陸 杰
腹腔鏡探查在急診中的應(yīng)用分析
陸 杰
目的 探討腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇衡陽(yáng)市中心醫(yī)院2009年2月~2011年8月收治的胃腸外科急診患者128例,采取隨機(jī)數(shù)字法將128例患者分成觀察組和對(duì)照組(n=64),觀察組采取腹腔鏡探查術(shù)進(jìn)行治療,對(duì)照組采取剖腹探查術(shù)進(jìn)行治療。比較2組患者在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、平均失血量等方面的差異。結(jié)果 觀察組64例在腹腔鏡下順利完成手術(shù),其中12例中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、手術(shù)離床活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,觀察組為1.56%,對(duì)照組為14.06%,觀察組明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 腹腔鏡探查在胃腸外科急診中應(yīng)用廣泛,效果可靠。
腹腔鏡;外科急診;探查;應(yīng)用分析
腹腔鏡手術(shù)近年來(lái)被越來(lái)越多地應(yīng)用于外科急癥,它是一種利用特殊的腔鏡及其相關(guān)器械對(duì)胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔等體腔部位內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作的方法。急診患者在收治入院后由于病情緊急,且患者病情變化快,如不能給予積極的早期干預(yù),可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。而急診剖腹探查對(duì)患者的創(chuàng)傷較大,因此運(yùn)用腹腔鏡探查胃腸外科急診患者實(shí)際情況,給予早期診斷和治療十分重要。本研究對(duì)64例外科急腹癥患者實(shí)施腹腔鏡探查術(shù),效果滿意,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇衡陽(yáng)市中心醫(yī)院 2009年 2月~2011年8月收治的128例外科急腹癥患者,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各64例。觀察組的64例中,男38例,女26例,年齡22~78歲,平均年齡(38.28±6.71)歲。4例患者在腹腔鏡下進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù),2例進(jìn)行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)手術(shù),4例進(jìn)行小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位手術(shù),因小腸扭轉(zhuǎn)套疊致使部分患者小腸壞死7例,6例患者進(jìn)行左半結(jié)腸切除手術(shù),7例患者進(jìn)行右半結(jié)腸切除手術(shù),3例患者進(jìn)行急性腸粘連分離手術(shù),2例為急性腸梗阻,因外傷所導(dǎo)致的結(jié)腸和直腸破裂共11例,肝臟破裂為5例,大網(wǎng)膜損傷為4例,其它臟器受損3例,有6例急性闌尾炎患者。對(duì)照組的64例中,男36例,女28例,年齡23~77歲,平均年齡(37.31±5.92)歲。5例進(jìn)行食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù),3例胃潰瘍穿孔,4例十二指腸潰瘍穿孔,6例絞窄性小腸憩室炎,6例進(jìn)行左半結(jié)腸切除手術(shù),4例進(jìn)行右半結(jié)腸切除手術(shù),2例急性腸粘連,6例腸粘連性梗阻,10例機(jī)械性腸梗阻,7例急性闌尾炎,因腹部外傷所導(dǎo)致的結(jié)直腸破裂者4例,大網(wǎng)膜損傷者3例,其它臟器受損傷者4例。2組患者的性別、病情嚴(yán)重程度、患病類(lèi)型等方面的資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法 2組患者入院后均應(yīng)當(dāng)遵醫(yī)囑進(jìn)行治療,觀察組64例患者給予腹腔鏡探查術(shù),對(duì)照組64例患者給予剖腹探查術(shù)。胃十二指腸潰瘍穿孔者給予修補(bǔ)術(shù),急性闌尾炎者行切除術(shù),急腹癥粘連性腸梗阻者給予松解。
1.3 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、手術(shù)離床活動(dòng)時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,正態(tài)計(jì)量資料以“x±s”表示,2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組64例在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù),手術(shù)順利完成,有12例患者于中途轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),12例患者中,3例為廣泛小腸粘連,3例為小腸梗阻,2例為小腸廣泛性壞死,2例為結(jié)腸破裂,因腹部外傷所導(dǎo)致肝臟破裂者為2例。對(duì)照組手術(shù)較順利。2組患者經(jīng)治療后均康復(fù)出院。觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量、手術(shù)離床活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。
表1 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、失血量比較
手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,觀察組為1.56%(1/64),對(duì)照組為14.06%(9/64),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.06,P<0.01)。
