徐玲玲，沈宇飛

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，江蘇 南京 210004

壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是中老年女性的常見疾病之一，我國文獻報道其發(fā)病率高達42.7%[1]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。自1995年以來，經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術(shù)（TVT）已被廣泛應(yīng)用于SUI的治療，但TVT路徑的穿刺針軌跡貼近膀胱和尿道，易發(fā)生膀胱、尿道損傷及恥骨后血腫；而經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）路徑則采用“由內(nèi)到外”的方式，避開了重要的盆腔組織器官，降低了膀胱損傷、盆腔出血及血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。本研究對2010年3月～2013年12月我院采用TVT-O治療的63例SUI患者以及采用TVT治療的52例SUI患者的臨床資料進行回顧性分析，以評價TVT-O的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月～2013年12月于我院行TVT-O治療SUI的63例女性患者作為觀察組，年齡42～81歲，平均58.2歲；產(chǎn)次1～5次，平均3.1次；病史時間2～27年，平均15年?；颊呔谄翚狻⒖人缘雀箟涸黾訒r出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象，術(shù)前誘發(fā)試驗及膀胱頸抬舉試驗均為陽性，尿動力檢測確診為SUI；排除逼尿肌無力或受損和其他原因引起的尿失禁，術(shù)前輔助檢查確認無泌尿系腫瘤及泌尿系感染。另隨機選取同期行TVT治療SUI的52例女性患者作為對照組，兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行尿動力檢測，完善其他各項檢查，了解各重要臟器功能，排除手術(shù)麻醉禁忌；術(shù)前一周陰道局部粘膜涂抹雌三醇軟膏，術(shù)前一天陰道沖洗，婦必舒泡騰片兩片塞陰道；術(shù)前30 min靜脈靜滴抗生素圍手術(shù)期用藥。

1.2.2 手術(shù)材料

觀察組選用美國強生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TVT-O系統(tǒng)，包括聚丙烯網(wǎng)狀吊帶一根，聚乙烯制成的螺旋形穿刺針兩個，不銹鋼蝶翼形引導(dǎo)器一個，導(dǎo)桿手柄材質(zhì)為聚碳酸酯，產(chǎn)品經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，一次性使用。對照組選用美國強生醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的TVT系統(tǒng)，由植入物組件和導(dǎo)引桿組成，植入物組件包括網(wǎng)片、網(wǎng)片外鞘及穿刺套管；導(dǎo)引桿由導(dǎo)針和手柄構(gòu)成，產(chǎn)品經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，一次性使用。

1.2.3 手術(shù)方法

觀察組采用連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰陰道、鋪巾；金屬導(dǎo)尿管排空膀胱，平陰蒂水平旁開至大腿皺褶處偏內(nèi)側(cè)（大約在長腱肌下方），切開皮膚，切口約0.3 cm；Folley尿管充水檢查尿道長度，于尿道下方中段縱形切開陰道壁約2 cm，分離剪銳性鈍性向外上斜45°方向分離陰道壁與尿道旁間隙，分離至恥骨降支達閉孔膜處，蝶翼形引導(dǎo)器插入此分離通道中；螺旋導(dǎo)針緊貼引導(dǎo)器向內(nèi)推穿刺針并從先前確定的切口出點穿出，將導(dǎo)針上塑料管及吊帶拉出皮膚，同法處理對側(cè)；吊帶鋪平放置于尿道中段下方，調(diào)整吊帶張力，經(jīng)導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入生理鹽水350 mL， 囑患者咳嗽，以略有幾滴尿液溢出為宜；2-0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合陰道粘膜，抽去塑料外套，剪去多余吊帶，皮膚切口無需縫合，創(chuàng)可貼粘貼切口；陰道放置苯扎氯銨浸泡紗布壓迫止血，術(shù)后留置尿管。

對照組手術(shù)具體過程參見文獻[1]，這里不再贅述。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后繼續(xù)圍手術(shù)期用藥24～48 h預(yù)防感染，術(shù)后第二天取出陰道內(nèi)紗布，復(fù)查血常規(guī)，拔除尿管試行排尿，拔除尿管后即予高錳酸鉀稀釋溶液坐浴，兩次/d，持續(xù)1個月。術(shù)后局部陰道壁涂抹雌三醇軟膏， 1次/d， 持續(xù)1個月。術(shù)后觀察患者自主排尿情況，測定殘余尿，若＜100 mL且無特殊不適即可出院。術(shù)后1個月避免性生活，術(shù)后6個月避免腹壓增加活動。

