劉 斌 董 杰 周水根 田 豐 張征宇 高建平 王龍信

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

·臨床論著·

經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡治療孤立腎腎盂結石的臨床療效及對腎功能影響的比較

劉 斌①董 杰 周水根 田 豐 張征宇 高建平 王龍信*

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院泌尿外科，南京 210002)

目的比較經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡對孤立腎腎盂結石的治療效果及對腎功能的影響。方法選取2011年7月～2013年6月我院泌尿外科收治的58例孤立腎腎盂結石，其中30例行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(經(jīng)皮腎鏡組)，28例行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(輸尿管軟鏡組)，對手術時間、出血量、結石清除率進行比較，同時測定2組患者術前24 h和術后3、24、48 h血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)。結果經(jīng)皮腎鏡組結石清除率76.7%(23/30)，輸尿管軟鏡組結石清除率75.0%(21/28)，2組比較無統(tǒng)計學差異(χ2=0.022，P=0.882)。輸尿管軟鏡組出血量(50.3±21.5)ml，顯著少于經(jīng)皮腎鏡組(80.2±20.5)ml(t=5.422，P=0.000)；手術時間(60.5±25.1)min，顯著長于經(jīng)皮腎鏡組(45.3±10.5)min(t=-3.045，P=0.004)。術后3 h 2組血NGAL濃度均明顯升高，其中輸尿管軟鏡組從術前(3.6±0.6)μg/L上升到(7.9±0.8) μg/L(q=33.457，P<0.05)，經(jīng)皮腎鏡組從術前(3.8±0.7)μg/L上升到(6.3±0.5)μg/L(q=22.068，P<0.05)，輸尿管軟鏡組高于經(jīng)皮腎鏡組，有顯著性差異(t=-9.200，P=0.000)，術后24 h開始下降，但48 h仍未降低至術前水平(q=4.414，P<0.05；q=8.559，P<0.05)。2組血BUN、Cr術前后無明顯變化(P>0.05)。結論經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡均是治療孤立腎盂結石的有效方法，且2種方法對腎功能均有不同程度影響，但其影響都是可恢復的。

經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管軟鏡； 孤立腎； 腎盂結石

孤立腎結石是常見復雜性尿路結石的一種，臨床處理較為棘手，治療關鍵是在腎功能不受損的情況下安全有效地清除結石。近年來，電子輸尿管軟鏡技術已成為繼經(jīng)皮腎鏡之后又一治療上尿路結石的有效手段，但比較2種方法處理孤立腎結石以及對腎功能影響的報道不多。本研究選取2011年7月～2013年6月58例孤立腎腎盂結石分別施行經(jīng)皮腎鏡及電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，對2種手術方法進行比較，探討臨床療效以及對腎功能的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

58例根據(jù)術者經(jīng)驗及患者意愿分為經(jīng)皮腎鏡組30例，輸尿管軟鏡組28例，所有患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準：泌尿系B超、KUB、CT檢查證實孤立腎結石，排除腎功能顯著受損，如內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)<50 ml/min、合并影響腎功能的疾病、嚴重尿路感染以及重度腎積水(B超顯示腎體積增大，形態(tài)失常，實質(zhì)顯著變薄或不能顯示)的腎結石患者。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術：全麻下取截石位?；紓?cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導管至腎盂，留置導尿管。再改俯臥位，腹部墊高，在B超定位下穿刺(一般在腋后線至肩胛線之間第12肋下或第11肋間)，穿刺成功后，拔出穿刺針芯，經(jīng)穿刺針鞘置入導絲，切開皮膚沿導絲用擴張器依次擴張腎造瘺口擴至F16～18，置入F16～18一次性可撕裂導引鏡鞘。經(jīng)鞘置入腎鏡，生理鹽水沖洗，鏡下找到腎盂結石，鈥激光碎石取石，功率30～40 W。術后常規(guī)留置腎造瘺管。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術：一期行輸尿管硬鏡檢查+雙J管置入術，l～2周后二期行輸尿管軟鏡碎石術。全麻下取截石位，先拔除輸尿管支架管，向輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲達腎盂，沿斑馬導絲置入輸尿管軟鏡導引鞘，軟鏡由鞘內(nèi)進至腎臟內(nèi)，尋找各盞結石。找到結石后，激光碎石，功率8～10 W，將結石擊碎成直徑3 mm以內(nèi)的碎石，大部分碎石用取石籃套取出體外。再留置輸尿管支架管，殘余微小碎石術后自行排出。結石清除標準：術后復查腹部平片或CT，結石<0.4 cm。

