林靚余艷紅楊茵李晴

① (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

② (福建省立醫(yī)院產(chǎn)科，福州 350001)

·臨床論著·

剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)

林靚①②余艷紅①*楊茵②李晴②

① (南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣州 510515)

② (福建省立醫(yī)院產(chǎn)科，福州 350001)

目的探討宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的效果。方法2012年4月～2013年12月，福建省立醫(yī)院產(chǎn)科8例超聲診斷植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊，術(shù)中切開(kāi)子宮壁時(shí)充盈球囊，迅速娩出胎兒剝離胎盤(pán)，運(yùn)用COOK止血球囊或?qū)m腔塞紗止血，DSA造影提示仍有出血或子宮血管交通支豐富者行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞。結(jié)果4例術(shù)中出血<1000 ml(400～600 ml)，未使用血制品。除1例因胎盤(pán)侵犯盆壁組織行子宮切除術(shù)外，其余7例均成功保留子宮。5例無(wú)需術(shù)后栓塞。除1例孕母大出血急診入院者新生兒重度窒息外，其余新生兒Apgar評(píng)分均正常。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)比較安全，可以有效控制術(shù)中出血，爭(zhēng)取保留子宮。

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)； 胎盤(pán)植入； 宮腔填塞； 腹主動(dòng)脈預(yù)置球囊阻斷； 子宮動(dòng)脈栓塞

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)(pernicious placenta previa)是指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，合并胎盤(pán)植入者稱(chēng)為植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)。難治性出血是其主要危害，而且相對(duì)一般的前置胎盤(pán)而言，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)極易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)、腸道甚至盆壁組織損傷，出現(xiàn)失血性休克、凝血功能障礙、孕產(chǎn)婦死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。2012年4月～2013年12月，福建省立醫(yī)院產(chǎn)科采取剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)8例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，具體見(jiàn)表1。年齡26～37歲。有1～2次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)2～10年。分娩孕周31+1周～38+5周。除例1未規(guī)則產(chǎn)前檢查，其余均由B超于28周后確定為完全性前置胎盤(pán)，MRI檢查提示胎盤(pán)附著于原剖宮產(chǎn)瘢痕處，可疑胎盤(pán)植入(圖1)。術(shù)前血紅蛋白90～134 g/L，血細(xì)胞比容(HCT)0.259～0.387。例1因妊娠31周突發(fā)陰道出血約900 ml，血壓90/48 mm Hg，心率118次/分，外院急診轉(zhuǎn)入我院，其余均為擇期手術(shù)。

手術(shù)時(shí)機(jī)：若出現(xiàn)陰道出血或腹痛、孕周>34周，盡快做好準(zhǔn)備終止妊娠；否則可期待至臨近或超過(guò)37周擇期手術(shù)。

表1 8例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的術(shù)前資料

1.2 方法

術(shù)前行MRI及彩超檢查，決定手術(shù)路徑。若胎盤(pán)附著于前壁，尋找前壁胎盤(pán)較薄處為子宮切口；若胎盤(pán)附著于后壁，則盡量選擇前壁無(wú)胎盤(pán)處為子宮切口。

全麻，放射介入科醫(yī)師采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將Terumo穿刺導(dǎo)管插入腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端固定留置。常規(guī)消毒鋪巾，行剖宮產(chǎn)，避開(kāi)胎盤(pán)附著位置選擇子宮切口，切開(kāi)子宮壁同時(shí)向腹主動(dòng)脈球囊注入生理鹽水阻斷子宮血供(圖2)。1分鐘內(nèi)迅速娩出新生兒交新生兒科醫(yī)師處理。由于在介入狀態(tài)下出血少、手術(shù)視野較清晰，可仔細(xì)徒手剝離胎盤(pán)，減少對(duì)子宮肌層的二次損傷。胎盤(pán)剝離面有搏動(dòng)性出血點(diǎn)采取8字縫合；下段彌漫性出血采用COOK止血球囊或?qū)m腔塞紗，COOK球囊注水300～350 ml，根據(jù)出血情況調(diào)整。前壁胎盤(pán)植入處剝離后子宮肌層菲薄者，切除部分肌層行修補(bǔ)術(shù)。胎盤(pán)大面積植入、致密無(wú)法剝離或剝離后發(fā)現(xiàn)大片子宮壁菲薄無(wú)法修補(bǔ)者，行次全子宮切除術(shù)(圖3)；胎盤(pán)附著位置過(guò)低者，為保證完整切除胎盤(pán)，行全子宮切除術(shù)。胎盤(pán)植入膀胱者，剝離胎盤(pán)切忌粗暴，甚至可將部分無(wú)法分離的子宮肌層留在膀胱上，盡量維持膀胱的完整性。如盆腔內(nèi)廣泛粘連，胎盤(pán)從瘢痕側(cè)角植入鄰近盆壁組織，在球囊阻斷的情況下仍出血較多伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，及時(shí)補(bǔ)充血制品及凝血因子是關(guān)鍵，如遇不可控制的大出血，可考慮行盆腔紗布?jí)|填塞，糾正凝血功能后剖腹取出。除非選擇宮腔塞紗，否則子宮切口盡量采用雙層縫合。術(shù)中控制腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流時(shí)間為40分鐘內(nèi)，若超出該時(shí)間，抽出球囊內(nèi)生理鹽水收縮球囊， 恢復(fù)腹主動(dòng)脈血供1～2分鐘后再次阻斷血流，繼續(xù)手術(shù)。由放射介入科醫(yī)師行數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，觀察盆腔動(dòng)脈走行方向、管徑大小、子宮血管分布及出血部位。若造影發(fā)現(xiàn)仍有出血或子宮血管交通支吻合支非常豐富則行術(shù)后栓塞，超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，明膠海綿顆粒栓塞。造影復(fù)查栓塞效果，確認(rèn)無(wú)出血后拔管，彈力繃帶加壓包扎穿刺處。

