李曉森 魏 力 付 旻 余紅星 姚 嵐 李 瑩 陳紅輝 張紅星 李 滔 劉智勇

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會 湖北武漢 430014

·醫(yī)院管理·

以公益性為導向公立醫(yī)院績效評價指標體系構建

李曉森1*魏 力2付 旻2余紅星1姚 嵐1李 瑩2陳紅輝2張紅星2李 滔2劉智勇1

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北武漢 430030

2.武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會 湖北武漢 430014

目的：研制一套以公立醫(yī)院為單元的績效考核評價指標體系。方法：根據文獻研究和專家咨詢法形成了公立醫(yī)院績效評價指標體系框架和指標庫;采用德爾菲專家咨詢結合專題小組討論與個人深入訪談等定性研究方法對指標進行了篩選。結果：構建了4個維度、10個二級指標、30個三級指標的績效評價指標體系，根據醫(yī)院級別、類別不同對指標和權重進行調整，確定了三級、二級、專科醫(yī)院不同的評價指標體系。結論：構建的指標體系能夠對以公益性為導向的公立醫(yī)院績效進行考核評價，為構建公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎。

公立醫(yī)院； 績效考核;指標體系;公益性

公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改攻堅克難的重點領域。自2010年啟動公立醫(yī)院試點改革以來,明確了建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，是建立有效的激勵和約束機制、引導醫(yī)院沿著公益性軌道運行、提升醫(yī)院專業(yè)化管理水平的重要手段。通過建立公立醫(yī)院績效考核制度，可以將政府對公立醫(yī)院的要求具體化[1]，引導公立醫(yī)院的發(fā)展方向和行為，推進公立醫(yī)院管理精細化、專業(yè)化、現代化，從而維護公立醫(yī)院公益性，實現政府舉辦公立醫(yī)院的目標和宗旨，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務[2]。

目前尚缺乏國家層面上的公立醫(yī)院績效考核制度與評價體系。如何從政府監(jiān)管公立醫(yī)院的角度來建立一套以公益性為導向的績效評價指標體系和操作規(guī)則，與政府的管理目標方式相結合，來逐步引導公立醫(yī)院向公益性軌道運行發(fā)展，改善內部管理能力，是新一階段公立醫(yī)院改革的重要可行路徑之一。本研究通過以Delphi專家咨詢法為主的多種研究方法，擬篩選出以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價指標，為建立全面、科學、可操作的公立醫(yī)院績效評價體系和制度奠定基礎。

1 資料與方法

課題組通過文獻研究，借鑒國內外醫(yī)院績效評價研究與實踐經驗，在對公立醫(yī)院目標與功能定位進行把握的基礎上，吸取了國內外相關的醫(yī)院績效評價理念與方法(如平衡計分卡[3]和KPI[4]等)的合理內核，構建了評價框架。該框架選取了4個一級指標(維度)和12個二級指標(子維度)，其中4個一級指標分別是：醫(yī)院公益性、醫(yī)療質量與安全、醫(yī)院運營狀況和發(fā)展能力。在確立了一、二級評價維度的基礎上，根據文獻研究，借鑒國內醫(yī)院績效評價實踐，篩選出70多項常用醫(yī)院績效評價指標，作為備選指標。經過課題組成員廣泛深入討論，結合專家意見，剔除了30多項指標，新增了5項指標，形成了包含42個三級指標的評價指標體系，并分別組織了三輪專家咨詢，三輪專家咨詢表的應答率均為100%。

專家的權威程度主要通過專家對指標做出判斷的依據和對指標的熟悉程度來反映。權威程度用權威系數(Cr)表示，一般來說，判斷結果的價值隨著專家權威程度的增加而提高。專家意見的權威系數(Cr)是判斷系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)的算術平均值，即Cr = (Ca + Cs)/2，而判斷系數由實踐經驗、理論分析、對國內外同行的了解和直覺4個方面的打分決定。判斷系數的計算公式為:Ca=(實踐經驗得分×0.5+理論分析得分×0.3+對國內外同行的了解得分×0.1+直覺得分×0.1)/滿分。[5]專家的權威程度以自我評價為主，將所有專家咨詢表的結果錄入EXCEL,并進行分析。