1.3 標本收集及檢測

術前24 h、術后3、24、48 h分別抽取靜脈血3 ml，以3000 r/min離心10 min，取上清液置于空試管中，-20 ℃保存,標本同批測定。以酶聯(lián)免疫吸附反應( ELISA)方法測定血清肌酐及中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白(neutrophils gelatinase-associated lipocalin, NGAL)水平，試劑盒購自美國RapidBio Lab公司。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2組手術均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術。2組結石清除率無明顯差異，輸尿管軟鏡組出血量顯著少于經(jīng)皮腎鏡組，手術時間明顯長于經(jīng)皮腎鏡組，見表2。2組術前后血Cr、BUN比較無統(tǒng)計學差異；2組術后3、24、48 h血Cr、BUN均略有升高，但與術前無顯著性差異。與術前比較，2組術后3 h血NGAL濃度均顯著性升高，術后24 h 開始下降，術后48 h仍高于術前。與經(jīng)皮腎鏡組相比，輸尿管軟鏡組術后3 h血NGAL上升幅度更大，見表3。

經(jīng)皮腎鏡組7例術后結石殘留，術后1個月5例行體外震波碎石，1例結石自行排出，1例術后第35天結石嵌頓于輸尿管下段，急診行輸尿管鏡碎石治療后治愈。輸尿管軟鏡組7例殘留結石，術后2周均行體外震波碎石治療，其中2例效果不佳再次行輸尿管鏡碎石術，術后3 d內(nèi)復查腹部平片或B超證實結石完全清除。58例術后隨訪3～12個月，平均6個月，經(jīng)皮腎鏡組2例結石復發(fā)，其中1例結石復發(fā)因術后結石成分分析為尿酸結石，給予口服溶石藥物治療1個月后結石消失，1例行體外震波碎石后結石排出；輸尿管軟鏡組3例復發(fā)，其中2例行輸尿管鏡碎石治療，1例行體外震波碎石治療，術后1周內(nèi)復查腹部平片及B超證實無結石殘留。

表2 2組臨床療效的比較

表3 2組患者圍手術期腎功能指標的比較

3 討論

孤立腎腎盂結石可導致不同程度上尿路梗阻，易出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，嚴重者甚至導致急性腎功能衰竭，危及生命，臨床處理更為棘手，治療原則是盡快解除梗阻，挽救腎功能[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術作為目前結石微創(chuàng)治療領域的主流技術，已成為復雜性腎結石尤其是孤立腎結石的首選[2]。

近年來，隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，輸尿管軟鏡技術得到了廣泛應用。由于其轉(zhuǎn)動靈活的功能，基本上能夠觸及98%的腎盞，可以直視下鈥激光碎石，避免經(jīng)皮腎穿刺的手術風險，已經(jīng)成為處理上尿路結石特別是腎下盞結石的首選[3，4]。但對于孤立腎腎盂結石，哪種手術策略清石效果更好，對腎功能影響更小，目前報道不多。