圖1 B超(A)及MRI(B)均提示胎盤(pán)植入子宮前壁肌層，肌層極其菲薄(例7) 圖2 腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊，球囊充盈 圖3 胎盤(pán)植入子宮前壁并侵犯相鄰組織(例7)

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

見(jiàn)表2。術(shù)中見(jiàn)8例均為完全性前置胎盤(pán)，4例胎盤(pán)直接附著于前壁，其余胎盤(pán)附著于后壁、覆蓋宮頸內(nèi)口繞行至前壁。6例胎盤(pán)植入子宮前壁肌層，2例穿透子宮漿膜層，其中1例侵犯膀胱，1例侵犯盆壁組織。例7因有2次剖宮產(chǎn)史，子宮前壁與前腹壁、子宮左側(cè)壁與盆壁廣泛粘連，胎盤(pán)從前壁瘢痕穿透子宮植入盆壁組織，分離粘連暴露子宮、從既定的手術(shù)路徑剖宮取胎非常困難，娩出胎兒剝離胎盤(pán)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)不僅植入前壁，后壁也有大片植入，后壁僅剩余大片菲薄的肌層，故切除子宮，由于解剖位置完全改變導(dǎo)致子宮切除困難，分離粘連后鄰近宮旁、盆壁組織剝離面滲血，出現(xiàn)血腫，行血腫清除術(shù)，因此腹主動(dòng)脈阻斷時(shí)間超過(guò)40分鐘，停止球囊阻斷一次。4例術(shù)中出血<1000 ml，術(shù)中及術(shù)后未使用血制品，且宮腔填塞止血效果可靠，無(wú)須行術(shù)后栓塞。除1例(例7)因胎盤(pán)廣泛侵犯盆壁組織、后壁胎盤(pán)剝離后大片子宮肌層菲薄行子宮次全切除術(shù)外，其余7例均成功保留子宮，5例無(wú)須術(shù)后栓塞。6例宮腔填塞者術(shù)后24小時(shí)取出COOK球囊或?qū)m腔塞紗。新生兒情況見(jiàn)表3，除1例(例1)為孕母大出血急診入院，新生兒早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、重度窒息經(jīng)復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)外，其余新生兒Apgar評(píng)分均正常，無(wú)須新生兒復(fù)蘇。產(chǎn)后42天門(mén)診復(fù)查，均無(wú)不適癥狀及異常體征。

表2 8例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的手術(shù)情況

表3 8例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者新生兒情況

3 討論

兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。針對(duì)34 869例剖宮產(chǎn)史孕婦再妊娠情況的研究[1]表明，前次剖宮產(chǎn)史和胎盤(pán)前置是發(fā)生胎盤(pán)植入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有的胎盤(pán)植入子宮前壁僅余漿膜層，穿透即可侵犯相鄰組織(圖3)。根據(jù)我科歷年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2008～2012年兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入發(fā)生率為1.16‰(16/13 790)，2013年為1.86‰(6/3225)，大多數(shù)由外院及基層轉(zhuǎn)診而來(lái)，且有增加的趨勢(shì)。該病的另一顯著特點(diǎn)是難治性出血，文獻(xiàn)顯示出血量平均3000 ml，20%患者大于5000 ml[2]，10%患者大于10 000ml[3]。術(shù)中平均輸血量為紅細(xì)胞7.7 U，28%大于10 U[2]。胎盤(pán)植入和難治性出血兩個(gè)特點(diǎn)決定了該病不可避免的高子宮切除率，甚至可高達(dá)55%～75%[4，5]。目前國(guó)內(nèi)外剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著我國(guó)新生育政策即將放開(kāi)，可以預(yù)見(jiàn)它將成為產(chǎn)科醫(yī)生必須面臨的棘手問(wèn)題之一。