在臨床上,大部分急腹癥患者可以通過(guò)病史、癥狀、體征和輔助檢查獲得確診,然而也有部分體征與癥狀不典型的患者只能借助剖腹探查術(shù)才可以確診,這就導(dǎo)致部分本來(lái)不需采取手術(shù)進(jìn)行治療的急腹癥者被采取了探查術(shù)進(jìn)行檢查。所以急腹癥是否開(kāi)腹探查一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。有專(zhuān)家認(rèn)為在腹腔鏡下的極小創(chuàng)傷就可以直接觀察到腹內(nèi)病變,而且視野開(kāi)闊,大大提高了確診率[1],也有的專(zhuān)家認(rèn)為許多手術(shù)可以不需要開(kāi)腹探查。本研究中,觀察組的64例中有48例為手術(shù)前診斷的疑難病例,但是在腹腔鏡下所有疑難病例都得到了確診。在急腹癥診斷與治療方案選擇方面,腹腔鏡技術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì),比如本組的8例育齡婦女中,在手術(shù)前均懷疑為急性闌尾炎患者,經(jīng)過(guò)腹腔鏡探查證實(shí)急性盆腔炎3例、闌尾膿腫2例、原發(fā)性腹膜炎3例,從而避免了不必要的開(kāi)腹手術(shù)。對(duì)于腹腔鏡探查診斷明確的病例,可以及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組64例中有12例在腹腔鏡下診斷后及時(shí)進(jìn)行了中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。
腹部鈍性與穿透性創(chuàng)傷是急腹癥診斷常用的一種特殊方法,除體征、病史以外,CT、B超及診斷性的腹腔穿刺等多種檢查手段或多或少都會(huì)有假陽(yáng)性或假陰性存在[2]。根據(jù)腹腔鏡可以決定是否立即剖腹探查[3]。本組實(shí)驗(yàn)病例中3例患者骨盆骨折腹膜后血腫,3例患者腹壁貫通傷伴大網(wǎng)膜脫出、大網(wǎng)膜挫傷患者均在腹腔鏡下得到確診。這表明腹腔鏡技術(shù)對(duì)創(chuàng)傷病人高度敏感且有效,能減低非治療性剖腹檢查率。
急診腹腔鏡探查術(shù)是目前臨床中比較先進(jìn)的診斷、治療一體化的現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)。只要醫(yī)生正確掌握腹腔鏡探查術(shù)的臨床適應(yīng)癥,熟練掌握手術(shù)的操作方式,就能夠使探查術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到充分發(fā)揮,大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),能夠獲得最佳診治效果[4]。觀察組需要進(jìn)行手術(shù)治療的42例患者中,36例采用腹腔鏡治療成功(85.71%)。對(duì)于腹腔鏡下不能完成的操作,需中轉(zhuǎn)剖腹時(shí)可根據(jù)探查結(jié)果確定合適的切口位置,避免了盲目性,大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和痛苦[5-6],同時(shí)明顯縮短了住院時(shí)間。但是腹腔鏡手術(shù)也存在一定的局限性[7-8],如本組資料中,有12例患者因各種原因中途轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù)。另外,在實(shí)踐中我們也發(fā)現(xiàn),對(duì)于廣泛性和復(fù)雜性小腸粘連及小腸壞死胃腸道穿孔、破裂較大者腹腔鏡下操作存在一定的難度。對(duì)于腹腔內(nèi)出血過(guò)多者也不適用,應(yīng)立即開(kāi)腹探查。
本組資料中,觀察組住院時(shí)間、失血量、手術(shù)離床活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),手術(shù)時(shí)間,觀察組略低于對(duì)照組,差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,觀察組為1.56%,對(duì)照組為14.06%,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.01),表明腹腔鏡技術(shù)在外科急診中應(yīng)用有明顯的優(yōu)勢(shì),可以縮短住院時(shí)間,減少術(shù)中出血,患者恢復(fù)快。
總之,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,該技術(shù)在外科急診中應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛。該技術(shù)患者身體傷害小,并發(fā)癥少,患者術(shù)后恢復(fù)快,失血量少,住院時(shí)間少,可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,值得臨床推廣。
[1] 姚建才.腹腔鏡胃腸外科手術(shù)的92例臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(24):104-105.
[2] 鄭民華,毛志海.腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(5):389-391.
[3] 何清源,張其鵬,黃繼東,等.23例腹部損傷急診腹腔鏡手術(shù)探查分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(2):116-ll 7.
[4] 胡明秋,宋希江,姜成文,等.急診腹腔鏡探查術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2000,15(7):443.
[5] 黃宗海,錢(qián)偉峰,蔣澤生.腹腔鏡在胃腸外科的應(yīng)用[J].世界華人消化雜志,2000,8(11):1262-1265.
[6] 郭君平,蔡文偉,陳旭明,等.急診腹腔鏡探查在急性腹膜炎中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2011,6(8):754-755.
[7] 李華.腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用價(jià)值分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,(25):447-448.
[8] 丁宗祥.腹腔鏡探查在胃腸外科急診中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)(下旬刊),2012,22(12):5039-5040.
10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.015
湖南 421000 衡陽(yáng)市中心醫(yī)院 (陸杰)