宋衛(wèi)健

蘇州口腔醫(yī)院 口腔內(nèi)科，江蘇 蘇州215005

牙體組織切削時(shí)所產(chǎn)生的熱可使有機(jī)質(zhì)變性，變性的有機(jī)質(zhì)和切削下來的牙質(zhì)粉末與牙本質(zhì)小管溢出液、唾液和細(xì)菌等摻和，在鉆磨壓力作用下貼附于洞壁，從而形成牙齒冠部玷污層。玷污層的表面自由能較低，屬于親水型，不利于粘接劑在牙面的潤(rùn)濕和滲入，因而會(huì)影響到患牙的粘接效果[1-3]。

為了探討逐層后退預(yù)備根管法、逐層深入預(yù)備根管法、ProTaper冠向下預(yù)備根管法對(duì)根管治療患者牙齒冠部玷污層的去除效果，筆者選取2011年10月～2013年10月我院診治的牙齒冠部玷污層患者273例進(jìn)行對(duì)比分析， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年10月～2013年10月診治的牙齒冠部玷污層患者273例，均行單顆恒磨牙拔除，均未做牙髓治療，無畸形且根管暢通；記錄牙位后開髓，揭髓室頂后拔髓，行X線攝片，測(cè)量根管彎曲度，選擇近中頰側(cè)根管彎曲度為5～25°的牙根作為研究對(duì)象。采用數(shù)字隨機(jī)法分為3組：91例患者采用逐層后退預(yù)備根管法治療為Ⅰ組，年齡27～62歲，平均（57.3±10.5）歲，其中男性47例，女性44例；91例患者采用逐層深入預(yù)備根管法治療為Ⅱ組，年齡25～64歲，平均（57.8±10.9）歲，其中男性48例，女性43例；91例患者采用ProTaper冠向下預(yù)備根管法治療為Ⅲ組，年齡26～62 歲，平均（57.5±11.2）歲， 其中男性 49 例， 女性 42 例。排除患有心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、精神疾病、 感染性疾病等的患者。各組患者間基礎(chǔ)情況（性別、年齡等），差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

1.2 方法

Ⅰ組患者采用逐層后退預(yù)備根管法：使用K型銼按照工作長(zhǎng)度預(yù)備根尖部，使用順序?yàn)?5號(hào)-20號(hào)-15號(hào)-25號(hào)-20號(hào)；對(duì)于根中段的預(yù)備方法是每增加1號(hào)器械，插入的根管長(zhǎng)度要減少1 mm，同時(shí)每增加1號(hào)器械均需返回25號(hào)銼，插入原工作長(zhǎng)度預(yù)備根管；然后使用2號(hào)與3號(hào)G型鉆預(yù)備根冠部；最后使用25號(hào)銼參考原工作長(zhǎng)度光滑根管壁。

Ⅱ組患者采用逐層深入預(yù)備根管法：使用15號(hào)K型銼深入到患牙根管內(nèi)，遇到阻力后停止前進(jìn)，根據(jù)這個(gè)長(zhǎng)度預(yù)備根管；等器械預(yù)備到25號(hào)時(shí)，使用2號(hào)與3號(hào)G型鉆分別減少2 mm和4 mm預(yù)備根管；然后根據(jù)工作長(zhǎng)度預(yù)備根尖部，使用順序?yàn)?5號(hào)-20號(hào)-15號(hào)-25號(hào)-20號(hào)。

Ⅲ組患者采用ProTaper冠向下預(yù)備根管法（Protaper器械包括6根器械：Sx、S1、S2、F1、F2、F3）：建立到患牙根管的直線入口，使用10號(hào)與15號(hào)K型銼進(jìn)入到患牙根管，形成通暢的根管通道；使用S1進(jìn)入到患牙根管，遇到阻力后停止前進(jìn)，使用SX擴(kuò)開根管上2/3，然后測(cè)定工作長(zhǎng)度，預(yù)備根管的上中1/3區(qū)域，使用S1和S2分別預(yù)備到工作長(zhǎng)度；最后預(yù)備根尖的1/3區(qū)域，換用F1和F2預(yù)備到工作長(zhǎng)度。更換器械前后應(yīng)使用5.25%次氯酸鈉和3%雙氧水沖洗器械。

1.3 觀察指標(biāo)

根管壁污層評(píng)分、根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)、不良事件情況（咬合疼痛、牙周炎、骨質(zhì)吸收）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根管壁污層評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 1分：患牙無玷污層，牙本質(zhì)小管開放或有少量栓塞；② 2分：患牙有少量玷污層，絕大部分牙本質(zhì)小管開放；③ 3分：患牙有薄層或均質(zhì)玷污層，牙本質(zhì)小管開放率約50%～80%；④ 4分：患牙有片狀或團(tuán)塊狀玷污層，牙本質(zhì)小管開放率＜50%；⑤ 5分：患牙有厚玷污層，見不到牙本質(zhì)小管開放。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后根管壁情況比較

治療前，可見患牙根管側(cè)壁處附有大量玷污層，幾乎無法看清牙本質(zhì)小管口。治療后I組患牙有片狀玷污層，少許牙本質(zhì)小管開放；II組患牙根管冠1/3處無玷污層，且可見開放的排列整齊的牙本質(zhì)小管；III組患牙根管冠1/3處無玷污層，牙本質(zhì)小管開放，可清晰看到管腔口。

