鄭 勇 成振林 王繼超

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經外科，烏魯木齊 830000)

·臨床論著·

顱骨嗜酸性肉芽腫切除15例報告*

鄭 勇**成振林①王繼超

(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經外科，烏魯木齊 830000)

目的探討顱骨嗜酸性肉芽腫(skull eosinophilic granuloma，SEG)手術治療的效果。方法2011年1月～2012年9月對15例SEG，術中根據(jù)病變浸潤、破壞顱骨骨質程度和病灶范圍大小，分別采用病灶刮除和切除術，對于顱骨缺損直徑>3 cm者，行一期顱骨修補。結果10例單純手術切除，5例病灶刮除；7例行鈦網修補。術后未輔助放、化療。手術時間95～160 min，(127.8±32.5)min；術中出血93～118 ml，(105±13)ml。術后住院8～10 d。術后病理：黃色肉芽腫，屬于嗜酸性肉芽腫黃色腫塊期。術后門診隨訪1年，頭顱CT、MRI檢查均未見復發(fā)病灶。結論SEG經單純病灶清除術后患者恢復良好，復發(fā)率低。單發(fā)、局限性病灶，無明顯全身癥狀者，可不輔助放、化療。

顱骨嗜酸性肉芽腫； 切除

顱骨嗜酸性肉芽腫(skull eosinophilic granuloma，SEG)是一種原因不明的全身性骨病，屬于朗罕細胞組織增生癥(Langerhans cell histocytosis，LCH)中最常見的一種，多見于兒童和青少年，男性多發(fā)。SEG好發(fā)于額骨，其次為頂骨和枕骨，以骨質破壞，組織細胞增生，嗜酸性粒細胞浸潤為特點[1]。由于臨床上較為少見，須引起廣大神經外科醫(yī)師的高度重視。本文對2011年1月～2012年9月我院15例SEG的臨床資料進行回顧性分析，探討手術治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男10例，女5例。年齡2～28歲，平均17.6歲。均為頭皮隆起腫物(圖1)，質硬，邊界清晰，逐漸增大，局部無紅腫熱痛，3例可觸及波動感，3例有全身癥狀，如低熱，體重下降等。病程<1個月2例，1～3個月1例，>3～6個月2例，>6～12個月10例。發(fā)生部位：額部8例，頂部2例，顳部3例，枕部2例。均為單發(fā)，病灶直徑<3 cm 8例，4～7 cm 7例。4例白細胞總數(shù)升高(12×109/L～16×109/L)，1例血沉加快(30 mm/h)。術前行頭顱平掃CT、頭顱三維重建CT及MRI檢查顯示，15例顱骨均有不同程度的溶骨性破壞，出現(xiàn)局灶性顱骨缺損征象，破壞的顱骨信號不均勻，骨質欠連續(xù)，頭皮各層組織及硬腦膜未見受累。典型影像學表現(xiàn)見圖2。術前未行放射及藥物治療。既往無頭部外傷及顱內感染史。

病例選擇標準：術前后無放射及藥物治療史，病變單發(fā)于顱骨，未見多處病變。

1.2 方法

手術方法包括病變刮除和病變切除。對于年齡較小，骨質菲薄，病灶直徑<3 cm者，于頭皮包塊正中部位做縱行切口，長約5 cm。術中見病變部位的骨質被肉芽樣軟組織所代替，腫塊呈紅色，質軟似魚肉樣，易破碎、出血。病變部位血供較豐富，周圍骨質疏松，比較容易咬除，將病變的肉芽組織搔刮并咬除部分疏松的病變骨質至正常骨質。對于年齡較大，病灶直徑>3 cm者采用“馬蹄形”切口，逐層切開，在距病灶邊緣約1 cm處，用銑刀完整銑下病變顱骨，未見硬腦膜受侵。5例顱骨與帽狀腱膜層粘連，3例術中見顱骨囊腔內有少量淡黃色清亮液體流出。對于顱骨缺損直徑>3 cm者，根據(jù)術前三維重建CT定做的鈦網行一期顱骨修補。術后未輔助放、化療。

2 結果

10例單純手術切除，5例病灶刮除；7例病灶切除后行鈦網修補；術后未行放射及藥物治療。手術時間95～160 min，(127.8±32.5)min；術中出血93～118 ml，(105±13)ml；術后住院8～10 d。術后病理：黃色肉芽腫，屬于嗜酸性肉芽腫黃色腫塊期，見圖3。15例術后門診隨訪1年，頭顱CT、MRI檢查均未見復發(fā)病灶。

