章桂喜 萬(wàn)新紅 彭海峰 Mark Fitzgerald 謝建雄 毛志森

創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的設(shè)計(jì)與建設(shè)

章桂喜 萬(wàn)新紅 彭海峰 Mark Fitzgerald 謝建雄 毛志森

目的 探討創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的設(shè)計(jì)與建設(shè)。方法 借鑒澳洲阿爾弗雷德創(chuàng)傷中心的經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)深圳龍崗區(qū)域創(chuàng)傷系統(tǒng)建設(shè)的需要，以及根據(jù)本院急診科的平面布局，經(jīng)過(guò)多次國(guó)際和國(guó)內(nèi)創(chuàng)傷領(lǐng)域?qū)＜?、設(shè)計(jì)院、承建商、衛(wèi)生局和人民政府代表，以及深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院代表的聯(lián)席論證會(huì)議，最終確定本我院設(shè)計(jì)和建設(shè)2間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。結(jié)果 經(jīng)過(guò)多方的努力，本院于2011年6月份完成2間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的建設(shè)，每間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元面積約45平方米，配備可拍片移動(dòng)床、懸吊式數(shù)字成像系統(tǒng)、床旁B超、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、復(fù)蘇系統(tǒng)、手術(shù)配套系統(tǒng)以及其他配套相關(guān)設(shè)施。結(jié)論 創(chuàng)傷復(fù)蘇單元可能是創(chuàng)傷復(fù)蘇階段最佳的救治場(chǎng)所，并且可能為多學(xué)科創(chuàng)傷小組提供了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的最佳條件。

創(chuàng)傷；創(chuàng)傷復(fù)蘇；多學(xué)科創(chuàng)傷小組；創(chuàng)傷復(fù)蘇單元

創(chuàng)傷復(fù)蘇單元（也稱創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū)域，Trauma Resuscitation Bay，TRB）是一所醫(yī)院用來(lái)接收和復(fù)蘇創(chuàng)傷患者的地方，這個(gè)區(qū)域通常配備醫(yī)生和護(hù)士所需要的各種設(shè)備和物品，以便快速和有效地治療多發(fā)傷患者。TRB通常位于急診科內(nèi)部，是急診科和創(chuàng)傷部門(mén)的共同組成部分；它是復(fù)雜和危急的環(huán)境，必須盡量?jī)?yōu)化和利用以便為創(chuàng)傷患者提供快速和有效的治療。

目前國(guó)際上對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治，多學(xué)科創(chuàng)傷小組是普遍被采用而且快速高效的一種服務(wù)模式，而TRB為創(chuàng)傷患者的接診和復(fù)蘇提供了一個(gè)可能的最佳場(chǎng)所。在國(guó)內(nèi)，TRB是一個(gè)新的概念，從文獻(xiàn)上查詢，到目前為止，未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道關(guān)于創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的文章。深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院從2008年9月～2011年8月與澳洲Alfred醫(yī)院建立了國(guó)際創(chuàng)傷合作項(xiàng)目，項(xiàng)目的目標(biāo)是在中國(guó)龍崗建立一所Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心，而該項(xiàng)目的重點(diǎn)之一就是設(shè)計(jì)和建設(shè)2間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。2間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元已經(jīng)于2011年6月份正式啟用。本研究就TRB的設(shè)計(jì)和建設(shè)進(jìn)行闡述，希望有一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本項(xiàng)目的一般資料包括深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心改建平面圖，擬建設(shè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的各種設(shè)計(jì)參數(shù)和設(shè)備要求，創(chuàng)傷接診與創(chuàng)傷復(fù)蘇的流程設(shè)計(jì)，深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院派往Alfred創(chuàng)傷中心學(xué)習(xí)人員的11份報(bào)告，工程相關(guān)參數(shù)和設(shè)備要求，澳洲Alfred創(chuàng)傷中心以及4間TRB的設(shè)計(jì)平面圖，TRB的各種設(shè)計(jì)參數(shù)和設(shè)備要求，以及TRB的運(yùn)作流程。

