李 莉 葛步軍 郭 翼 童曉文

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

·病例報(bào)告·

腹腔鏡下卵巢漿液性腺癌直腸轉(zhuǎn)移癌根治術(shù)1例報(bào)告

李 莉 葛步軍①郭 翼 童曉文*

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200065)

本文報(bào)道2013年5月對(duì)1例Ⅳ期卵巢漿液性腺癌施行腹腔鏡下卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)和直腸癌根治術(shù)(Dixion術(shù))，術(shù)后行順鉑及紫杉醇靜脈化療6次。隨訪5個(gè)月復(fù)查，直腸吻合口愈合良好，盆腔無(wú)轉(zhuǎn)移病灶，肝轉(zhuǎn)移灶消失。

卵巢癌； 腹腔鏡手術(shù)； 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)； Dixion手術(shù)

卵巢癌目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的篩查手段，因此，早期診斷十分困難，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期，對(duì)晚期患者進(jìn)行化療前初步的細(xì)胞減滅術(shù)是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。卵巢腺癌晚期70%發(fā)現(xiàn)腸道轉(zhuǎn)移[2]，手術(shù)處理難度增加，且手術(shù)創(chuàng)傷范圍廣，患者預(yù)后差。本文對(duì)我院1例卵巢癌Ⅳ期行腹腔鏡下卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)以及直腸癌根治術(shù)進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，43歲，因盆腔包塊于2013年5月9日入院。近半年消瘦明顯，有肛門(mén)墜脹感，大便習(xí)慣改變，次數(shù)增加，大便變細(xì)。平素月經(jīng)規(guī)律，初潮16歲，經(jīng)期7 d，周期30 d，未絕經(jīng)，無(wú)痛經(jīng)。無(wú)原發(fā)性高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)傳染病史和輸血史。婦科檢查：子宮正常大小，其后方可觸及一包塊，質(zhì)硬，固定，約5 cm×6 cm大小。左附件捫及一7 cm×8 cm大小包塊，質(zhì)硬，似固定，無(wú)壓痛，右側(cè)附件未捫及異常。CA125：4155.0 U/ml(我院正常值：<35 U/ml)，CA199、CEA、AFP正常。陰道B超示：左側(cè)附件區(qū)混合性占位(7.6 cm×6 cm)，子宮頸后方實(shí)性占位(5.5 cm×4 cm)，盆腔實(shí)性占位(最大者3.7 cm×2.2 cm)。腹部B超：肝內(nèi)數(shù)個(gè)實(shí)質(zhì)不均勻球狀低回聲，最大者位于肝右葉，大小74 mm×69 mm，周邊及內(nèi)均見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔MRI示：左側(cè)卵巢囊腺癌伴盆腔多發(fā)轉(zhuǎn)移可能大，直腸前壁受侵不能除外(圖1)。擬診“卵巢腫瘤惡性可能”，完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡探查術(shù)。

