鄭俊城 彭 毅 鐘立明 莫燦榮 何立銳

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腔鏡外科中心，深圳 518036)

·臨床論著·

空氣與二氧化碳?xì)飧垢骨荤R膽囊切除術(shù)的比較

鄭俊城①彭 毅*鐘立明 莫燦榮 何立銳

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院腔鏡外科中心，深圳 518036)

目的比較空氣與CO2氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)的臨床效果，探討空氣膨腹介質(zhì)下LC的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法2013年7～10月109例膽囊良性疾病按本科手術(shù)日分為2組，分別施行空氣氣腹或CO2氣腹LC，前者除使用空氣氣腹外，余均使用常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和操作器械，比較2組手術(shù)并發(fā)癥、疼痛反應(yīng)、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用等。結(jié)果2組均順利完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。空氣組無一例中轉(zhuǎn)CO2氣腹手術(shù)，與CO2組比較，空氣組術(shù)后肩痛發(fā)生率低(χ2=4.097，P=0.043)、惡心嘔吐發(fā)生率低(χ2=4.584，P=0.032)、視覺模擬評(píng)分低(t=-3.568，P=0.000)、術(shù)后排氣時(shí)間短(Z=-4.287，P=0.000)、術(shù)后住院時(shí)間短(t=-2.312，P=0.023)、住院費(fèi)用低(t=-3.854，P=0.000)。結(jié)論空氣氣腹LC安全可行，簡(jiǎn)易價(jià)廉，減少CO2排放，減輕CO2氣腹術(shù)后并發(fā)癥。

空氣氣腹； CO2氣腹； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 便攜式氣腹機(jī)

2010年6月～2011年5月我院首次在國內(nèi)完成12例空氣氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)[1]，為探討空氣氣腹應(yīng)用于LC術(shù)中的安全性、特點(diǎn)和價(jià)值[2]，2013年7～10月我院使用常規(guī)腔鏡器械行空氣氣腹LC 53例，與同期56例CO2氣腹LC進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7～10月我院肝膽外科收治的良性膽囊疾病109例，由總住院醫(yī)師根據(jù)手術(shù)日無選擇性地分為2組(空氣組53例，CO2組56例)，術(shù)前均向患者詳解手術(shù)過程并簽署手術(shù)知情同意書。分別施行空氣氣腹LC與CO2氣腹LC?？諝饨M21例近3 d內(nèi)出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛，其中1例伴Murphy’s征陽性，術(shù)前診斷為急性膽囊炎，術(shù)中所見為化膿性膽囊；3例慢性膽囊炎急性發(fā)作；15例術(shù)前B超檢查提示膽囊增大，最大達(dá)14 cm×9 cm；1例身高180 cm，體重92 kg，BMI 28.4；1例重度阻塞性肺氣腫(74歲)，1例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后，3例合并原發(fā)性高血壓，年齡22～77歲。CO2氣腹組23例近3 d內(nèi)出現(xiàn)右上腹或劍突下疼痛；13例術(shù)前B超檢查提示膽囊增大，最大達(dá)12 cm×8 cm；10例合并原發(fā)性高血壓，年齡18～72歲。2組患者年齡、身高和體重均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變，無明顯手術(shù)禁忌證，患者同意手術(shù)方案后安排擇期手術(shù)。

表1 2組一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)備與器械 使用Smith+Nephew DYONICS ED-3監(jiān)視系統(tǒng)，20 L/min全自動(dòng)CO2氣腹機(jī)，空氣組用作氣腹壓力檢測(cè)，30°腹腔鏡，直徑11 mm trocar 1個(gè)，直徑5.5 mm trocar 2個(gè)，CONMED SABRE 2400高頻電刀?？諝饨M使用REDA INSTRUMENTE GMBH 5100-PURGATOR(沖洗吸引泵)通過調(diào)換注氣通道作為注氣機(jī)：500 ml瓶裝生理鹽水1瓶，抽取120 ml左右鹽水后加入慶大霉素2支(16 U)+甲硝唑50 ml，將注氣針管插入鹽水瓶?jī)?nèi)，接管使注氣機(jī)泵出的氣體經(jīng)瓶?jī)?nèi)生理鹽水及抗生素過濾后通過另一出口接管經(jīng)臍trocar向腹內(nèi)注氣進(jìn)行膨腹。2組腹內(nèi)壓均維持在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，間或短暫高達(dá)16 mm Hg。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)LC術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉，2組均未留置胃管、尿管，術(shù)時(shí)將體位由仰臥位調(diào)整為頭高腳低30°～50°，左斜15°～30°。手術(shù)由2位醫(yī)生完成，站在患者的左側(cè)，腹腔鏡成像設(shè)備及CO2氣腹機(jī)放置在患者的右外上方?？諝庾⑷氡梅旁谛g(shù)者右下方。三孔法LC(臍上開放置鞘氣腹法建立氣腹，置入10 mm 30°腹腔鏡后，在劍突下2 cm、右上腹部置入5.5 mm trocar，接通其中任一trocar管口監(jiān)測(cè)氣腹壓力)。術(shù)者左手持牽引鉗，將膽囊頸部牽向外上方，右手持分離鉗撕裂或剪開膽囊頸附近的漿膜；解剖膽囊三角，直至游離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈，鈦夾或Hem-o-lok夾閉膽囊管、膽囊動(dòng)脈并離斷。電鉤以電凝的方式將膽囊從肝床上分離，并從臍孔處完整取出膽囊，拔除套管針前擠出腹內(nèi)氣體。皮內(nèi)用1-0可吸收線縫合臍部切口兩層，5 cm×7 cm 3M切口敷貼結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用，視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)疼痛(1～10分，1分代表無痛感，10分代表劇痛難忍，逐級(jí)遞增)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組均順利完成LC，無中轉(zhuǎn)開腹，無嚴(yán)重心肺并發(fā)癥發(fā)生。空氣組無一例中轉(zhuǎn)為CO2氣腹，3例采用經(jīng)臍單切口微型腔鏡法切除膽囊[3]；1例膽囊巨大息肉(B超提示25 mm×15 mm，形態(tài)呈菜花樣，基底部顯示不清)因術(shù)前疑為膽囊癌，經(jīng)患者知情同意簽字后施行LC+冰凍切片，術(shù)中見膽囊床炎性粘連較重，剝離困難，電凝切除膽囊床較深，術(shù)畢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)創(chuàng)面流出膽汁，采用單人雙手操作縫合法腔鏡下縫扎肝組織覆蓋可疑膽漏點(diǎn)，膽囊床預(yù)留置F6導(dǎo)尿管引流，次日引流出約10 ml淡黃色膽汁，其后每日引流量逐漸減少，第4天拔除引流管，痊愈出院，病理結(jié)果為膽囊炎性息肉，3周后門診B超及肝功能檢查均未見明顯異常?？諝饨M和CO2組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)(術(shù)前、中、后)心率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.995,P=0.053;F=2.049,P=0.132)?？諝饨M組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)收縮壓和舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=2.857,P=0.061;F=2.597,P=0.078)。CO2組組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)舒張壓無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=0.467,P=0.628);收縮壓有差異(F=9.956,P=0.000),其中術(shù)中與術(shù)前、術(shù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(q=5.559,P<0.05;q=5.396,P<0.05)。2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后PETCO2無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2?？諝饨M最快術(shù)后19 h出院；術(shù)后肩痛、惡心嘔吐、VAS、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用均較CO2組低(P<0.05)，見表3。109例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查均痊愈恢復(fù)工作，日常生活無影響。