1.2 方法 本院TRB的設(shè)計(jì)和建設(shè)從不同角度采取相應(yīng)的方法，概述如下。

方法一：成立項(xiàng)目組，項(xiàng)目組成員包括醫(yī)院主要管理者、本院創(chuàng)傷急救領(lǐng)域的資深醫(yī)護(hù)專家、Alfred創(chuàng)傷中心成員以及其他相關(guān)設(shè)計(jì)單位的必要成員。

方法二：2008年9月～2009年8月，本院分批派出急診專業(yè)、神經(jīng)外科專業(yè)、骨科專業(yè)、普通外科專業(yè)的資深醫(yī)護(hù)人員9名以及2名醫(yī)院管理者前往澳洲Alfred創(chuàng)傷中心進(jìn)修學(xué)習(xí)，參與創(chuàng)傷服務(wù)的臨床和管理工作，學(xué)習(xí)時(shí)間為2周～3個(gè)月不等，其中一個(gè)項(xiàng)目目標(biāo)就是領(lǐng)會(huì)和獲取Alfred創(chuàng)傷中心TRB的運(yùn)作流程、團(tuán)隊(duì)建設(shè)，特別是它的初始設(shè)計(jì)。每名赴澳學(xué)者回國(guó)后上交“TRB在創(chuàng)傷服務(wù)中的價(jià)值分析以及它的設(shè)計(jì)和建設(shè)要求”的報(bào)告，2009年10月本院從不同角度分析和整理了以上11份報(bào)告，形成了一份本院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元設(shè)計(jì)和建設(shè)的初步計(jì)劃。

方法三：在2008年8月～2010年12月，Alfred急診與創(chuàng)傷中心共派出資深醫(yī)護(hù)人員24人次到訪本院，停留時(shí)間從1～4周不等，到訪活動(dòng)包括了不同角度的交流和互動(dòng)，包括學(xué)術(shù)演講、創(chuàng)傷、急救和ICU領(lǐng)域臨床技術(shù)的交流與指導(dǎo)，創(chuàng)傷案例的討論，創(chuàng)傷小組的模擬練習(xí)等，其中一個(gè)主要的交流集中在TRB的設(shè)計(jì)元素和運(yùn)作流程上，以及澳洲創(chuàng)傷急救專家對(duì)阿爾弗雷德創(chuàng)傷中心TRB的自身工作體會(huì)以及對(duì)本院建設(shè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的建議。本院對(duì)澳洲創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的建議進(jìn)行總結(jié)和分析，對(duì)阿爾弗雷德創(chuàng)傷中心TRB潛在的不足作出了相應(yīng)的改變，例如為創(chuàng)傷單元預(yù)留了更加足夠的空間，放棄安裝普通懸吊式X光機(jī)的計(jì)劃而決定安裝數(shù)字化懸吊放射影像系統(tǒng)，因?yàn)楹笳叱上駮r(shí)間短，后續(xù)成本低。

方法四：2009年5月份在澳洲阿爾弗雷德創(chuàng)傷中心對(duì)本院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元和創(chuàng)傷中心的建設(shè)進(jìn)行了第1次論證；2009年9月份本院邀請(qǐng)深圳市創(chuàng)傷急救領(lǐng)域的醫(yī)療和護(hù)理專家進(jìn)行第2次論證會(huì)；2010年3月份邀請(qǐng)廣東省創(chuàng)傷急救領(lǐng)域的相關(guān)專家與澳洲創(chuàng)傷急救團(tuán)隊(duì)、設(shè)計(jì)院、承建商、龍崗區(qū)衛(wèi)生局和龍崗區(qū)人民政府的代表進(jìn)行最后的聯(lián)席論證會(huì)議，以獲取有價(jià)值的意見(jiàn)和建議。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)多方的共同努力，深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院在2011年6月份完成2間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的建設(shè)，每間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元面積約45平方米，配備可拍片移動(dòng)床、懸吊式數(shù)字化成像系統(tǒng)、床旁B超、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、復(fù)蘇系統(tǒng)、手術(shù)配套系統(tǒng)以及其他配套設(shè)備、裝置和耗材。TRB如圖1和圖2所示。