1.2 方法

全麻，膀胱截石位。取臍上2 cm弧形切口(孔A)，穿刺10 mm trocar，置鏡體，充氣，建立氣腹，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)(孔B)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)(孔C)和臍左側(cè)2 cm向下1 cm處(孔D)打孔置入5 mm trocar(圖2)?；颊呷☆^低腳高位，排開(kāi)腸曲。鏡下見(jiàn)腹腔內(nèi)見(jiàn)少許積液，約200 ml，淡黃色。左側(cè)卵巢增大約7 cm×7 cm×8 cm大小，為囊實(shí)性，與后側(cè)腹膜粘連緊密，質(zhì)硬，右側(cè)附件未見(jiàn)明顯異常。直腸前壁質(zhì)硬、腫大，腫塊9 cm×5 cm×3 cm，與子宮下段后壁粘連，封閉Douglas腔，粘連處見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。肝脾表面未見(jiàn)異常。打開(kāi)左側(cè)后腹膜，游離出左側(cè)輸尿管，分離左卵巢與側(cè)腹膜的粘連，分離過(guò)程中見(jiàn)卵巢腫塊內(nèi)有魚(yú)肉樣組織流出，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，切斷左側(cè)骨盆漏斗韌帶及輸卵管峽部、左側(cè)卵巢固有韌帶，行左附件切除，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋由左側(cè)孔取出，送冰凍病理切片，報(bào)告示：卵巢腺癌低分化，漿液性可能。打開(kāi)右側(cè)后腹膜，游離輸尿管及髂血管，見(jiàn)髂外有一淋巴結(jié)腫大，約3 cm×2 cm×2 cm。與家屬再次溝通后，決定行全子宮及雙附件切除+右側(cè)盆腔腫大淋巴結(jié)切除+Dixon術(shù)。全子宮及雙附件切除+右側(cè)盆腔腫大淋巴結(jié)切除：切除右側(cè)后腹膜腫大的淋巴結(jié)，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，常規(guī)切除全子宮和右附件，分離子宮及陰道后壁與直腸腫塊的粘連，充分游離直腸至腫塊下方正常直腸部分，切斷雙側(cè)子宮骶骨韌帶和主韌帶，環(huán)陰道穹隆切開(kāi)陰道壁，將切除的全子宮及右側(cè)附件由陰道內(nèi)取出(圖3)。Dixon術(shù)：采用中間入路游離腸系膜下動(dòng)脈至其根部，于根部結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈，繼續(xù)由內(nèi)向外、由上向下游離結(jié)腸系膜，并進(jìn)入骶前間隙，離斷骶尾韌帶，銳性切開(kāi)左右直腸系膜，分離過(guò)程中同樣顯露和保護(hù)髂血管和輸尿管。距離腫瘤下緣約3 cm處裸化直腸系膜，將近端直腸段由預(yù)先切開(kāi)的陰道殘端牽出。在距離腫塊近端約10 cm切斷腸管移出標(biāo)本，于近端置入吻合器頭(圖4)，再由陰道送回盆腔，縫合陰道殘端。擴(kuò)肛后經(jīng)肛門(mén)置入吻合器，將頭端與吻合器連接，完成吻合，腹腔內(nèi)灌注1000 ml生理鹽水沖洗腹腔。查腹腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，吻合口旁至盆底置入引流管。取出trocar后縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后補(bǔ)液抗炎營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

全麻下行腹腔鏡下全子宮和雙側(cè)附件切除+盆腔腫大淋巴結(jié)活檢+Dixon術(shù)，術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，手術(shù)操作時(shí)間245 min。術(shù)中出血400 ml，輸入液體2000 ml，尿量800 ml，色清，輸白紅細(xì)胞懸液600 ml。術(shù)后病理(圖5)：(左卵巢)漿液性腺癌2～3級(jí)；(直腸)直腸漿膜及深肌層低分化腺癌，腸旁淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移；(全子宮、雙附件)部分宮頸外膜及深肌層、左宮旁組織及右卵巢見(jiàn)低分化腺癌；(盆腔淋巴結(jié))淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后第1天發(fā)熱至38.9 ℃，經(jīng)抗炎、引流治療后體溫正常。術(shù)后10 d出院。術(shù)后21 d靜脈化療(順鉑+紫杉醇)一次，共6次化療。2013年8月30日第4次化療查血CA125已降至21.23 U/ml。9月27日第6次化療CA125為12.66 U/ml；肝CT示肝右葉見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低密度影，增強(qiáng)以后輕度強(qiáng)化，余肝實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化密度影。肝B超示僅肝右葉見(jiàn)一不均勻高回聲，大小35 mm×18 mm，邊界不清晰，余未見(jiàn)異常。10月27日再次復(fù)查肝B超示肝臟未見(jiàn)異常。