圖1 SEG頭皮外觀 圖2 術前CT、MRI檢查 A、B. CT平掃：顱骨遭受溶骨性破壞，出現(xiàn)局灶性顱骨缺損征象，病灶呈膨脹性生長，“蟲蝕”樣改變，骨破壞外板大于內板，無骨膜反應；C.顱骨三維重建：局部骨質缺損；D. MRI冠狀位：顱骨膨脹性骨質破壞，信號不均勻，骨質欠連續(xù)，鄰近皮下脂肪層及顱板下未見受累；E. MRI矢狀位：顱骨局灶性破壞，未侵犯硬腦膜 圖3 含多核的Langerhans細胞，胞質豐富，核圓形，核膜清楚，染色質呈細顆粒狀，有小核仁，細胞分化成熟，無明顯異形性，嗜酸性粒細胞和組織細胞浸潤，形態(tài)與炎性肉芽腫相似 HE染色 ×40

3 討論

嗜酸性肉芽腫不侵犯指骨和趾骨，多見于扁平骨，顱骨為好發(fā)部位，多數(shù)病例為單發(fā)，單發(fā)于顱骨者預后良好。1929年Finzi首次報道該病，1940年Jaffe與Lichtenstein首先描述并命名為良性組織細胞增生性疾病，1953年Lichtenstein等[2]進一步將骨嗜酸性肉芽腫、韓-薛-柯病(H-S-C)，勒-雪病(L-S)統(tǒng)稱為LCH，并認為三者是同一疾病的不同病形表現(xiàn)，共同點是都由一種特殊的組織細胞即Langerhans細胞增生引起。因為Langerhans細胞產生細胞因子IL-1和PGE2，所以出現(xiàn)不成比例的骨破壞[3]。

本組SEG患者表現(xiàn)為額、頂、顳、枕部局部包塊，3例可觸及局部波動感，3例出現(xiàn)全身癥狀：如低熱，體重下降，其余患者無特殊癥狀，初步診斷主要依靠顱骨X線、CT、MRI檢查，病灶從髓腔生長，壓迫和破壞骨皮質，顱骨內外板可同時破壞，骨破壞程度一般外板大于內板，并可侵入軟組織形成局部質軟腫塊。在正位片上形成“雙邊征”，切線位上形成“斜坡征”，見圖2。

SEG的最終確診依靠細胞學檢查，病理檢查對骨嗜酸性肉芽腫的診斷很有幫助[4]，SEG病理上可分為4期：增殖期，大量組織細胞出現(xiàn)，其間有少量漿細胞、淋巴細胞和嗜酸性細胞；肉芽期，出現(xiàn)富有血管的肉芽，有大量的嗜酸性細胞和大單核巨噬細胞，同時出現(xiàn)局限性壞死和出血；黃色腫塊期，出現(xiàn)大量含有脂質的細胞；纖維化期，肉芽組織逐漸被結締組織所取代，有纖維化現(xiàn)象和新骨形成[5]。病理切片上見到含多核的Langerhans細胞、嗜酸性粒細胞和組織細胞，具有決定性的診斷意義[6]。本組患者術后病理均為黃色腫塊期病理改變，病理診斷和我們術中所見病灶特點是一致的。

本病多采用手術、激素、放射治療，手術是具有根治作用的治療手段。本組5例病灶未累及顱骨內板，行單純病灶刮除術，另10例病灶累及全層骨板，行病變骨切除術，擴大骨窗徹底清除增生肉芽組織，手術步驟簡單，但重點是連同病灶邊緣外約1 cm的正常骨質也要切除，足夠的切除范圍，以防復發(fā)。對于年齡>15歲，顱骨缺損范圍>3 cm者，一期手術行顱骨修補；對于年齡較小，顱骨缺損范圍>3 cm者，二期手術行顱骨修補[7]。本病一般不侵犯硬腦膜，袁宜榮等[8]報道1例SEG侵犯硬腦膜，行局部病變硬腦膜切除，使用人工硬膜修補即可。多數(shù)病例顱骨外板與帽狀腱膜層粘連，可能是顱骨外板Langerhans細胞增生較內板更加突出的原因所致。因本組均為單發(fā)，局限性病灶，未見明顯全身癥狀，術中病灶切除徹底，故術后未行放、化療。對于SEG病灶清除術后究竟是否需要放、化療問題，目前仍然存在爭議：王忠誠[9]認為小劑量放療無明顯副反應，術后應常規(guī)放療；Saliba等[10]認為對于單發(fā)、初次發(fā)病病灶，可不予放療；我們認為因本病多見于兒童和青少年，對于單發(fā)、局限性病灶，無明顯全身癥狀者，盡可能在術中徹底清除病灶，避免放化療可能出現(xiàn)的肝、腎以及血液系統(tǒng)等嚴重副反應。本組術后未行放射及藥物治療。對于全身多處病灶者，手術可聯(lián)合放、化療達到最佳治療效果。顱骨多發(fā)病灶患者放療總劑量一般為30 Gy，效果滿意，用藥主要包括甲基強的松龍，脫氧腺苷，依托泊苷，長春新堿，巰基嘌呤，甲氨蝶呤，干擾素和白細胞介素。除手術、放化療以外，新的治療策略是單克隆CD-1a抗體治療，并且將其轉移到造血干細胞[11]，但國內未見文獻報道，具體療效尚不明確。SEG對放射治療較敏感，對于手術治療失敗，局部復發(fā)或出現(xiàn)新病灶患者行放射治療仍可獲得較滿意療效[12]。