2 結果

2.1 專家的基本情況和咨詢的權威系數

本研究共選取27名相關專家，進行了三輪德爾菲專家咨詢。所選取的專家均系熟悉我國公立醫(yī)院運行狀況、醫(yī)院績效管理與評價以及長期工作在醫(yī)院管理或衛(wèi)生行政管理一線，具有較好的代表性，所選取的專家數量及有關情況見表1。

表1 Delphi 咨詢專家基本情況

根據上述(資料與方法部分)公式，計算的咨詢專家判斷系數為Ca=0.91。另據Cs計算公式：Cs=∑Csi*k/N,得出Cs=0.83，按照公式Cr=(Ca+Cs)/2，計算所得的專家權威系數分別為：Cr=0.87，根據目前國內衛(wèi)生軟科學領域的研究[6]，Cr≥0.70可認為專家權威程度較高，是相對較為成功的 Delphi 專家咨詢，因此本研究專家的權威程度較高。

表2 專家熟悉程度系數

2.2 第一輪和第二輪專家咨詢后指標納入情況

經過兩輪專家咨詢，專家意見逐步趨于收斂，專家一致認為4個一級指標(評價維度)和12個二級指標能夠較好地涵蓋以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價的各個方面。

鑒于專家對部分三級指標爭議仍然較大，結合現場專家意見，并綜合考慮第一、二輪咨詢專家的意見，將兩次咨詢中專家認為納入率均大于70%的指標予以保留(表3)；對任意一次咨詢納入率低于60%的指標予以排除。考慮專家意見可能存在差異，因此，對其他納入率不低于60%的指標不予排除，但進行修正并進行第三輪專家咨詢，例如，將“完成政府指令性任務”、“支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人天數比重”兩個指標合并為：“支邊、支農、援外、公共衛(wèi)生應急完成率”一個指標；將“醫(yī)保費用中患者自費比例”修改為“自費部分收入占醫(yī)院總業(yè)務收入的比例”；將“年開展新技術項目數/每百張床位”修改為“開展第二類、第三類醫(yī)療技術的數量”；將“圍手術期死亡率”修改為“手術后48小時內患者死亡率”，指標定義清晰，便于計算，也與國際同類指標內涵接軌。將其他幾項涉及到科研方面的指標合并為“每百張床位科研數”。

2.3 第三輪專家咨詢后指標調整情況

根據專家意見和績效評價指標體系構建的原則，為精減指標，將保留的指標中“檢查收入占業(yè)務收入比”、“藥品收入占業(yè)務收入比”兩項指標合并為“藥品收入與檢查收入合計占業(yè)務收入比例”。為保證一級指標、二級指標的連貫性、完整性，經過課題組深入分析和討論，新增加了部分指標，并組織專家對新增指標及上述修改后的指標進行了討論，專家一致同意新增加及修改的指標，具體指標納入率見表4。

表4 新增及修改指標專家咨詢納入率

結合專家意見，對初擬指標體系中的42個指標，選取兩次咨詢中專家認為納入率均大于70%的指標中的11個，加上第三輪新增的7個指標，合并修改的8個指標和在原指標上修改的4個指標(表4)，最終將30個指標納入考核指標，另有12個指標專家認為雖然無論從科學性還是重要性均是可以反映公立醫(yī)院公益性和特征的關鍵績效指標，但是鑒于目前公立醫(yī)院的管理體制和發(fā)展現況，暫不納入考核評價指標體系，但是仍然進行數據收集，作為參考，可視為績效監(jiān)測指標。

