張 坤 邱伍英 韓勁松 王一婷

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

·臨床論著·

86例剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥病灶分布的臨床分析

張 坤 邱伍英①韓勁松*王一婷

(北京大學第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100191)

目的探討剖宮產(chǎn)術后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)的病灶特點，探討相應的防范措施。方法2002年2月～2011年8月對86例剖宮產(chǎn)術后AWE，在腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉下在病灶外0.5～1 cm逐層切開病灶周圍組織，至病灶及其周邊組織完全切除，探查無其他病灶存留，生理鹽水沖洗手術創(chuàng)面，可吸收線間斷縫合，關閉筋膜、皮下脂肪層，皮內(nèi)縫合皮膚。結(jié)果病灶直徑0.8～7.0 cm,平均3.2 cm。單個病灶78例，≥2個病灶13例，共切除94個病灶；86個病灶(91.5%，86/94)位于切口兩側(cè)，8個病灶(8.5%，8/94)位于切口中間。病灶累及腹壁組織：脂肪+筋膜占51.2%(44/86)，筋膜+肌層占16.3%(14/86)。病灶大小直徑平均3.2 cm (0.8～7.0 cm)。術后病理結(jié)果均為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。61例隨訪2～118個月，復發(fā)率11.5%(7/61)，無惡變。結(jié)論剖宮產(chǎn)術后AWE病灶多位于切口兩側(cè)，并累及脂肪、筋膜及肌層。在剖宮產(chǎn)術中需要保護切口，徹底沖洗腹壁切口。

剖宮產(chǎn)術后； 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)是具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織異位到腹壁的異位子宮內(nèi)膜病灶,包括以前無手術史的病例[1]。剖宮產(chǎn)術后因醫(yī)源性種植導致發(fā)生AWE，文獻報道發(fā)生率占腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的90%左右[1]。因患者局部周期性或持續(xù)性疼痛，往往需要手術治療。為探討其發(fā)病的特點及預防措施，本文對我院2002年2月～2011年8月86例剖宮產(chǎn)術后AWE的臨床資料進行分析，探討疾病特點，制定相應的防范措施。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組86例，年齡25～48歲，平均32.7歲。平均孕次1.3次(1～5次)，平均產(chǎn)次1.1次(1～2次)。在我院實施剖宮產(chǎn)24例，在外院實施剖宮產(chǎn)62例。剖宮產(chǎn)切口：83例橫切口，3例縱切口。80例有典型性臨床表現(xiàn)：腹壁切口處與月經(jīng)有關的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊；6例腹壁結(jié)節(jié)疼痛無規(guī)律性。潛伏期(臨床癥狀、體征出現(xiàn)的時間距剖宮產(chǎn)手術時間的間隔)4～230個月，中位時間42個月。發(fā)病至手術時間1～120個月，中位時間13個月。79例術前行彩色超聲檢查，表現(xiàn)為腹壁切口下可見大小不等不均勻低回聲結(jié)節(jié)樣腫塊，邊界模糊或邊界清楚，形態(tài)多不規(guī)則，腫塊內(nèi)血流多較豐富。術前婦科、B超檢查均未發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶。

病例選擇標準：既往剖宮產(chǎn)手術史，腹壁切口有異常腫塊，可伴有周期性局部疼痛，超聲檢查提示局部存在病灶。排除標準：合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌瘤。

1.2 方法

首選腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，有禁忌證者選擇全身麻醉。根據(jù)術前查體及超聲檢查提示的病灶位置，在病灶表面切開皮膚，均選擇在原手術切口位置。在病灶外0.5～1 cm逐層切開病灶周圍組織，至病灶及其周邊組織完全切除；探查無其他病灶存留，生理鹽水沖洗手術創(chuàng)面，可吸收線間斷縫合，關閉筋膜、皮下脂肪層，皮內(nèi)縫合皮膚。

2 結(jié)果

術中所見：病灶直徑0.8～7.0 cm,平均3.2 cm。單個病灶78例，多發(fā)(≥2個)病灶8例((剖宮產(chǎn)橫切口左側(cè)及中間3例，剖宮產(chǎn)橫切口右側(cè)及中間1例，剖宮產(chǎn)橫切口兩側(cè)4例))，共94個。94個病灶中，位于剖宮產(chǎn)切口兩側(cè)86個(91.5%，86/94)，位于切口中間部位8個(8.5%,8/94)。病灶累及脂肪和筋膜層占51.2%(44/86)，累及筋膜和肌層占16.3%(14/86)，見表1。