圖1 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元

圖2 創(chuàng)傷小組的訓(xùn)練

該TRB為開(kāi)放式設(shè)計(jì)，墻體四周及防護(hù)門(mén)均安裝了放射防護(hù)裝置，氣流為單向向上流動(dòng)，TRB入門(mén)右手邊安裝了洗手盆，方便進(jìn)入創(chuàng)傷單元之后和離開(kāi)創(chuàng)傷單元之前洗手。墻體四周設(shè)計(jì)為開(kāi)放式壁柜，方便各種物品的擺放，識(shí)別和獲取，左邊墻體上方為空氣消毒機(jī)，定時(shí)對(duì)創(chuàng)傷單元進(jìn)行消毒，創(chuàng)傷單元入門(mén)左邊為專用記錄臺(tái)和電腦影像系統(tǒng)，從記錄臺(tái)可以環(huán)顧整個(gè)創(chuàng)傷單元，方便記錄所有發(fā)生在創(chuàng)傷單元的各種操作，治療措施，或者手術(shù)。地板鋪設(shè)地板膠，中間黃色區(qū)域?yàn)橹鞑僮鲄^(qū)，也是懸吊式X光機(jī)暴光的范圍，移動(dòng)床位于黃色區(qū)域的中間，移動(dòng)床四周為充足的空間以便多學(xué)科創(chuàng)傷小組的團(tuán)隊(duì)工作。移動(dòng)床的左上方為氣道管理車，配備各種氣道和困難氣道的必需設(shè)備和儀器；氣道管理車下面放置床邊B超機(jī)，移動(dòng)床右上方為移動(dòng)呼吸機(jī)（便攜式呼吸機(jī)），移動(dòng)床后方墻體上安裝復(fù)蘇設(shè)備帶，包括多個(gè)氧氣，空氣和負(fù)壓吸引裝置；胸腔損傷管理小車及血液檢查小車放置于壁柜下方的墻體邊。創(chuàng)傷單元上方為安裝固定的懸吊式X光機(jī)和手術(shù)無(wú)影燈；兩間創(chuàng)傷單元之間為數(shù)字化影像系統(tǒng)的控制臺(tái)。兩間創(chuàng)傷單元共用一個(gè)控制臺(tái)，組成設(shè)計(jì)合理的創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū)域。

在2011年深圳世界大學(xué)生運(yùn)動(dòng)會(huì)期間，深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院被之指定為大運(yùn)會(huì)的醫(yī)療應(yīng)急保障單位，接診大運(yùn)相關(guān)人員的醫(yī)療救護(hù)超過(guò)3200人，其中由大運(yùn)村轉(zhuǎn)入本院進(jìn)行醫(yī)療救治的人數(shù)高達(dá)40人（轉(zhuǎn)入深圳市其他所有醫(yī)院的總?cè)藬?shù)為15人）。

3 討論

對(duì)于設(shè)計(jì)和建設(shè)一間創(chuàng)傷復(fù)蘇單元，有幾方面的問(wèn)題需要考慮。

3.1 物理空間 根據(jù)美國(guó)外科學(xué)院創(chuàng)傷中心認(rèn)證項(xiàng)目，對(duì)于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷中心，專用的TRB是必須的，這同時(shí)也是美國(guó)外科學(xué)院著作《Resources for Optimal Care of the Injured Patient》（2006）所建議的[1-2]?；蛟S當(dāng)一家醫(yī)院的急診科接收創(chuàng)傷患者達(dá)到一定的數(shù)量，都應(yīng)該考慮是否建設(shè)創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。TRB所處的環(huán)境應(yīng)該是安全的，同時(shí)需要限制非醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)入；另一方面，它在設(shè)計(jì)方面應(yīng)該考慮方便進(jìn)入手術(shù)室、放射科、ICU和工作人員呼叫室。在空間設(shè)計(jì)方面，創(chuàng)傷復(fù)蘇單元必須足夠大以容納所有的創(chuàng)傷小組成員，創(chuàng)傷小組的成員構(gòu)成一般5～10個(gè)人[3]。它應(yīng)該提供足夠的空間以允許院前急救人員與創(chuàng)傷小組成員交接患者，進(jìn)行充分的復(fù)蘇活動(dòng)、放射評(píng)估、骨科固定操作，并且需要允許進(jìn)行以下緊急外科操作：氣管插管、環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)、放置中心靜脈導(dǎo)管、放置胸腔閉式引流管、留置尿管和鼻胃管、復(fù)蘇性開(kāi)胸術(shù)、床邊B超檢查、肢體骨折的固定以及傷口清創(chuàng)和縫合。