1 和瑞芝,主編.病理學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.313-315．

2 黎 昕,李麗紅,黃柏峰.顱骨嗜酸性肉芽腫影像學診斷.中國CT和MR雜志,2011,9(5):69-72.

3 Yan J, Zhou S, Li Y. Benign orbital tumors with bone destruction in children. PLoS One,2012,7(2):e32111.

4 Rashmi K, Neelam G, Sourav G.Eosinophilic granuloma of skull bone. Cytol,2009,26(4): 156-157.

5 趙繼宗,主編.顱腦腫瘤外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.621-623．

6 傅筱敏,韓本誼.顱骨嗜酸性肉芽腫的CT和MRI診斷.臨床放射學雜志,2007,26:248-250．

7 姜啟周,王衛(wèi)民,吳建躍.顱骨嗜酸性肉芽腫11例臨床與病理分析.杭州醫(yī)學高等?？茖W校學報,2000,21(2):64-65.

8 袁宜榮,張小軍,漆 平.顱骨嗜酸性肉芽腫侵蝕硬腦膜1例.江西醫(yī)藥,2010,45(1):25-26.

9 王忠誠，主編．王忠誠神經外科學．武漢：湖北科學技術出版社，2005．713-714.

10 Saliba I，Sidani K，El Fata F，et al．Langerhans cell histiocytosis of the temporal bone in children．Int J Pediatr Otorhinolaryngo1,2008,72:775-786．

11 Parihar A, Newaskar V. Management of polyostotic eosinophilic granuloma. Dent Res J (Isfahan),2012,9(6):821-825.

12 唐 曦,潘險峰,徐炎華,等.骨嗜酸性肉芽腫放射治療臨床分析.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2006,6:48-49．

(修回日期：2014-03-06)

(責任編輯：李賀瓊)

ResectionofSkullEosinophilicGranuloma:aReportof15Cases

ZhengYong*,ChengZhenlin,WangJichao*.

*DepartmentofNeurosurgery,People’sHospitalofXinjiangAutonomousRegion,Urumoqi830000,China

ZhengYong，E-mail：xjzy3682@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features and operation method of skull eosinophilic granuloma (SEG).MethodsA retrospective analysis of 15 cases of skull eosinophilic granuloma was made. During the operation, according to pathological destruction, degree and range of lesion size, curettage or hysterectomy was performed. For patients with skull defect diameter > 3 cm, cranioplasty was given.ResultsTotally 10 patients were treated with simple operation resection; 5 patients underwent curettage; 7 cases were given titanium mesh repair. No postoperative adjuvant radiotherapy or chemotherapy was adopted.Postoperative pathological diagnosis revealed xanthogranuloma.Fifteen patients were followed up for 1 year. Brain CT and MRI examination showed no recurrent lesions.ConclusionsSimple debridement in the treatment of SEG bears rapid recovery and low recurrent rate. For those with single and localized lesion and without systematic symptoms, no adjuvant radiotherapy or chemotherapy is needed.

Skull eosinophilic granuloma; Resection

吳階平醫(yī)學基金會臨床科研專項資助基金(320670508061)

R651

：A

：1009-6604(2014)06-0536-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.06.017

2013-09-16)

** 通訊作者，E-mail：xjzy3682@126.com

① (石河子大學醫(yī)學院，石河子 832000)