柏玉涵，張東友，彭紅芬

武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430022

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupusery Erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官并可產生多種自身抗體的自身免疫性疾病，可累及血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，育齡女性多見，兒童和老人也可發(fā)病。約有50%～75%的患者晚期出現中樞神經系統(tǒng)癥狀，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病或神經精神性紅斑狼瘡（Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus，NPSLE），是造成患者病情危重及死亡的重要原因之一。本文回顧性分析15例初次發(fā)病的活動性狼瘡腦病患者的MRI表現及臨床特點， 旨在提高對該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年～2013年于我院經臨床確診的15例狼瘡腦病患者，所有病例均符合NPSLE診斷標準：① 符合1998年美國風濕協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）提出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷修訂標準；② 病情處于活動期；③ 出現抽搐或其他神經精神癥狀，排除其他病因；④ 經腦脊液檢查，白細胞和蛋白輕度升高，血糖無明顯降低，抗核抗體（Anti-Nuclear Antibody，ANA）陽性，排除精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、糖皮質激素治療出現的神經精神異常。15例患者，包括5例男性，10例女性，年齡21～41歲，平均33歲?；颊叩纳窠浘癜Y狀包括：8例表現精神異常（包括淡漠、狂躁、幻覺、意識障礙等），頭痛7例，癲癇3例，顱內壓增高1例（表現為噴射性嘔吐），偏側運動、感覺障礙1例。

腦脊液檢查：白血球升高13例，蛋白升高11例；抗心磷脂抗體陽性14例，抗rRNP抗體陽性12例；抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陽性。補體C4降低10例，補體C3降低8例，IgG增高9例，IgA/G比例失調11例。

腦電圖檢查：14例患者出現異常，其中輕度異常7例，中度異常4例，高度異常3例。

1.2 儀器與方法

采用Signa Excite 1.5T和Signa HDx 3.0T超導MRI機，掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR軸位。T1WI：TR 280 ms，TE 2.5 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 陣 320×200。T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms，FOV 20 cm×24 cm， 矩 陣384×250。T2-FLAIR ：TR 8500 ms，TE 90 ms，TI 2200 ms，FOV 22 cm×20 cm，矩陣256×232，層厚6 mm。

增強掃描行矢狀位、橫斷面及冠狀面T1WI，造影劑采用Gd-DTPA（0.2 mmol/kg），經肘前靜脈注射。

2 結果

NPSLE患者行MRI檢查的陽性率為73.3%（11/15）。

（1）4例患者平掃及增強MRI上未見明顯異常信號。

（2）8例患者MRI上表現為多發(fā)彌漫性異常信號，病變主要位于皮髓質交界區(qū)，大多呈對稱性分布，表現為雙側大腦半球、基底節(jié)區(qū)或腦干內長T1、長T2異常信號，周圍無水腫及占位效應。其中3例表現為雙側基底節(jié)區(qū)對稱性蝶翼狀長T1、長T2異常信號（圖1a～1b），3例累及小腦，1例累及腦干（圖2），1例累及脊髓（圖3）。

（3）3例表現為局灶型病變，可見基底節(jié)區(qū)、內囊等區(qū)域單一部位的點或片狀等長T1、長T2異常信號（圖4a～4d）。

圖1 1例NPSLE患者的MRI圖像

圖2 累及腦干患者的MRI圖像

（4）腦萎縮：2例，僅見幕上腦室擴大，腦溝、腦池增寬不明顯。

（5）鈣化：2例基底節(jié)區(qū)鈣化（圖5a～5b）。

（6）MRI增強掃描，僅2例出現局灶性輕-中度強化（圖 4d）。

圖4 局灶型病變患者的MRI圖像

圖5 基底節(jié)區(qū)鈣化患者的MRI圖像

對11例初次發(fā)病且MRI表現異常的NPSLE患者給予激素、免疫抑制劑（如羥氯喹林等）治療后復查MRI，其中9例病灶范圍明顯縮?。?a～6b），2例MRI異常信號完全消失。另外4例初次發(fā)病且MRI表現正常的患者經過治療后癥狀減輕。

圖6 同一NPSLE患者治療前與治療后MRI圖像對比

3 討論

中樞神經系統(tǒng)侵犯是SLE患者的主要死因。NPSLE的發(fā)病原因及病理機制較復雜，臨床表現和預后也不相同。Hanly[1]提出，NPSLE在SLE的診斷基礎上，包含了19種神經精神并發(fā)癥。