3.2 隔離預(yù)防措施 任何體液應(yīng)該被認(rèn)為是傳播疾病的潛在來(lái)源，因此，對(duì)于創(chuàng)傷小組成員，隔離預(yù)防措施應(yīng)該是必須的。對(duì)于進(jìn)入創(chuàng)傷復(fù)蘇單元并可能接觸患者的創(chuàng)傷小組成員，必須穿戴個(gè)人防護(hù)裝置，特別是無(wú)菌手套、防水外套、外科面罩、眼保護(hù)罩和鞋套。針對(duì)在創(chuàng)傷急救領(lǐng)域工作的醫(yī)護(hù)人員，一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每年針刺受傷發(fā)生的頻率是87～370次/1000名員工[4]；另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒感染和在創(chuàng)傷急救領(lǐng)域工作的多年暴露史有密切關(guān)系[5]，這突出了預(yù)防措施的重要性。隔離防護(hù)用品應(yīng)該放置在容易看見(jiàn)的專門(mén)區(qū)域，以便每個(gè)進(jìn)入的人可以使用。

3.3 設(shè)備 TRB應(yīng)該配備需要用于有效復(fù)蘇患者最少數(shù)量的設(shè)備和用品。雖然需要頻繁的補(bǔ)充物資，但去除多余的物資存放有助于最佳優(yōu)化復(fù)蘇空間和促進(jìn)救治的標(biāo)準(zhǔn)化。托盤(pán)應(yīng)該是易于獲取、開(kāi)放式的擺放，并且有明確的標(biāo)簽以便于識(shí)別。一種合理的做法是按照患者從頭到腳的方式儲(chǔ)存物品，如車床的頭側(cè)放置氣道設(shè)備和頸托，車床中部附近放置開(kāi)胸托盤(pán)，車床腳側(cè)放置骨折固定材料。用于處理危及生命情況的必需設(shè)備應(yīng)該靠近車床放置，接近可能使用它的創(chuàng)傷小組成員。圖3、4顯示了本院懸吊式X光機(jī)安裝時(shí)需要考慮的幾個(gè)關(guān)鍵高度。

圖3 放射球管距離地面的最小距離（700 mm）

圖4 放射球管手柄距離地面最大高度（2050 mm）和天花板距離地面高度（3114 mm）

3114mm

2050mm

其他設(shè)備和物品可以被沿著創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的墻壁存儲(chǔ)。大的、可移動(dòng)的設(shè)備必須容易看見(jiàn)和可及；小的物品可以被存放在架子或柜臺(tái)上，或者在專用的托盤(pán)上或箱子里。不建議使用帶門(mén)的柜子，因?yàn)楣耖T(mén)阻礙了快速識(shí)別和快速獲取。這些設(shè)備和物品包括呼吸機(jī)、液體溫箱、快速輸液加溫裝置、中心靜脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈導(dǎo)管包、器械托盤(pán)（例如，基礎(chǔ)外科托盤(pán)、整形外科托盤(pán)）、可移動(dòng)監(jiān)測(cè)儀器、縫合小車、牽引裝置、肢體固定裝置、閱片箱、計(jì)算機(jī)。

專門(mén)用于兒科復(fù)蘇的設(shè)備和藥物應(yīng)該被存儲(chǔ)在一個(gè)獨(dú)立的手推車上。這輛手推車應(yīng)該配備一個(gè)兒科標(biāo)尺以便快速計(jì)算藥物的劑量和選擇合適大小的設(shè)備。復(fù)蘇轉(zhuǎn)運(yùn)車床應(yīng)該被放置在創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的中間。理想地，幾種物品應(yīng)該被存儲(chǔ)在車床下面，包括患者用長(zhǎng)袍、毛毯、小的氧氣罐、經(jīng)鼻或經(jīng)口胃管、沖洗托盤(pán)、自動(dòng)血壓袖帶、ECG導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧導(dǎo)聯(lián)。