2.4 對指標體系的現場預試驗結果

為驗證指標的可獲得性，課題組進行了現場預評估試驗，隨機選取武漢市6家公立醫(yī)院作為測試的現場，對指標的可獲得性進行了評估與分析，由參與評估的醫(yī)院先期填寫并上報績效監(jiān)測指標調查數據，然后將問題反饋給研究者，研究者根據指標收集情況及反饋意見深入6家醫(yī)院與有關人員進行座談，進一步了解指標收集存在的問題，并在此基礎上，結合指標數據收集的情況，確立了績效評價指標的評分標準，對每一項三級指標進行了分值賦值辦法的確定。研究者根據訪談建議，有針對性地對指標考核進行了詳細定義和說明，例如對指標“減免病人費用比重”明確定義為：年內因為無支付能力、無主病人或其他慈善原因而減免的病人費用占總業(yè)務收入的比例，該指標不包括醫(yī)院做營銷活動而減免的病人掛號費等費用，涵義更具有可操作性。對于“支邊、支農、援外、公共衛(wèi)生應急完成率”這一指標，從指標的定義上明確規(guī)定，考核數據來源于考核評價的主體，即衛(wèi)生局，而不是由醫(yī)院上報，以保證數據的真實可考。對于指標“開展健康教育與促進完成率”，指標的涵義明確規(guī)定為：“(1)按照健康教育所及疾病預防控制中心等部門要求認真開展健康教育活動，包括張貼健康教育墻報、發(fā)放健康教育處方等；(2)在本院或院外開展健康教育、健康咨詢、講座人次數/本院在職職工數。”計算方法規(guī)定為：“未完成第一條的不得分，并不得與第二條合并計算；在完成第一條的基礎上，由健康教育所根據醫(yī)院平時開展健康教育情況對第二條進行考核打分，各醫(yī)院最后得分以健康教育所考核表為依據?！边@樣就可以避免由醫(yī)院上報而無法對數據進行核實的問題。對指標“開展第二類、第三類醫(yī)療技術的數量”定義為：第二類醫(yī)療技術目錄以省級衛(wèi)生行政部門發(fā)布的目錄為準，第三類醫(yī)療技術目錄以國家衛(wèi)生行政部門發(fā)布的目錄為準。最終構建的指標體系見表5。

表5 以公益性為導向的公立醫(yī)院績效評價指標體系

3 討論與建議

3.1 評價指標篩選過程結果可靠

本研究主要應用Delphi 專家咨詢法篩選以公益性為核心的公立醫(yī)院績效評價指標。在評價維度確立的基礎上，對三級指標進行篩選。Delphi 專家咨詢法是構建醫(yī)院綜合評價指標體系的主要方法之一。經典的德爾菲法一般要開展四輪函詢。鑒于其咨詢過程的繁復和組織的難度，近年來開展的以德爾菲法為評價指標體系主要構建方法的研究多對此進行了改良，一般采取兩輪咨詢。[5,7-9]本次研究共進行了三輪Delphi專家咨詢，保證了專家意見集結的充分性。為保證專家選擇的代表性和廣泛性，本研究強調評價指標能被評價的對象——公立醫(yī)院所接受，因此在遴選專家的構成上以有豐富管理實踐經驗的醫(yī)院管理專家為主。

3.2 評價指標體系為建立公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎

通過三輪專家咨詢，進入指標體系四個維度的一、二、三級指標均為專家所共識。評價指標體系的構建為建立公立醫(yī)院績效考核制度奠定了基礎。通過對影響公立醫(yī)院績效的各種因素進行多角度、多層次的綜合分析，在評分標準的設置模式上，按照縱向比較與橫向比較相結合的原則，科學合理、客觀公正地評價醫(yī)院績效水平。評價結果作為醫(yī)院財政撥付和醫(yī)院領導干部選拔任用、激勵約束的重要參考。通過適時對社會公布醫(yī)院績效評價結果，來營造社會共同關注公立醫(yī)院發(fā)展的氛圍。

3.3 各維度評價指標更關注可操作性和適用性

對于醫(yī)院公益性維度指標，如對藥品收入與檢查收入合計占業(yè)務收入比例、自費部分收入占醫(yī)院總業(yè)務收入的比例、基本藥物銷售金額占藥品銷售總金額的比例等，專家一致認為是屬于在實踐上有創(chuàng)新的指標，對于評價公立醫(yī)院公益性極具代表性。而對于財政補助經費占醫(yī)院總收入的比例、醫(yī)保病人中自費金額占醫(yī)?？傎M用比例、對社區(qū)支持人天數比重和業(yè)務收入環(huán)比增長率等幾個指標，專家們盡管也都認為是能夠反映公立醫(yī)院的公益性，但為精簡指標目前尚不宜納入評價指標體系，可以收集數據作為監(jiān)測備選指標。

醫(yī)療質量與安全維度的指標來源于《醫(yī)院管理評價指南》和《醫(yī)院評審標準》，內涵明確，計算辦法標準，也在醫(yī)院管理長期實踐中得到檢驗。但為了精簡指標，也只將出入院診斷符合率、院內感染現患率、主要低風險組住院患者死亡率、重大負性醫(yī)療事件發(fā)生次數和患者滿意度等6個指標納入，其余指標如門急診患者抗菌藥物使用比例和住院患者抗菌藥物使用比例等，鑒于我國抗生素濫用的突出問題，國家專門出臺了嚴厲的考核辦法來控制，且缺乏參考標準，用來考核公立醫(yī)院績效目前還不是太適宜。同時鑒于整體評價指標體系數量的適宜性暫不納入評價體系，只作為監(jiān)測指標備選。