1.3 隨訪及療效判定

術(shù)后隨訪12～45個月，術(shù)后1個月門診常規(guī)復(fù)查，以后每半年隨診1次。隨診包括尿失禁主觀癥狀改善情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年時，以患者主觀感覺為評判標(biāo)準(zhǔn)，尿失禁癥狀消失、腹壓增加時無不自主溢尿為臨床治愈；癥狀明顯改善、腹壓增加時不自主溢尿比術(shù)前明顯減輕為改善，臨床治愈及改善為有效；癥狀同以往無好轉(zhuǎn)為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

所有手術(shù)均一次性順利完成，觀察組的平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量以及術(shù)后平均住院天數(shù)均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對照組的術(shù)后平均尿管留置時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（±s）

＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05觀察指標(biāo) 對照組 觀察組 P平均手術(shù)時間（min）術(shù)中平均出血量（mL）術(shù)后平均尿管留置時間（h）術(shù)后平均住院天數(shù)（d）34.8±5.5 35.4±7.8 46.1±6.0 5.4±0.8 25.0±2.1 24.0±5.4 43.2±5.0 2.5±1.2

2.2 臨床療效

隨訪至2013年12月，115例手術(shù)患者中，有5例于術(shù)后1個月門診復(fù)查后失訪， 余110例患者隨訪12～45個月，隨訪率為95.6%。其中，觀察組臨床治愈58例，改善3例，總體有效率為96.8%；對照組臨床治愈41例，改善4例，總體有效率為86.5%；觀察組總體有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥

觀察組均無膀胱、尿道損傷，無局部傷口感染；5例患者大腿根部腹股溝疼痛，考慮與患者活動時內(nèi)收肌群局部受牽拉有關(guān)，予止痛藥及局部理療后癥狀減退；2例術(shù)后第二天拔除尿管后排尿困難，測定殘余尿＞100 mL，予重新留置尿管1周，1例拔除尿管后排尿恢復(fù)正常，1例仍排尿困難，予尿道擴張后順利排尿； 術(shù)后未發(fā)現(xiàn)有吊帶侵蝕、裸露等現(xiàn)象，術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高。對照組無局部傷口感染，膀胱、尿道損傷3例，術(shù)后排尿困難4例。

3 討論

SUI的發(fā)生與年齡增長、慢性咳嗽、多次陰道分娩、長期便秘、長期擔(dān)負重體力勞動、激素水平低等因素有關(guān)。隨著人們對健康生活要求的提高，越來越多的SUI患者選擇手術(shù)治療。目前研究認為，SUI主要與尿道閉合壓力降低有關(guān)，在腹壓增加時，尿道關(guān)閉壓增加，導(dǎo)致支撐結(jié)構(gòu)被破壞而引起漏尿，因此SUI手術(shù)關(guān)鍵在于重建尿道中段的支撐結(jié)構(gòu)[3]。1996年Ulmsten等首次報道TVT術(shù)式的成功率為85%～90%[4]，但其盲穿通過恥骨后間隙，導(dǎo)致膀胱穿孔、神經(jīng)及血管損傷等的發(fā)生率顯著增加，且患者術(shù)后需行膀胱鏡檢查。2003年De Leval J[2]提出TVT-O術(shù)式，其穿刺路徑不經(jīng)恥骨后間隙，而是緊貼無血管的閉孔窩內(nèi)側(cè)穿出，遠離膀胱、尿道及盆腔主要臟器，減少了膀胱損傷、盆腔出血及血腫形成等并發(fā)癥的發(fā)生率，且患者術(shù)后不需行膀胱鏡檢查，簡化了手術(shù)步驟，使手術(shù)安全性及成功率均有所增加，近期療效確切[5]。

