唐慧敏 綜述 趙 艷 郭向陽(yáng) 崔德華 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

·文獻(xiàn)綜述·

靶控輸注舒芬太尼準(zhǔn)確性的研究進(jìn)展*

唐慧敏 綜述 趙 艷**郭向陽(yáng) 崔德華①審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)理念的拓展，微創(chuàng)外科得以快速發(fā)展[1～3]。微創(chuàng)手術(shù)對(duì)傳統(tǒng)麻醉方法提出了更高的要求，也促進(jìn)了麻醉學(xué)的發(fā)展[4]。舒芬太尼是目前鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的新型阿片類藥物，具有心血管功能穩(wěn)定等特點(diǎn)[5～7]。靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)技術(shù)使靜脈麻醉更精確、平穩(wěn)和可控[8～10]。因此，舒芬太尼TCI的臨床應(yīng)用日益增多[11～21]。然而，舒芬太尼TCI通常采用的藥代學(xué)參數(shù)[22～24]是針對(duì)特定患者人群的研究結(jié)果，應(yīng)用于其他患者時(shí)TCI的準(zhǔn)確性如何尚未充分驗(yàn)證，所以TCI的準(zhǔn)確性仍需不斷檢驗(yàn)，以保障臨床麻醉的安全、有效和精細(xì)。本文對(duì)舒芬太尼TCI準(zhǔn)確性的研究進(jìn)展做簡(jiǎn)要綜述，旨在為其臨床廣泛應(yīng)用提供參考。

1 TCI準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的指標(biāo)及其意義

TCI準(zhǔn)確性是指TCI系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)麻醉患者時(shí)，患者的實(shí)測(cè)血藥濃度與TCI系統(tǒng)根據(jù)其內(nèi)嵌的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)所預(yù)計(jì)的患者血藥濃度之間差異的大小。實(shí)測(cè)血藥濃度與預(yù)計(jì)血藥濃度的差異越小，則說(shuō)明TCI系統(tǒng)的準(zhǔn)確性越高，適合臨床應(yīng)用；反之，如果實(shí)測(cè)血藥濃度與預(yù)計(jì)血藥濃度的差異較大，則表明TCI系統(tǒng)的準(zhǔn)確性較低，臨床應(yīng)需慎重，應(yīng)選用內(nèi)嵌藥動(dòng)學(xué)參數(shù)適合所應(yīng)用患者人群的TCI系統(tǒng)。

通常評(píng)價(jià)TCI準(zhǔn)確性的指標(biāo)有執(zhí)行誤差(performance error，PE)，偏離度(bias)，精確度(precision)，擺動(dòng)度(wobble)和離散度(divergence)[25～27]。各指標(biāo)的計(jì)算方法和意義見表1。MDPE和MDAPE最常用，一般認(rèn)為|MDPE|<15%、MDAPE<30%是臨床應(yīng)用可以接受的[28～31]。

表1 評(píng)價(jià)靶控輸注系統(tǒng)準(zhǔn)確性的指標(biāo)

其中Ni為第i個(gè)病例的血樣本總數(shù)

2 國(guó)外對(duì)舒芬太尼TCI準(zhǔn)確性的研究

2.1 腹腔鏡胃成形術(shù)的病態(tài)肥胖患者

Slepchenko等[25]選擇11例施行腹腔鏡胃成形術(shù)的病態(tài)肥胖患者(體重指數(shù)45±6.5)，采用Gepts模型[22]的舒芬太尼TCI聯(lián)合丙泊酚TCI全靜脈麻醉。術(shù)中根據(jù)平均動(dòng)脈壓和心率調(diào)整舒芬太尼的效應(yīng)室靶濃度，放氣腹時(shí)停止舒芬太尼TCI。結(jié)果顯示，術(shù)中舒芬太尼靶濃度范圍在0.3～0.65 ng/ml，自主呼吸時(shí)(停止舒芬太尼TCI后平均50 min)舒芬太尼血漿濃度為(0.13±0.03)ng/ml；MDPE為-13%，舒芬太尼TCI過(guò)程中MDAPE為26%，停止舒芬太尼TCI后24 h內(nèi)MDAPE為17%，即舒芬太尼TCI的準(zhǔn)確性在臨床可接受范圍內(nèi)。表明從正常體重人群得出的藥代學(xué)參數(shù)準(zhǔn)確預(yù)計(jì)了病態(tài)肥胖患者的舒芬太尼血漿濃度。