本研究結果顯示經(jīng)皮腎鏡及輸尿管軟鏡鈥激光治療孤立腎腎盂結石，結石清除率并無明顯差異，但經(jīng)皮腎鏡組出血量明顯高于輸尿管軟鏡組(t=5.422,P=0.000)，手術時間明顯少于輸尿管軟鏡組(t=-3.045,P=0.004)。原因可能是孤立腎血流代償增加，經(jīng)皮腎穿刺及術中通過穿刺鞘進行碎石操作時容易導致術中、術后出血，輸尿管軟鏡是通過輸尿管進入腎盂，避免了穿刺出血的風險。由于我們應用的是220 μm鈥激光光纖，最大功率只能達到20 W，而經(jīng)皮腎鏡應用的是550 μm光纖，最大功率60 W，清石效率遠高于軟鏡，因此，經(jīng)皮腎鏡組手術時間明顯少于電子輸尿管軟鏡組。

NGAL是一種損傷誘導的轉(zhuǎn)鐵蛋白，正常情況下表達少，但在腎小管急性受損時，腎小管上皮細胞內(nèi)NGAL濃度可迅速上升，誘導血紅素加氧酶生成，保護小管細胞[5，6]。因此，NGAL是判斷早期腎小管損傷的理想指標。本研究結果顯示，2組術后3 h血NGAL較術前明顯升高，其中經(jīng)皮腎鏡組由術前(3.8±0.7)μg/L上升到(6.3±0.5)μg/L，有顯著性差異(q=22.068，P<0.05)，輸尿管軟鏡組由術前(3.6±0.6)μg/L上升到(7.9±0.8)μg/L，有顯著性差異(q=33.457，P<0.05)，輸尿管軟鏡組上升幅度更高(t=-9.200，P=0.000)，2組NGAL水平在術后24 h下降至(4.8±0.8)、(4.9±0.6)μg/L，48 h后尚未恢復至術前水平，但呈逐步下降趨勢。因此，可以認為這2種手術方法所造成的腎功能損傷是可逆的，但受損的腎小球及腎小管的修復仍需要一定過程，2組術前后血Cr、BUN變化并不明顯(F=0.18，P=0.910；F=0.47，P=0.707)。

Auge等[7]報道在輸尿管軟鏡碎石術中腎盂壓力可升高5.8倍(從基礎的13.6 mm Hg上升至79.2 mm Hg)，他們認為術中過高腎盂壓力可導致腎小球濾過率下降，腎功能受損。程躍等[8]監(jiān)測輸尿管軟鏡圍手術期腎功能的變化情況，結果顯示軟鏡可造成術后腎功能短暫受損，推測術中腎盂內(nèi)高壓可能是主要原因。本研究結果顯示，經(jīng)皮腎鏡同樣可造成術后血NGAL上升，但上升幅度小于輸尿管軟鏡組，原因可能是經(jīng)皮建立的通道引流更為通暢，對造成腎盂壓力相對較小，另外，手術時間相對較短可能也是一個重要因素。

我們一期碎石率相對比較其它中心并不高，主要基于以下考慮：對于孤立腎結石，首要任務為解除梗阻，通暢引流，并不強求術中完全取凈結石[9]。殘留結石可以通過術后留置的輸尿管導管或腎造瘺管引流排出，較大的殘留結石還可以通過體外震波碎石處理，避免二次手術風險[10]。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡均是治療孤立腎腎盂結石的有效方法，2種方法均可造成術后短暫腎功能受損，但損害均是可逆的，在臨床處理中，2種手術方法需要綜合考慮，互相權衡。結石大小、腎盂壓、手術方式和時間等因素與腎功能的關系尚須前瞻性隨機對照研究證實。

1 Huang Z, Fu F, Zhong Z, et al. Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with solitary kidney: a single-center experience. PLoS One,2012,7(7):e40577.

2 Akman T, Binbay M, Ozgor F, et al. Comparison of percutaneous nephrolithotomy and retrograde flexible nephrolithotripsy for the management of 2-4 cm stones: a matched-pair analysis. BJU Int,2012,109(9):1384-1389.

3 Canes D, Desai MM. New technology in the treatment of nephrolithiasis. Curr Opin Urol,2008,18(2):235-240.

4 劉齊貴，張文滔，段 娟，等.輸尿管軟鏡結石鈥激光治療腎結石的療效觀察.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):239-241.