86例均行局部病灶切除，手術時間20～62 min，平均32 min。術中出血量2～30 ml，平均6.5 ml。術后住院時間均為1 d。術后病理：子宮內(nèi)膜異位病灶，無惡變。61例平均隨訪27.2月(2～118個月)，7例復發(fā)(7/61，11.5%)，復發(fā)時間分別為術后6個月1例，10～15個月3例，>15個月3例，其中1例術后12個月復發(fā),再次手術切除，病理證實診斷；6例復發(fā)的診斷依據(jù)為局部癥狀反復、超聲檢查提示皮下腫物；7例病灶復發(fā)位置均不是前次手術切除的部位。

表1 86例剖宮產(chǎn)術后AWE病灶累及腹壁組織的情況

3 討論

AWE是一種比較常見的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥,國內(nèi)外均有報道[2,3]，最常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術,患病率為0.03%～0.45%[4]。多數(shù)AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后2～5年。研究證明在月經(jīng)周期的不同時期，子宮內(nèi)膜的種植能力不同，即經(jīng)后期>經(jīng)間期>分泌期>經(jīng)前期>經(jīng)期>早期妊娠>晚期妊娠[5]。AWE雖為良性疾病,卻具有與惡性疾病相似的生物學行為，如復發(fā)與惡變，發(fā)病機制至今尚未完全闡明。子宮內(nèi)膜異位癥目前常用多種發(fā)病理論來解釋其發(fā)病機制，包括Sampson的種植學說，淋巴及靜脈播散學說，醫(yī)源性播散，免疫學說。腹壁手術切口子宮內(nèi)膜異位癥目前被廣泛認為主要是由于術中醫(yī)源性播散造成[1]。目前，內(nèi)膜種植理論被用來解釋AWE的發(fā)生[4,6]。診斷主要依據(jù)典型的臨床特征：腹壁切口處與月經(jīng)有關的周期性脹痛，并有逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊，術前超聲檢查大多能進行診斷[1]，最終確診依據(jù)手術病理結(jié)果。治療首選局部病灶切除手術[2，7]，病灶大或累及范圍寬者輔以孕激素藥物治療，復發(fā)者亦可再次手術或孕激素藥物治療。AWE的治療主要以手術為主，但術后仍有部分患者會復發(fā)，本組7例復發(fā)，但復發(fā)部位均不是前次手術切除的病灶部位，在一定程度上提示AWE病灶的多中心性，優(yōu)勢病灶切除后其他隱匿的小病灶繼續(xù)生長，導致復發(fā)。我們體會初次針對AWE的手術治療，盡量在術前能夠明確病灶的位置及數(shù)目，超聲診斷可以作為有效的輔助檢查手段，術中在切口內(nèi)反復仔細探查，對可疑病灶一并切除，在一定程度上可以減少術后復發(fā)的發(fā)生率。

本組86例AWE均發(fā)生于剖宮產(chǎn)術后，考慮與醫(yī)源性種植相關。目前的剖宮產(chǎn)手術，切口經(jīng)腹壁各層后進入腹腔，切開子宮全層，提供腹壁切口各層與子宮內(nèi)膜接觸的機會，再加上羊水流出、胎兒娩出、胎盤胎膜取出、搔抓及清理宮腔的步驟，均無保護切口的措施，無疑會大大增加發(fā)生AWE的機會。根據(jù)我們的經(jīng)驗，AWE病灶多位于切口兩側(cè)，僅少部分位于切口中間，且常累及脂肪、筋膜及肌肉組織，考慮與術者沖洗腹壁切口習慣有關：一般沖洗生理鹽水時從切口中間倒入，沖向切口兩側(cè)，因為擔心生理鹽水太多而溢出，弄濕切口外的無菌區(qū)域，所以倒入的生理鹽水量較少或較緩慢，一般僅在切口內(nèi)，由于切口兩側(cè)脂肪、筋膜及肌肉組織比切口正中更為不平整，不易將切口兩側(cè)附著的子宮內(nèi)膜組織碎片徹底沖洗干凈，使切口兩側(cè)易于子宮內(nèi)膜碎片殘留，本研究也反映出繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術后的AWE病灶多位于切口兩側(cè)。因此，建議剖宮產(chǎn)術中沖洗腹壁切口時務必使用較多的沖洗液沖清洗切口，并保持一定的水流速度沖洗，尤其需要徹底沖洗切口兩側(cè)的脂肪、筋膜及肌肉創(chuàng)面，以減少剖宮產(chǎn)術后醫(yī)源性AWE的發(fā)生。此外，剖宮產(chǎn)手術中應常規(guī)操作[8]：取胎時用紗墊保護好子宮切口周圍術野，防止宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口；縫合子宮時，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜；縫合子宮切口后仍在使用的手術器械、縫針線、手套等應鹽水沖洗等，對于減少剖宮產(chǎn)術后AWE均有益。

1 韓小燕,郝 敏,腹壁子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病相關因素分析.中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(4):294-295.