本研究的啟示是：第一，結(jié)果可能與應(yīng)用Gepts模型[22](認(rèn)為年齡和體重等不影響舒芬太尼藥代學(xué)參數(shù))有關(guān)。但是，不能由此推測(cè)采用不同舒芬太尼藥代學(xué)模型或者其他麻醉藥物TCI用于病態(tài)肥胖患者(不進(jìn)行體重校正)都是準(zhǔn)確的。第二，患者自主呼吸恢復(fù)，以及睜眼和拔管時(shí)間較長(zhǎng)(分別平均為52和58 min)，說(shuō)明如需患者術(shù)畢盡快蘇醒，采用本研究的舒芬太尼靶濃度則應(yīng)提前停藥，或者選用較低舒芬太尼靶濃度。

2.2 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)

Pandin等[26]觀察了10例全麻下施行頸面部長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)(520～1010 min)、一般狀況良好的非肥胖成年患者，對(duì)舒芬太尼TCI(Gepts模型[22])復(fù)合丙泊酚TCI維持麻醉時(shí)的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果見表2，說(shuō)明長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注時(shí)，舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合TCI系統(tǒng)均能準(zhǔn)確預(yù)計(jì)血藥濃度，未受時(shí)間影響。

這提示我們，對(duì)一般狀況良好的非肥胖成年患者，采用較長(zhǎng)時(shí)間舒芬太尼和丙泊酚聯(lián)合TCI的麻醉方法是安全、可行的。同時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床藥效學(xué)進(jìn)行觀察。

表2 舒芬太尼TCI(Gepts模型[22])復(fù)合丙泊酚TCI維持麻醉時(shí)的準(zhǔn)確性

2.3 心臟手術(shù)

Hudson等[32]研究了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)舒芬太尼TCI(Hudson[23]和Scott[33]等模型)的準(zhǔn)確性。舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度為0.4～4.5 ng/ml，復(fù)合吸入異氟烷維持麻醉。結(jié)果表明，心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonary bypass，CPB)之前舒芬太尼TCI準(zhǔn)確性較高(MDPE和MDAPE分別為-0.4%和18.4%)。

此后，Hudson等[34]對(duì)CPB期間和CPB之后舒芬太尼TCI(Hudson[32]和Scott[33]等模型)的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。首先得出MDPE為-1.7%，MDAPE為19.4%，采用本研究得出的藥代學(xué)模型校正后MDPE為-0.1%，MDAPE為16.6%，校正前后的數(shù)值近似。

以上2項(xiàng)研究說(shuō)明，采用Hudson[23,32,34]和Scott[33]等模型，舒芬太尼TCI麻醉用于CPB心臟手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確性良好。但是也有不同觀點(diǎn)。

Barvais等[35]對(duì)內(nèi)嵌Gepts模型[22]的舒芬太尼TCI用于心臟手術(shù)麻醉進(jìn)行研究，觀察到MDPE和MDAPE在CPB之前分別為-6.8%和18.8%，而在CPB期間分別是-42.1%和40.9%。說(shuō)明舒芬太尼TCI在CPB開始前準(zhǔn)確性較高，但在CPB期間誤差較大，應(yīng)慎用。

2012年，Jeleazcov等[36]在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，設(shè)定舒芬太尼TCI(Gepts模型[22])血漿靶濃度為0.4和0.8 ng/ml。結(jié)果顯示，CPB之前、CPB期間和CPB之后舒芬太尼TCI的MDPE分別為59.6%、3.9%和-10.4%，血藥濃度不穩(wěn)定。因此認(rèn)為舒芬太尼TCI的Gepts模型[22]可能不適用于CPB心臟手術(shù)。