Duckett[6]等報道TVT-O術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)疼痛或腹股溝區(qū)疼痛最高可達13%～16%，本研究觀察組中無膀胱及盆腔臟器損傷病例，無雙下肢活動障礙，腹股溝大腿根部疼痛5例，占8.3%，發(fā)生率較低；5例均發(fā)生于TVT-O手術(shù)初期，皮膚穿刺點出口為大腿根皮膚皺褶外2 cm，考慮與吊帶走行距離長，離閉孔神經(jīng)過近，導(dǎo)致組織水腫牽拉神經(jīng)有關(guān)，或與患者活動時內(nèi)收肌群局部受牽拉有關(guān)。本研究體會：① 術(shù)前患者體位擺放非常重要，兩側(cè)大腿應(yīng)盡量放松外展，略抬高，通過拇指大多可捫及閉孔窩的輪廓，穿刺針盡量緊貼恥骨降支穿過內(nèi)收肌肌腱而出，避免穿在內(nèi)收肌上從而導(dǎo)致活動時肌肉收縮引起疼痛；② 皮膚穿刺點出口改為平陰蒂水平旁開至大腿皺褶處（大約在長腱肌下方），盡量減少對內(nèi)收肌的損傷，通過采用上述方法，患者術(shù)后大腿根部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。

排尿困難是尿道中段懸吊術(shù)較常見的并發(fā)癥。TVT術(shù)后發(fā)生率為0%～20.6%，TVT-O術(shù)后發(fā)生率為2.1%～6.7%[7]。本研究觀察組有2例（3.2%）術(shù)后第二天拔除尿管后排尿困難，測定殘余尿＞100 mL，經(jīng)再次保留導(dǎo)尿1周、口服鹽酸坦洛新及尿道擴張后均能明顯緩解。筆者認為，吊帶放置位置的正確性及吊帶張力的合理控制非常重要，本研究于術(shù)前患者排空膀胱后，采用Folley尿管充水測量尿道長度，正確定位尿道中段，以保證吊帶放置位置的正確性；牽拉吊帶調(diào)整張力后向膀胱注射生理鹽水350 mL，囑患者咳嗽，見“垂涎欲滴”狀態(tài)即可，寧松勿緊。

目前關(guān)于TVT-O治療女性SUI遠期并發(fā)癥的報道較少，陳玉清[8]等報道28例行TVT-O治療的患者經(jīng)術(shù)后隨訪30個月，22例有性生活患者中因吊帶侵蝕引起性交痛有2例（9.1%）。齊玲[9]等報道25例行TVT-O治療的患者術(shù)后發(fā)生網(wǎng)片侵蝕1例（4%）。本研究觀察組術(shù)后均無吊帶侵蝕、裸露等發(fā)生，術(shù)后有性生活者滿意度均較高，考慮與患者術(shù)前1周及術(shù)后1個月局部涂抹雌激素軟膏，利于傷口愈合及手術(shù)時陰道粘膜游離不過薄有關(guān)。

綜上所述，TVT和TVT-O兩種術(shù)式均能夠治療SUI，但TVT-O具有以下優(yōu)勢：術(shù)后患者不需行膀胱鏡檢查，可節(jié)省手術(shù)時間及費用；手術(shù)并發(fā)癥少，更加安全；TVT-O吊帶角度近90°，解剖上更接近正常女性恥骨尿道韌帶的位置，可減少術(shù)后排尿困難的發(fā)生。因此，TVT-O是治療女性SUI的一種微創(chuàng)、有效的術(shù)式，具有安全、操作簡單快捷、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[1]孫靜,孫志偉.城鄉(xiāng)女性壓力性尿失禁發(fā)病情況調(diào)查[J].中國綜合臨床,2011,27(2):2.

[2]De Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape insideout[J].Eur Urol,2003,44(6):724-730.

[3]李會兵,方平,孫光,等.經(jīng)閉孔尿道吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁206例臨床分析[J].中華泌尿外科雜志,2011,(5):330-332.

[4]Nilsson CG,Falconer C,Rezapour M.Seven year follow up of the tension free vaginal tape procedure for the treatment of urinary incontinence[J].Obstet Gynelol,2004,104:1259-1262.

[5]李龍坤,沈文浩,張恒.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術(shù)帶教體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2011,20(2):218-219.

[6]Duckett J,Baranowski A.Pain after suburethral sling insertion for urinary stress incontinence[J].Int Urogynecol J,2013,4(2):195-201.

[7]坎貝爾-沃爾什.泌尿外科學(xué)[M].郭應(yīng)祿,周立群(譯).9版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:2379-2400.

[8]陳玉清,裴慧慧,姚書忠.經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁28例療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2014,(2):2.

[9]齊玲,阿米娜,坑艷.改良經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療中老年女性壓力性尿失禁的療效[J].中國老年醫(yī)學(xué)雜志,2012, 32(7):2837-2839.