目前，針對(duì)植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處理國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的臨床指南，強(qiáng)調(diào)必須個(gè)體化處理。福建省立醫(yī)院產(chǎn)科自2012年開(kāi)始著手建立兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)的處置流程，逐步建立起一個(gè)由產(chǎn)科醫(yī)師主導(dǎo)，血管介入科、新生兒科及泌尿外科共同參與，醫(yī)療護(hù)理密切配合的手術(shù)流程，并在實(shí)際操作過(guò)程中不斷趨于完善。本組8例植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，其中4例出血量<1000 ml，有的出血量甚至等同于普通剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)須補(bǔ)充血制品。除1例因廣泛胎盤(pán)植入、侵犯盆壁無(wú)法剝離行子宮次全切除術(shù)外，其余7例均成功保留子宮，痊愈出院，大大減少了臨床用血和術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。由于能有效減少出血，8例均未出現(xiàn)明顯凝血功能障礙，僅3例由于DSA造影提示子宮血管豐富或預(yù)防術(shù)后出血行術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞。

關(guān)于該手術(shù)流程有以下幾點(diǎn)考慮：①?lài)?guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)(International Commission on Radiation Protection，ICRP)認(rèn)為，吸收劑量<100 mGy不會(huì)造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙[6]。選擇腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端球囊預(yù)置術(shù)，而不直接置管于子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈，主要原因是該操作相對(duì)簡(jiǎn)單，一般120 s內(nèi)即可置管成功，射線劑量為50 mGy左右，遠(yuǎn)低于導(dǎo)致胎兒疾病發(fā)生的最低射線劑量標(biāo)準(zhǔn)，因而對(duì)胎兒是安全的。②術(shù)中盡量使用COOK止血球囊替代自制球囊或塞紗。前置胎盤(pán)主要是子宮下段胎盤(pán)剝離面出血，硅膠材質(zhì)的COOK球囊既可壓迫止血，又可引流觀察，還可隨時(shí)增加水囊體積，可控性好，且由于引流通暢，術(shù)后感染幾率較小，相對(duì)宮腔塞紗而言是更好的選擇。若COOK球囊壓迫止血效果可靠，還可避免術(shù)后栓塞，減少射線暴露及栓塞并發(fā)癥。③目前國(guó)內(nèi)報(bào)道大多等待胎兒娩出后再充盈血管內(nèi)球囊阻斷血流，但兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)即使避開(kāi)胎盤(pán)打洞進(jìn)宮腔，剖開(kāi)子宮壁時(shí)出血往往就十分兇猛，數(shù)分鐘內(nèi)可達(dá)到數(shù)千至數(shù)萬(wàn)毫升，應(yīng)該考慮切開(kāi)宮壁時(shí)即阻斷血流，由熟練的產(chǎn)科醫(yī)師迅速娩出胎兒。表3顯示除1例為急診大出血、早產(chǎn)、新生兒重度窒息外，其余娩出新生兒Apgar評(píng)分均在8分以上，提前阻斷血流不會(huì)影響新生兒結(jié)局。④術(shù)后行DSA檢查，若造影顯示子宮血管交通支或吻合支極其豐富，即使未見(jiàn)明顯出血，仍建議行術(shù)后栓塞，避免24小時(shí)后拔除COOK球囊或?qū)m腔塞紗后再次出血。⑤周紫瓊等[4]報(bào)道植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支可以顯著減少出血量。但是結(jié)扎術(shù)對(duì)血管是永久性損害，而明膠海綿顆粒栓塞后3天開(kāi)始吸收，1～2周完全恢復(fù)子宮動(dòng)脈血供，因此子宮動(dòng)脈超選擇性栓塞是短期內(nèi)有效阻斷子宮分支血流的較好選擇。而且盆腔粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)改變可能導(dǎo)致結(jié)扎困難，一旦手術(shù)結(jié)扎血管失敗，很難再行介入治療。相反，介入治療失敗仍可以行手術(shù)結(jié)扎治療。Bonduki等[7]報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后的婦女受孕幾率等同于一般女性，剖宮產(chǎn)率略為增加但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，再次妊娠不受影響。