分析原因，可能由于Gepts模型[22]源于非CPB心臟手術(shù)患者，鑒于CPB心臟手術(shù)的特殊性，采用源于CPB心臟手術(shù)患者的藥代學(xué)模型[32,34]，能提高舒芬太尼TCI的準(zhǔn)確性。

3 國(guó)內(nèi)對(duì)舒芬太尼TCI準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)

目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用舒芬太尼TCI的藥代學(xué)參數(shù)，多數(shù)是以國(guó)外患者為研究對(duì)象所得出的模型，應(yīng)用于國(guó)人的準(zhǔn)確性國(guó)內(nèi)已有觀察報(bào)道。

3.1 高濃度舒芬太尼TCI(Bovill模型[24])

我們對(duì)舒芬太尼TCI進(jìn)行了觀察[28]。舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度設(shè)定為4或6 ng/ml(TCI 30 min)用于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)[(6.7±2.6)h]。結(jié)果：TCI期間MDPE、MDAPE和擺動(dòng)度分別為-3.7%、18.9%和19.6%，停止TCI后8 h內(nèi)分別為-29.1%、31.7%和15.0%。說(shuō)明TCI期間準(zhǔn)確性高，而在停止TCI后預(yù)計(jì)血藥濃度與實(shí)測(cè)血藥濃度差異較大，提示高濃度舒芬太尼TCI(Bovill模型[24])系統(tǒng)用于國(guó)人需要改進(jìn)。

3.2 中等濃度舒芬太尼TCI(Bovill模型[24])

我們也對(duì)中等濃度舒芬太尼TCI的準(zhǔn)確性進(jìn)行了評(píng)價(jià)[31]，調(diào)整舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度分別為0.4、0.6和0.8 ng/ml，在舒芬太尼血漿濃度與效應(yīng)室靶濃度達(dá)到平衡后采集動(dòng)脈血。結(jié)果顯示，老年組、中年組和青年組的MDPE分別為-9.9%、-9.3%和-8.5%，MDAPE分別為17.2%、14.5%和20.4%，擺動(dòng)度分別為12.0%、10.3%和14.5%。因此，中等濃度舒芬太尼TCI可安全、有效地用于成人全麻手術(shù)；國(guó)人的舒芬太尼實(shí)測(cè)血藥濃度較靶濃度低約10%。

3.3 采用Gepts模型[22]和修正后模型舒芬太尼TCI

張興安等[30]報(bào)道，擇期手術(shù)患者18例，其中6例麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼血漿靶濃度為0.8 ng/ml，術(shù)中維持0.2～0.8 ng/ml?？紤]到國(guó)人體重(M)和中央室容積(V1)與國(guó)外患者的差異可能影響TCI的準(zhǔn)確性，將V1和M進(jìn)行線性回歸分析，修正藥代學(xué)模型。另12例選用修正后模型，再次評(píng)價(jià)舒芬太尼TCI的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，采用Gepts模型[22]時(shí)，MDPE和MDAPE分別為16.7%和42.0%；而應(yīng)用修正后的模型，MDPE和MDAPE分別是4.0%和22.3%。即修正參數(shù)后，舒芬太尼TCI的準(zhǔn)確性提高，表明修正后參數(shù)更適合國(guó)人。

4 總結(jié)與展望

舒芬太尼TCI時(shí)，所選藥代學(xué)模型、手術(shù)類型、患者身體狀況、靶濃度以及血藥濃度檢測(cè)的靈敏度和精確性等因素，均可影響舒芬太尼TCI準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)。

目前，對(duì)于國(guó)人選擇Gepts等[22]舒芬太尼藥代學(xué)模型，采用較低濃度舒芬太尼TCI用于微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)，尚待進(jìn)一步研究，從而為臨床合理應(yīng)用舒芬太尼TCI提供參考，更好地服務(wù)于患者。

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(修回日期：2014-01-17)

(責(zé)任編輯：王惠群)

北京大學(xué)第三醫(yī)院留學(xué)回國(guó)人員啟動(dòng)基金項(xiàng)目(65476-02)

R614.2

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：1009-6604(2014)04-0375-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.04.028

2013-12-18)

**通訊作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

①(北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所，北京 100191)