圖1 盆腔矢狀位T2加權(quán)像: 左附件囊性包塊，直腸前壁受侵不能除外 圖2 trocar位置示意圖 圖3 切除的病變腸管 圖4 近端直腸段由陰道殘端牽出，置入吻合器頭 圖5 A. 卵巢癌：癌細(xì)胞排列成腺管狀及乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，胞漿嗜酸性，可見(jiàn)核仁及較多核分裂像 HE染色 ×200 B. 腸轉(zhuǎn)移癌：平滑肌組織內(nèi)見(jiàn)腺癌組織，癌細(xì)胞排列成腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞異型性明顯，可見(jiàn)核仁 HE染色 ×200

3 討論

卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為腸梗阻導(dǎo)致的便秘、腹水、腹腔臟器感染等。一次徹底的腫瘤減滅術(shù)是提高患者生活質(zhì)量和術(shù)后生存率的重要環(huán)節(jié)[3]。

本病例術(shù)中病理診斷為原發(fā)性卵巢腺癌，以及直腸前壁約9 cm×5 cm×3 cm大小轉(zhuǎn)移瘤，隨即實(shí)施腹腔鏡下卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)以及直腸癌根治術(shù)(Dixion術(shù))。冰凍標(biāo)本由標(biāo)本袋送出，避免穿出部位的腹壁腫瘤轉(zhuǎn)移。切除的直腸段從陰道取出，無(wú)須開(kāi)腹或穿刺孔取出，降低手術(shù)感染、轉(zhuǎn)移的幾率，術(shù)后出血少，切口愈合快。

腹腔鏡在卵巢癌中的應(yīng)用多見(jiàn)于早期卵巢癌分期和Ⅰ期卵巢癌的治療[4]。晚期卵巢癌由于易腹腔種植轉(zhuǎn)移、trocar穿刺處腹壁轉(zhuǎn)移等問(wèn)題，其微創(chuàng)術(shù)式常受到爭(zhēng)議[5]。臨床操作過(guò)程中，要注意儀器設(shè)備、標(biāo)本取出途徑(腫瘤并非切碎取出，而是由標(biāo)本袋從腹內(nèi)取出)等操作得當(dāng)，將腹腔鏡腹膜穿刺部位封閉，以減少腫瘤種植和轉(zhuǎn)移[6]。本例肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤位置分布彌散(左右均有且位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi))，無(wú)手術(shù)條件，考慮到術(shù)后仍需要全身化療，如需肝動(dòng)脈插管化療，同樣可經(jīng)外周血管超選，故沒(méi)有肝轉(zhuǎn)移灶的針對(duì)性治療。

晚期卵巢癌常伴有腸道轉(zhuǎn)移，Ⅲ期以上病例中，小腸大腸的轉(zhuǎn)移率分別為25%～66%和25%～78%[7]。卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移灶切除通常不應(yīng)按照腸道原發(fā)惡性腫瘤那樣切除腫瘤旁正常腸管，應(yīng)行病灶局部切除和腸管修補(bǔ)。本例從CT可以看出，直腸腫塊比較大，位置深，局部切除困難，即使勉強(qiáng)局切，修補(bǔ)后局部張力較大，瘺的可能性較大，故同外科醫(yī)生商量后選擇Dixon術(shù)。Dixon術(shù)治療直腸轉(zhuǎn)移癌不僅可以保持肛門(mén)外形和功能，還增加了腫瘤減滅術(shù)的徹底性，為術(shù)后化療打下基礎(chǔ)。目前，腹腔鏡由于其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，在直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外均得到推廣，已逐漸成為主流術(shù)式。

