successfully operated, two groups of patients in the operative time, intraoperative upper lobectomy and lymph node dissection was no significant difference; But the observation group blood loss, hospital stay, complication rate and so significantly less than the control group (P<0.05). Conclusion For thoracoscopic surgery beginers, Video—assisted mini—thoracotomy pulmonary lobectomy is a safe and effective procedure in terms of early stage of lung cancer.If more experience gained, the beginers can gradually perform video-assisted thoracoscopic surgery in radical operation.

Thoracoscopy; Auxiliary incision; Lobectomy; Mediastinal lymph node; Lung caner

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.012

江蘇 215600 蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院胸外科（林海）