3.4 藥物 TRB里面應(yīng)該配備適當(dāng)數(shù)量的藥物以備緊急應(yīng)用，這些藥物包括：(1)用于氣道管理的藥物（例如，琥珀膽堿、硫噴妥鈉、依托咪酯、維庫(kù)溴銨、咪唑安定）[6]。(2)用于鎮(zhèn)靜、止痛和預(yù)防感染的藥物，包括地西泮、鹽酸嗎啡、芬太尼、納洛酮、破傷風(fēng)類毒素、頭孢唑啉和氨基糖甙類。(3)其他作用的藥物，包括苯妥英鈉、50%葡萄糖、甲基潑尼松龍、甘露醇、維生素B、鎂劑和鈣劑。

3.5 溝通和交流 創(chuàng)傷小組成員之間和創(chuàng)傷復(fù)蘇單元與外面之間可靠的溝通是必需的?？梢詮囊韵聨追矫娲龠M(jìn)TRB里面的溝通：(1)一個(gè)平臺(tái)，它提供空間以記錄復(fù)蘇過(guò)程和作為一個(gè)區(qū)域以觀察創(chuàng)傷復(fù)蘇單元的活動(dòng)流程。(2)一個(gè)記錄板可以用來(lái)記錄病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)和測(cè)試結(jié)果，并且寫(xiě)出相關(guān)人員的呼叫號(hào)碼。(3)醫(yī)院內(nèi)部的有效溝通是必需的。手術(shù)室、CT室、血庫(kù)和ICU應(yīng)該有專用的分機(jī)，并且這些分機(jī)應(yīng)該只限于創(chuàng)傷小組的使用。在患者量大的創(chuàng)傷中心，也應(yīng)該考慮設(shè)置化驗(yàn)室的電腦終端和數(shù)字化放射影像站。(4)根據(jù)患者損傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的創(chuàng)傷患者分級(jí)系統(tǒng)[7]也有助于促進(jìn)創(chuàng)傷小組成員與手術(shù)室和血庫(kù)工作人員之間的溝通，因?yàn)樵摲旨?jí)系統(tǒng)允許手術(shù)室和血庫(kù)的工作人員組織資源和分配人手。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“世界衛(wèi)生報(bào)告”（World Health Organization，2004）的預(yù)測(cè)，到2020年損傷將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的第3位原因。2007年5月第60屆世界衛(wèi)生大會(huì)的主題是創(chuàng)傷急救系統(tǒng)；大會(huì)敦促各成員國(guó)盡力盡快建立和完善創(chuàng)傷體系，及時(shí)和有效地救治創(chuàng)傷患者[8]。隨著創(chuàng)傷系統(tǒng)進(jìn)一步的發(fā)展和完善，TRB可能成為創(chuàng)傷復(fù)蘇階段的最佳救治場(chǎng)所，并且可能為多學(xué)科創(chuàng)傷小組提供救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的最佳條件。

[1] http：//www．facs．org/trauma/verificationhosp．html

[2] http：//www．facs．org/trauma/optimalcare．pdf

[3] Scott KD Amours．Handbook of trauma care,the Liverpool hospital trauma manual[M]．6 th edition,Sydney,Australia,2004：41-42．

[4] Rischitelli G,Harris J．The risk of acquiring hepatitis B or C among public safety workers：A systematic review[J]．Am J Preventive Med，2001，20(4)：299．

[5] Pepe PE,Hollinger FB,Troisi CL,et al．Viral hepatitis risk in urban emergency medical services personnel[J]．Ann Emerg Me,1986,15：454．

[6] Judith E Tintinalli,Peter Cameron,C James Holliman．EMS a Practical Global Guidebook[M]．International Federation for Emergency Medicine,PMPH-USA，2010：316-321．

[7] Andrew B．Peitzman．The Trauma Manual：Trauma and Acute Care Surgery[M]．3 rd edition．USA,2008：66．

[8] http：//www．who．int/mediacentre/events/2007/wha 60/en/

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.107

2012年龍崗區(qū)科技局課題項(xiàng)目（RKT 2012001）

廣東 518000 香港大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科 （章桂喜） 深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 （萬(wàn)新紅 彭海峰 毛志森） Alfred hospital （Mark Fitzgerald）深圳市龍崗中心醫(yī)院（謝建雄）

通迅作者：謝建雄 E-mail:szlgxjx@163.com