5 Pickering JW, Endre ZH. The clinical utility of plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin in acute kidney injury. Blood Purif, 2013,24,35(4):295-302.

6 Kim H, Hur M, Cruz DN, et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute kidney injury in critically ill patients with suspected sepsis. Clin Biochem,2013,46(15):1414-1418.

7 Auge BK, Pietrow PK, Lallas CD, et al. Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroscopic stone manipulation. J Endourol,2004,18(1):33-36.

8 程 躍，馬建偉，余瑛瑛，等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎結石對腎功能的影響.中華泌尿外科,2012,33(10):774-777.

9 孟祥軍，李 遜，曾國華，等．孤立腎上尿路結石的微創(chuàng)治療．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2006，11(2)：89-91．

10 程 文，馬宏青，高建平，等.674例經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡治療上尿路結石的臨床分析.醫(yī)學研究生學報，2010,23(8):837-840.

(修回日期：2014-02-26)

(責任編輯：李賀瓊)

ComparisonofPercutaneousNeprolithotomyandFlexibleUreteroscopyforSolitaryRenalPelvisCalculiandtheImpactsonRenalFunction

LiuBin,DongJie*,ZhouShuigen*,etal.

*DepartmentofUrology,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China

ObjectiveTo compare the clinical effect of percutaneous neprolithotomy(PCNL) and flexible ureteroscopy Holmium laser lithotripsy in the treatment of solitary renal pelvis calculi and the impacts on renal function.MethodsFrom July 2011 to June 2013, 58 cases of solitary renal pelvis calculi were treated by holmium laser lithotripsy in our department, of which 30 cases were treated with PCNL (PCNL group), and 28 cases with electronic flexible ureteroscopy (Flexible ureteroscopy group) respectively. The operative time, blood loss, stone clearance rate of the two groups were compared. Moreover, blood samples of the two groups were analyzed for blood urea nitrogen (BUN), creatinine (Cr), neutrophils gelatinase-associated lipocalin (NGAL) concentration 24 h before operation and 3, 24, 48 h after operation, respectively.ResultsThere was no statistical difference in stone clearance rate [76.2% (PCNL group) vs. 75.6% (Flexible ureteroscopy group),χ2=0.022,P=0.882]. The mean blood loss in Flexible ureteroscopy group was (50.3±21.5) ml, which was less than that of PCNL group (80.2±20.5) ml (t=5.422，P=0.000), while the operative time was longer than that of PCNL group [(60.5±25.1) min vs. (45.3±10.5) min,t=-3.045，P=0.004]. The serum NGAL in the two groups significantly increased 3 h after operation [PCNL group: (3.8±0.7)μg/L vs. (6.3±0.5)μg/L,q=22.068，P<0.05; Flexible ureteroscopy group: (3.6±0.6)μg/L vs. (7.9±0.8)μg/L,q=33.457,P<0.05], with that of Flexible ureteroscopy group being higher than that of the PCNL group [(7.9±0.8)μg/L vs. (6.3±0.5)μg/L,t=-9.200，P=0.000]. The serum NGAL in the two groups began to decrease 24 h after operation but didn’t reach its preoperative level 48 h after operation(q=4.414，P<0.05；q=8.559，P<0.05). The levels of Cr and BUN in two groups did not show significant changes between preoperation and postoperation (P>0.05).ConclusionPCNL and flexible ureteroscopy are effective in the treatment of solitary renal pelvis calculi, and both could cause reversible damage on renal function.

Percutaneous neprolithotomy； Flexible ureteroscopy； Solitary kidney； Renal pelvis calculi

R692.4

：A

：1009-6604(2014)05-0430-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.014

2013-06-30)

*通訊作者，E-mail: wanglx9@126.com

①(江蘇省南京市建鄴醫(yī)院外科，南京 210007)