對于醫(yī)院運營狀況和發(fā)展能力指標，專家在咨詢過程中一致認為需要以盡可能少的指標來最大限度地反映公立醫(yī)院的人力資源配置、運行效率、成本控制效果以及基礎能力與創(chuàng)新發(fā)展的潛力,為醫(yī)院以學科為基礎的精細化管理提供績效考核依據,因此最終納入了病床使用率、資產收益率、用于衛(wèi)技人員的支出占總支出的比例及百張床位重點專學科數等15個指標，作為考核指標，評價過程中應該注意到指標的內涵和計量標準以及考核對象的層次差異。

3.4 評價指標體系應用需注意的問題

一是部分指標缺乏計量標準。目前尚缺少部分評價指標的國家或地區(qū)標準，如跨區(qū)住院患者比例、病房護士數與實際開放床位比、中高級職稱衛(wèi)技人員占全院職工的比例、人均年門(急)診量、人均年出院人次、病床使用率。

二是指標體系應相對穩(wěn)固，但需要體現出分類評價的原則。為反映不同級別綜合醫(yī)院的現狀和功能，在某些考核評價指標上應有所不同，如對三級醫(yī)院特色學科(含各級重點臨床專科)，業(yè)務量占全院總業(yè)務量的比重這一指標應作為考核指標，而二級醫(yī)院鑒于其實際情況只能將論文數量作為考核指標。在指標類型上，發(fā)展能力所對應的3個三級考核指標中，應能反映目前公立醫(yī)院發(fā)展現況的實際。

三是績效考核評價應與其他配套措施同步推進。建議對公立醫(yī)院進行績效考核評價的同時，完善公立醫(yī)院設置規(guī)劃，明確公立醫(yī)院的規(guī)模、布局和功能定位，合理控制醫(yī)院發(fā)展；加快探索有效的資產監(jiān)管和收益結余分配監(jiān)管機制，控制醫(yī)院規(guī)模擴張，避免資產負債率過高導致醫(yī)院趨利性；加快推進人事分配制度改革，建立績效考核結果與工資總額或薪酬分配掛鉤機制等。

[1]李玲, 陳秋霖, 張維, 等.公立醫(yī)院的公益性及其保障措施[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2010, 3(5)： 7-10.

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[3]張霞, 李彤娟, 朱玉彥,等.新醫(yī)改政策下醫(yī)院績效考核的設計及運行實證研究 [J].中國醫(yī)院管理, 2011，31(5)： 42- 44.

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(編輯 薛 云)

Public-interest-orientedindicatorsystemforperformanceassessmentinpublichospitals

LIXiao-sen1,WEILi2,FUMin2,YUHong-xing1,YAOLan1,LIYing2,CHENHong-hui2,ZHANGHong-xing2,LITao2,LIUZhi-yong1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,HubeiWuhan430030,China

2.HealthandFamilyPlanningCommissionofWuhanMunicipality,HubeiWuhan430014,China

Objective: To develop an indicator system for assessing public hospital performance.Methods: Based on literature research and expert consultation, we formed an indicator system framework and indicators for assessing public hospital performance.Using Delphi expert consultation, focus group interviews, focus group discussion and individual in-depth interview qualitative research methods, we constructed a public hospital performance evaluation indicators.Results: There are four dimensions, 11 secondary indicators, 30 tertiary indicators in the indicator system, depending on the level of hospital, the indicators and weights are adjusted.Conclusion: The indicator system is suitable for public-interest-oriented performance assessment of public hospitals, and provides basis for the performance assessment system.

Public hospital;Performance assessment;Indicator system;Public interest

湖北省衛(wèi)生政策資助項目(ZC2012-12)；武漢市衛(wèi)生與計劃生育委員會立項資助項目

李曉森，男(1993年—)，本科生，主要研究方向為衛(wèi)生信息管理。E-mail: lxsxiong@163.com

劉智勇。E-mail:zhiyongliu@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.06.004

2014-04-24

2014-05-19