2.2 3組患者治療前后根管壁污層評(píng)分比較

3組患者治療前后根管壁污層評(píng)分比較結(jié)果 （表1） 顯示，治療后，3組患者根管壁污層評(píng)分均顯著降低，且Ⅱ組患者根管壁污層評(píng)分明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者根管壁污層評(píng)分明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者治療前后根管壁污層評(píng)分比較（±s，分）

表1 3組患者治療前后根管壁污層評(píng)分比較（±s，分）

注：Ⅰ組與Ⅱ組治療后相比較t=21.527，P=0.000；Ⅰ組與Ⅲ組治療后相比較t=30.294，P=0.000；Ⅱ組與Ⅲ組治療后相比較t=5.461，P=0.036。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值Ⅰ組 91 4.81±0.25 4.23±0.54 4.372 0.047Ⅱ組 91 4.79±0.18 1.57±0.19 27.348 0.000Ⅲ組 91 4.80±0.23 1.26±0.14 39.152 0.000

2.3 3組患者治療前后根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)比較

3組患者治療前后根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)比較結(jié)果（表2）顯示，治療后，3組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)均顯著降低，且Ⅱ組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 3組患者治療前后根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)比較（±s，CFU）

表2 3組患者治療前后根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)比較（±s，CFU）

注：Ⅰ組與Ⅱ組治療后相比較t=25.031，P=0.000；Ⅰ組與Ⅲ組治療后相比較t=62.175，P=0.000；Ⅱ組與Ⅲ組治療后相比較t=6.274，P=0.028。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t值 P值Ⅰ組 91 62.75±13.60 41.69±0.50 8.124 0.009Ⅱ組 91 63.12±14.05 13.24±0.67 59.162 0.000Ⅲ組 91 62.93±12.74 10.13±0.58 81.934 0.000

2.4 3組患者的不良事件情況比較

3組患者的不良事件情況比較結(jié)果（表3）顯示，Ⅱ組患者不良事件發(fā)生率明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者不良事件發(fā)生率明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 3組患者的不良事件情況比較（n，%）

3 討論

玷污層是牙齒治療過程中較為常見的一種情況，可進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成管塞，用一般的沖洗方法不能除去。玷污層的存在會(huì)妨礙修復(fù)體與洞壁的密合性；同時(shí)玷污層的表面自由能低，呈親水性，不利于粘接劑在牙面的潤(rùn)濕和滲入，從而影響患牙的粘接效果［5-7］。

根管治療術(shù)是臨床治療牙髓病與牙根尖周病的有效方法［8-10］，如何高質(zhì)量地完成根管預(yù)備是確保根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵，而彎曲細(xì)小根管是根管預(yù)備的難度所在。牙齒冠部玷污層如果不能有效清除，將會(huì)明顯影響到患牙的治療效果。因而在治療過程中，為助于根管系統(tǒng)的嚴(yán)密封閉，要去除根管壁玷污層以減少根尖的微滲漏。目前臨床上用于根管預(yù)備的方法有很多，較為常用的有逐層后退預(yù)備根管法、逐層深入預(yù)備根管法、ProTaper冠向下預(yù)備根管法。

逐層后退預(yù)備根管法是較為傳統(tǒng)的根管預(yù)備方法，安全有效，但手用不銹鋼K銼的彈性模量較大，柔韌性很差，會(huì)在患牙的根管內(nèi)產(chǎn)生明顯的恢復(fù)力，行彎曲根管預(yù)備時(shí)，根尖區(qū)會(huì)出現(xiàn)大量的碎屑堆積，從而易造成堵塞，在完成根管預(yù)備后容易發(fā)生臺(tái)階和根管偏移，也會(huì)明顯影響工作長(zhǎng)度。相較而言，逐層深入預(yù)備根管法有了明顯改進(jìn)，可有效清除大部分牙髓及碎屑，取得良好的直線通道，明顯減少根尖部的碎屑堆積，大幅減輕患者術(shù)后的疼痛程度，并且還可有效避免工作長(zhǎng)度的減小，尤為適用于細(xì)小彎曲根管的預(yù)備，但如果操作不當(dāng)也會(huì)造成臺(tái)階的發(fā)生。ProTaper冠向下預(yù)備根管法是一種新型的根管預(yù)備方法，可最大限度地減少碎屑堆積的發(fā)生，可將碎屑有效地推出根尖孔，明顯減少患者患牙術(shù)后的不適病癥，還可避免患牙根管的偏移，不會(huì)造成明顯的預(yù)備根管壁側(cè)穿孔，通過有效沖洗還可確保預(yù)備效果。

本研究結(jié)果表明，治療后3組患者根管壁污層評(píng)分均顯著降低，Ⅱ組患者根管壁污層評(píng)分明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者根管壁污層評(píng)分明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，說明ProTaper冠向下預(yù)備根管法的清除效果最為徹底。治療后3組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)均顯著降低，Ⅱ組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者根管內(nèi)玷污層菌落數(shù)明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，說明ProTaper冠向下預(yù)備根管法可有效清除根管內(nèi)的細(xì)菌。Ⅱ組患者不良事件發(fā)生率明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者不良事件發(fā)生率明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組，說明ProTaper冠向下預(yù)備根管法的安全性更高。綜上所述，逐層后退預(yù)備根管法、逐層深入預(yù)備根管法、ProTaper冠向下預(yù)備根管法均是根管治療患者牙齒冠部玷污層的有效去除方法，其中ProTaper冠向下預(yù)備根管法的去除效果最佳，其次為逐層深入預(yù)備根管法和逐層后退預(yù)備根管法。

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