術(shù)后疼痛和發(fā)熱是栓塞的主要癥狀，是由于栓塞后組織或器官缺血所致。通常低～中度發(fā)熱持續(xù)2～3日，由于局部缺血抵抗力下降，抗生素使用必不可少。術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，穿刺部位用彈力繃帶加壓包扎，防止出血及血腫形成。同時(shí)密切觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并與對(duì)側(cè)肢體相比較。若產(chǎn)婦下肢出現(xiàn)“5P”征，即疼痛(pain)、麻木(parasthsia)、運(yùn)動(dòng)障礙(paralysis)、無(wú)脈(pulseless)和蒼白(paler)，應(yīng)考慮肢體動(dòng)脈血栓形成。還應(yīng)注意由于加壓包扎過(guò)緊導(dǎo)致術(shù)側(cè)肢體血流阻斷，例7因穿刺點(diǎn)血腫形成予加壓包扎，返回病房前發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫較低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱、腳趾經(jīng)皮血氧飽和度無(wú)法測(cè)到，立即松解加壓包扎，冰袋冰敷穿刺部位血腫，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)右下肢血氧飽和度，經(jīng)下肢靜脈彩超證實(shí)無(wú)血栓形成。另外，術(shù)后24小時(shí)去除宮腔填塞后仍需警惕再出血，部分患者在介入治療后再次出血與宮內(nèi)感染未有效控制有關(guān)，在可能的情況下可以再次栓塞[8]。

宮腔填塞聯(lián)合腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端預(yù)置球囊阻斷術(shù)治療植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)，能有效控制術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，讓產(chǎn)科醫(yī)生有充裕的時(shí)間處理胎盤(pán)和子宮，對(duì)保留生育功能及降低孕產(chǎn)婦死亡率意義重大。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用血管介入技術(shù)會(huì)增加相應(yīng)手術(shù)費(fèi)用，但是相對(duì)于出現(xiàn)難治性大出血、大量血制品輸入、搶救凝血功能障礙及多器官功能衰竭所增加的費(fèi)用，子宮切除、治療術(shù)后并發(fā)癥的費(fèi)用，以及失去生育功能引起醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的訴訟費(fèi)用，其經(jīng)濟(jì)性是顯而易見(jiàn)的。

1 Eshkoli T,Weintraub AY,Sergienko R,et al.Placenta accreta:risk factors,perinatal outcomes,and consequences for subsequent births.Am J Obstet Gynecol,2013,208(3):219.e1-7.

2 Kassem GA,Alzahrani AK.Maternal and neonatal outcomes of placenta previa and placenta accreta:three years of experience with a two-consultant approach.Int J Womens Health,2013,5:803-810.

3 Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Caesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis and management.Obstet Gynecol,2006,107:1373-1381.

4 周紫瓊，王晨虹，郭紅霞，等.早期結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支在植入型兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)中的應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011,27(8)：630-632.

5 李 晴，楊 茵，葛榕等.孕晚期兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)30例臨床分析.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013,44(6):471-475.

6 International Commission on Radiologic Protection (ICRP).Recommendations of the ICRP.ICRP Publication 103,Ann ICRP,2008,37:332.

7 Bonduki CE,Feldner Jr PC,Silva Jd,et al.Pregnancy after uterine arterial embolization.Clinics (Sao Paulo),2011,66(5):807-810.

8 趙友萍，周 琦.放射血管介入治療在產(chǎn)前因素出血的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2006,6(7):555-557.

(修回日期：2014-03-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)

UterinePackingwithProphylacticDistalAbdominalAortaBalloonOcclusionduringCaesareanSectionforPerniciousPlacentaPreviaandPlacentaAccreta

LinLiang①②,YuYanhong①,YangYin②,etal.

①DepartmentofObstetricsandGynecology,SouthernMedicalUniversityAffiliatedSouthernHospital,Guangzhou510515,China;②DepartmentofObstetrics,FujianProvincialHospital,Fuzhou350001,China

YuYanhong,E-mail:yuyh1010@hotmail.com

ObjectiveTo explore the clinical application of uterine packing with prophylactic distal abdominal aorta balloon occlusion for patients with pernicious placenta previa and placenta accreta.MethodsA total of 8 cases of pernicious placenta previa and placenta accreta from April 2012 to December 2013 in Fujian Provincial Hospital were enrolled. Prophylactic distal abdominal aorta catheterization was carried out before operation. The balloon was inflated to block blood flow while cutting uterine wall. Uterine packing was performed after removing fetus and placenta. And then uterine artery was embolized according to the situation.ResultsFour cases had an intraoperative blood loss less than 1000 ml, without blood transfusion. The uterus was successfully conserved in 7 cases, except for 1 case of hysterectomy because of placenta implantation of the pelvic wall tissue. Postoperative uterine arterial embolization was not required in 5 cases. Neonates had normal Apgar scores except one had severe asphyxia due to emergent hemorrhage of mother.ConclusionsThis study indicates that uterine packing with prophylactic distal abdominal aorta balloon occlusion during cesarean is a safe and effective technique. It can reduce the amount of blood loss during the procedure, as well as the risk of hysterectomy.

Pernicious placenta previa; Placenta accrete; Uterine packing; Prophylactic distal abdominal aorta balloon occlusion; Uterine arterial embolization

R714.46+2

：A

：1009-6604(2014)07-0608-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.010

2014-01-08)

* 通訊作者，E-mail: yuyh1010@hotmail.com