腹腔鏡下同時(shí)行晚期卵巢癌減滅術(shù)和Dixon術(shù)國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道，需要術(shù)者同時(shí)具備婦科和普外科的知識(shí)和手術(shù)能力。由于女性生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，Dixon術(shù)在卵巢癌患者切除子宮和雙附件后操作更為方便，不僅直腸段可直接由陰道口牽出，吻合器頭也可在體外置入腸管后由陰道送回盆腔，可在直視下達(dá)到骶前間隙，超聲刀能夠有效止血，銳性分離直腸系膜，且具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，副作用少等的優(yōu)點(diǎn)[8]，可作為晚期卵巢癌細(xì)胞減滅術(shù)的備選術(shù)式。卵巢癌晚期常涉及腸道轉(zhuǎn)移癌的處理問(wèn)題，但其安全性、并發(fā)癥、有效性仍需足夠臨床資料，需要大樣本前瞻性研究證實(shí)。

1 黃 浩,李光儀.卵巢癌的治療進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(6):430-432.

2 李新國(guó)，劉 華，晚期卵巢癌腸道轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療(附11例分析).中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6:228-229.

3 紀(jì)新強(qiáng)，尹吉梅.卵巢癌腸轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2000,9(5)：361-362.

4 Park HJ, Kim DW，Yim GW, et al. Staging laparoscopy for the management of early-stage ovarian cancer: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol,2013,209(1):58.e1-e8.

5 Canis M, Mage G, Botchorishvili R, et al. Laparoscopy and gynecologic cancer: is it still necessary to debate or only convince the incredulous? Gynecol Obstet Fertil,2001,29(12):913-918.

6 王小婕,楊尚武,黃 浩,等.腹腔鏡下早期卵巢癌分期手術(shù)(附5例臨床報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(6):485-487.

7 Piver MS, Baker T. The potential for optimal (less than or equal to 2 cm) cytoreductive surgery in advanced ovarian carcinoma at a tertiary medical center: a prospective study. Gynecol Oncol,1986,24(1):1-8.

8 郎景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2002,18(2):67-70.

(修回日期：2013-12-27)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

羅馬尼亞第二屆全國(guó)微創(chuàng)婦科大會(huì)將于
2014年5月28～31日在羅馬尼亞蒂米什瓦拉市召開(kāi)

羅馬尼亞第二屆全國(guó)微創(chuàng)婦科大會(huì)(The Second National Congress of Minimally Invasive Surgery in Gynecology)將于2014年5月28～31日在羅馬尼亞蒂米什瓦拉市(羅馬尼亞西部城市)(Timisoara, Romania)召開(kāi)。詳情請(qǐng)登錄會(huì)議官方網(wǎng)站

http://www.reproducere-umana.ro/congresLSK2014/index.php?lang=en

熱情邀請(qǐng)中國(guó)微創(chuàng)婦科同道參會(huì)，與羅馬尼亞同道進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。希望參會(huì)和大會(huì)發(fā)言者請(qǐng)將摘要和講座題目發(fā)給大會(huì)主席Marius Craina教授。E-mail：mariuscraina@hotmail.com.

大會(huì)主席Marius Craina教授

羅馬尼亞微創(chuàng)婦科協(xié)會(huì)(The Romanian Society of Minimally Invasive Surgery in Gynecology)副主席

2014-3-16

LaparoscopicSurgeryforStageⅣOvarianSerousAdenocarcinomawithRectumMetastasis：aCaseReport

LiLi*,GeBujun,GuoYi*,etal.*DepartmentofObstetricsandGynecology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200065,China

Ovarian cancer; Laparoscopic surgery; Cytoreductive surgery; Dixion surgery

R737.31

：D

：1009-6604(2014)04-0379-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.029

2013-06-21)

*通訊作者，E-mail：Xiaowen_tong@yahoo.com① 普外科

【Summary】 This paper reports one patient with stage Ⅳ ovarian serous adenocarcinoma who underwent laparoscopic cytoreductive surgery and radical resection of rectal carcinoma (Dixion surgery). Six courses of paclitaxel plus cisplatin intravenouschemotherapy were administered postoperatively. After 5 months of follow-up, reexamination showed the ileo-rectal anastomotic stoma healed well, liver metastases disappeared, and no pelvic metastatsis was found.