鐘春梅 熊良偉

脂蛋白腎病1例報(bào)道

鐘春梅 熊良偉

脂蛋白腎病

脂蛋白腎病是以腎小球內(nèi)大量脂蛋白栓子為組織學(xué)特征的一種腎小球病，臨床少見，近期通過腎活檢確診1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，41歲，因反復(fù)雙下肢浮腫1年，復(fù)發(fā)加重3天入院?；颊?年前曾因浮腫在外院住院檢查診斷“腎病綜合征”，給予“強(qiáng)的松”50mg/d口服，10d后因無效自行停藥，到上級(jí)醫(yī)院就診，診斷同前，在原有治療的基礎(chǔ)上加服“環(huán)磷酰胺片”，半月后因副作用大且浮腫無消退停藥。3d前癥狀加重來院治療。病后尿量1000mL/d。既往史及家族史無特殊。查體：體溫正常，血壓160/100mmHg，自動(dòng)體位，顏面及雙下肢重度水腫，無面部紅斑及口腔潰瘍，心肺腹部無異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 4.75×109/L，中性粒細(xì)胞比例80%，RBC 2.45×1012/L，Hb 77g/L；尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血+；尿蛋白定量2.38g/d；血清總蛋白49.7g/L，白蛋白30.2g/L；血脂：總膽固醇6.68 mmol/ L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/ L；腎功能：尿素氮5.0mmol/L，肌酐91.1μmol/L，尿酸460 μmol/L；肝標(biāo)記物、自身抗體譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均（-）；血清蛋白電泳未見異常。雙腎B超：左腎10.2×5.4cm，右腎9.8×5.2cm，雙腎血流灌注好，回聲稍增多。住院后仍給予激素1mg/（kg·d）口服，輔以降脂、降壓治療。住院1周后在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢。

病理檢查： 光鏡可見14個(gè)腎小球，其中3個(gè)腎小球球性硬化，其余腎小球體積增大，毛細(xì)血管襻擴(kuò)張，部分腔內(nèi)充滿淡染的、空泡狀血栓樣物質(zhì)（見圖1，圖2，圖3），系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，局部可見系膜溶解，壁層上皮細(xì)胞無增生，未見新月體形成。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，灶狀萎縮，腎間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。病理診斷：脂蛋白腎病。

根據(jù)病理診斷，結(jié)合臨床，診斷脂蛋白腎病成立，調(diào)整治療方案：停用激素，加強(qiáng)調(diào)脂、降壓治療，病情穩(wěn)定出院。

圖1 HE見硬化的腎小球

圖2 PASM見毛細(xì)血管腔內(nèi)充滿空泡狀血栓樣物質(zhì)，局部系膜溶解

圖3 電鏡見毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞明顯空泡變性，腔內(nèi)見大量類脂空泡的蛋白物質(zhì)

2 討論

脂蛋白腎病是一種新型少見的腎小球疾病。由日本學(xué)者Saito在1989年腎臟病學(xué)會(huì)年會(huì)上首次報(bào)道[1]并獲得公認(rèn)。有家族聚集傾向，為常染色體隱性遺傳，主要分布在亞洲，又以日本和中國(guó)多見，呈散發(fā)性，多發(fā)生于青壯年，以男性多見，男女比例2∶1[2-3]。脂蛋白腎病的發(fā)病機(jī)制不明，可能與apoE基因突變和堿基缺失、氧化應(yīng)激、腎臟的特殊結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)[4]。也有研究[5]認(rèn)為該病為常染色體隱性遺傳性疾病，而不是全身性高脂血癥引起。其臨床表現(xiàn)不具有特異性，以中重度蛋白尿多見，可伴有鏡下血尿、貧血、高血壓等，臨床極易誤診為腎病綜合征，導(dǎo)致長(zhǎng)期、大量使用激素，引發(fā)激素副作用。而腎臟病理檢查為該病確診的金標(biāo)準(zhǔn)，故不行腎穿刺活檢術(shù)易誤診、漏診。脂蛋白腎病的病理改變主要在腎小球，表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管襻高度擴(kuò)張，襻內(nèi)充滿淡染無定形的網(wǎng)眼狀物質(zhì)即脂蛋白栓子[6]。腎小球硬化、系膜增生性病變和系膜插入導(dǎo)致的基膜雙軌樣改變也不少見。由于脂蛋白腎病為新發(fā)病且發(fā)病率低，我們的認(rèn)識(shí)還較膚淺，目前無特異的治療方案，激素、免疫抑制劑對(duì)該病無效，降脂藥物特別是貝特類降脂藥對(duì)減少蛋白尿、保護(hù)腎功能有一定療效。另有人報(bào)道[7]使用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療能減少蛋白尿，減少脂蛋白栓子在腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)的沉積，但原理僅為對(duì)癥治療，無法從病因上根除，且治療費(fèi)用高，限制了在臨床的推廣應(yīng)用。還有中醫(yī)學(xué)者報(bào)道[8]利用中藥湯劑治療取得一定療效。但均為小樣本短期觀察，其確切治療方法及療效還有待臨床大規(guī)模實(shí)驗(yàn)研究。

總之，脂蛋白腎病發(fā)病率低，臨床認(rèn)識(shí)不足，其病情可緩慢進(jìn)展至慢性腎衰竭，腎移植后可復(fù)發(fā)，對(duì)大量蛋白尿患者，不能滿足于腎病綜合征或腎炎的診斷和治療，盡早腎活檢明確診斷，減少誤診，制定合理治療方案。

[1] Saito T,Sato H,Kudo K,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Glomerular lipoprotein thrombi in a patient with hyperlipoproteinemia[J].Am J Kidney Dis,1989,13(2):148.

[2] Saito T,Sato H,Oikawa S,et al.Lipoprotein glomerulopathy:report of anormolipidernic case and review of the literature. AmJNephrol,1993,13:64-68.

[3] ZhangP,Matalon R.Lipoprorein glomerulopathy:first report in a Chinese male[J].Am J Kidney Dis,1994,24:942-950.

[4] 王秋媛．脂蛋白腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展．國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（3）：415-419.

[5] Oikawa S,Suzuki N,Sakuma E,et al.Abnormal lipoprotein and apolipoprotein pattern in lipoptein glomerulopathy[J].Am J Kidney Dis,1991,18:553.

[6] Saito T,Oikawa S,Sato II,et al.Lipoprotein glomerulopathy:Renal lipidosis induced by novel apolipoprotein E variants[J].Nephron,1999,83(3):193.

[7] 占錦峰,劉志紅,李世軍,等.免疫吸附治療脂蛋白腎病的療效觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2006,15(3):203-209.

[8] 晉中恒,郭術(shù)蓮,蔣松,等.脂蛋白腎病治驗(yàn)2例[J].臨床合理用藥, 2013,6(3):132.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.28.008

四川 643020 四川省自貢市第三人民醫(yī)院腎病中心 （鐘春梅熊良偉）