NPSLE主要的病理表現為彌漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管閉塞，主要的病理變化包括血管壁增厚、玻璃樣變、多核細胞浸潤、淀粉樣變、出血及壞死灶，腦內也可有顆粒狀沉積物。其發(fā)病機制可能是多種自身抗體與相應抗原相結合，在補體參與下形成免疫復合物，沉積于血管壁，引起腦組織急性缺血與水腫等一系列病理反應，屬于可逆性病變[2]。本組研究中有多例患者經過治療后顱內病灶范圍明顯縮小，另有2例病灶完全消失，均支持上述觀點。

NPSLE患者的MRI信號異常可發(fā)生于大腦的任何部位，但額葉及頂葉的皮層下白質最易出現異常[3]。NPSLE的臨床表現復雜多樣，按臨床癥狀和體征的不同，可大致分為彌漫型和局限型兩大類[4]。

（1）彌漫型患者臨床常表現為頭昏、頭痛、癲癇及異常精神癥狀。MRI表現為多灶性斑片狀、斑點狀及腦回樣長T1、長T2及FLAIR異常信號，邊界清晰，無周圍水腫及明顯占位效應，主要分布于大腦皮層、基底節(jié)等灰質區(qū)。本組研究有8例屬于此型，其中3例出現“蝶翼征”，這個征象也是NPSLE的MRI特征性表現，可作為NPSLE診斷及鑒別的重要依據，其形成主要與鈣化和脫髓鞘有關。

（2）局限型患者臨床多表現為顱神經損害、偏癱、偏側性感覺障礙、腦膜刺激征，有定位體征。常規(guī)MRI表現為局灶性點片狀長T1、長T2信號梗死樣病變或短T1、長T2信號出血樣病變。

有學者[5]提出，抗神經元自身抗體和NPSLE的彌漫型病變有關，但這種研究還不充分。有研究發(fā)現[6]，SLE患者的杏仁核有異常MRI表現，還有學者[7]在老鼠身上試驗，發(fā)現是血腦屏障的局部障礙直接導致了自身抗體介導的邊緣系統(tǒng)損壞，這兩項研究結果一致。

NPSLE患者中，腦萎縮較少見，可表現為彌漫性或局限性腦萎縮，多見于病程較長的患者，為腦內小血管病變引起腦組織的長期慢性缺氧所致[8]。本組2例患者有腦萎縮表現，且僅見幕上腦室擴大，這2例患者病程均較長。有研究對數十例無中樞神經系統(tǒng)受累的患者進行定量分析發(fā)現，腦萎縮改變與激素治療及慢性病程有關，而且萎縮多發(fā)生于額葉及顳葉[9]。本組研究有2例基底節(jié)區(qū)出現對稱分布的鈣化灶，但鈣化的原因及與NPSLE的關系有待進一步研究。

本組研究中，MRI對初次發(fā)病NPSLE的檢出率為73.3%，4例有明顯神經系統(tǒng)癥狀的NPSLE患者在行常規(guī)MRI檢查時并未發(fā)現異常，證實了有研究指出的常規(guī)MRI對NPSLE診斷的敏感性及特異性不足這一觀點[10]。另有學者[11]發(fā)現，一些更加敏感的MRI成像技術能顯示常規(guī)MRI檢測不出的分子水平變化，如磁共振波譜（Magnetic Resonance Spectrum，MRS）能探測NPSLE病人腦內的代謝情況，MRI灌注成像可顯示脈管炎所導致的缺血區(qū)域。還有學者[12]發(fā)現，NPSLE患者的彌散加權成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）圖像有兩大異常表現：① 彌散受限區(qū)提示血管周圍細胞毒性水腫；② 彌散加速區(qū)提示血管源性水腫。Jennings等認為[13]，DWI序列可以作為活動性病變的標記，在后期追蹤復查時，DWI序列可作為很好的參照。而運用定量MRI技術也能發(fā)現常規(guī)MRI不能檢測到的大腦灰白質異常改變。另外有研究證實[14]，大腦定量MRI的異常表現不僅存在于NPSLE患者中，在那些并不滿足ACR對NPSLE診斷標準的患者中也存在，這也說明SLE病人腦侵犯的概率比想象中更高。

綜上所述，初次發(fā)病狼瘡腦病患者的MRI有特征性表現，對于狼瘡腦病的早期診斷有一定的臨床價值。

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