2 Horton JD, Dezee KJ,Ahnfeldt EP, et al. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’s perspective and review of 445 cases. Am J Surg,2008,196(2):207-212.

3 Teng CC, Yang HM, Chen KF,et al. Abdominal wall endometriosis: an over looked but possibly preventable complication. Taiwan J Obstet Gynecol,2008,47(1):42-48.

4 Kang J, Baek JH, Lee WS, et al. Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis: a single center experience. Arch Gynecol Obstet,2013,287(2):301-305.

5 Wolf GC, Sing KB. Cesarean scar endometrosis: a review. Obstet Gynecal Surg,1989,44:89-95.

6 Picod G, Boulanger L, Bounoua F, et al. Abdominal wall endometriosis after caesarean section: report of fifteen cases. Gynecol Obstet Fertil,2006,34(1):8-13.

7 趙學英,郎景和,冷金花.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點及復發(fā)相關因素分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2):97-100.

8 高志娟,田芮肖.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥臨床特征及防治分析.中國實用醫(yī)藥,2011,6(4):96-97.

(修回日期：2014-02-26)

(責任編輯：李賀瓊)

·消息·

“第六屆微創(chuàng)外科論壇暨全國中青年新技能研討會”會議通知

由中國普通外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會中華醫(yī)學雜志編輯委員會主辦，華中科技大學協(xié)和醫(yī)院協(xié)辦的“第六屆微創(chuàng)外科論壇暨全國中青年新技能研討會”將于2014年6月27～29日在武漢召開。本次論壇主要圍繞胃癌、腸癌、消化道、肝膽胰脾、腹壁與疝外科和甲乳外科在微創(chuàng)治療中的新進展、新技術、新方法、新觀點以及新產(chǎn)品在臨床應用方面進行深度交流。論壇將邀請國內(nèi)中青年醫(yī)師做講座，有知名微創(chuàng)外科專家點評、現(xiàn)場對話交流和典型病例手術演示等。

征文要求：在微創(chuàng)外科相關領域的臨床工作總結(jié)和實驗研究、新方法、新技術和新產(chǎn)品的臨床應用等內(nèi)容均可投稿。可附帶手術影像。提供論文參會的代表，均有機會參加論壇學術交流。請將論文電子版發(fā)送至會務郵箱(zhyxh001@163.com)，注明作者姓名、單位、郵編、E-mail、聯(lián)系方式。論文提交截止日期：2013年6月20日。

參加本次論壇可獲Ⅰ類教育學分10分，項目編號: 2014-04-01-201 (國)。

聯(lián)系人：趙老師 010-63834812，13910827125。 網(wǎng)址：www.qgwcwk.com。

TheDistributionCharacteristicofAbdominalWallEndometriosisLesionsafterCesareanSection:aClinicalAnalysisof86Cases

ZhangKun*,QiuWuying,HanJinsong*,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo analyze the distribution characteristic of abdominal wall endometriosis after cesarean section, and discuss the precautionary measure.MethodsThe clinical data of 86 cases admitted to our hospital for surgery due to abdominal wall endometriosis after cesarean section between February 2002 and August 2011 were collected and analyzed. The patients

combined spinal-epidural anesthesia or general anesthesia. The surrounding tissue away from the lesion by 0.5 to 1 cm was incised layer by layer, until the lesion was removed completely. The wounds were douched with normal saline when no lesions remained. The fascia and subcutaneous adipose layer were closed by interrupted sutures with absorbable thread, and the skin by intradermal sutures.ResultsAll cases with 94 lesions(13 cases had more than one lesion) underwent local lesion resection; 91.5% (86/94) of the lesions were located on both sides of the incisions and 8.5% (8/94) in the middle. In 44 cases (51.2%, 44/86), the fat and fascia of abdominal wall were mainly involved; in 14 cases (16.3%, 14/86), fascia and muscular were involved. All lesions were pathologically confirmed. A total of 61 patients were followed up for 2 to 118 months, and the recurrence rate was 11.45% (7/61), without malignant transformation in all cases.ConclusionsMost of the abdominal wall endometriosis lesions after cesarean section are located on both sides of the incisions，with fat, fascia and muscular being involved. It is recommended to protect the incision intraoperatively and thoroughly wash the incision.

Post cesarean section; Abdominal wall endometriosis

R711.71

：A

：1009-6604(2014)05-0420-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.011

2013-11-15)

*通訊作者，E-mail：hanjinsong353@sina.com

① (福建省龍巖市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，龍巖 364000)