表2 2組術(shù)中心率、血壓和PETCO2比較

表3 2組術(shù)后情況比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

3 討論

回顧腹腔鏡手術(shù)發(fā)展歷程，使用氣體介質(zhì)膨腹建立腹內(nèi)手術(shù)空間的臨床實(shí)踐可追溯到1901年，Kelling使用針頭給狗注入空氣形成氣腹并插入膀胱鏡觀察腹腔[4]。自此以后，研究者們開始嘗試使用多種氣體介質(zhì)建立腹腔空間，空氣為最初選擇使用的氣體介質(zhì)[5，6]，而氧氣、CO2、笑氣(氧化亞氮，N2O)、氬氣、氦氣等氣體介質(zhì)也相繼應(yīng)用?？諝饨飧褂糜谂R床中已有多年的歷史，早期國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道過空氣氣腹腹腔鏡在檢查婦科盆腔疾病中的應(yīng)用[7，8]，Ikechebelu等[9]使用空氣建立人工氣腹腹腔鏡檢查，20世紀(jì)90年代前的空氣氣腹多只是用于腹腔內(nèi)疾病的診斷，稱之為診斷性腹腔鏡手術(shù)。自1987年法國Mouret首次實(shí)施世界首例LC以后[10]，治療性腹腔鏡手術(shù)大量應(yīng)用于臨床，但都使用的是CO2氣腹機(jī)進(jìn)行手術(shù)。我院12例空氣氣腹LC的成功實(shí)施[1]，使我們重新認(rèn)識(shí)到空氣作為膨腹介質(zhì)應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)仍有一定的臨床價(jià)值以及低成本、便攜方便等特點(diǎn)[2]。

20多年來，CO2氣腹在腹腔鏡手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，使其在臨床上得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，但同時(shí)也顯露出CO2氣腹相關(guān)的缺陷和不足之處。CO2氣腹能對(duì)人體心肺功能起不良反應(yīng)，包括高碳酸血癥及酸中毒[11，12]，還明顯誘導(dǎo)兒茶酚胺增幅[13]，易引起機(jī)體顯著的應(yīng)激反應(yīng)。Han等[14]研究顯示CO2氣腹LC術(shù)中、術(shù)后腫瘤壞死因子(TNF-α)、皮質(zhì)醇、IL-6和熱休克蛋白70(heat shock protein，HSP-70)顯著升高。CO2有導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移可能[15]，其機(jī)制包括腹腔內(nèi)微環(huán)境改變、機(jī)體免疫力失衡、冰冷氣體機(jī)械壓力和腫瘤細(xì)胞生物學(xué)行為改變等方面，同時(shí)CO2氣腹亦能通過改變間皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、改變局部微環(huán)境、影響腫瘤細(xì)胞基因的表達(dá)、改變細(xì)胞因子分泌與改變腫瘤細(xì)胞的黏附性等機(jī)理來影響其侵襲性[16]。CO2氣腹手術(shù)中人為放氣或氣體泄露入手術(shù)室，還可導(dǎo)致局部CO2濃度過高，而且電刀在CO2氣腹缺氧環(huán)境下燒灼組織可以氧化不足產(chǎn)生CO等有害氣體，參與手術(shù)人員長(zhǎng)期慢性接觸超量CO2及有害毒物可能影響其身心健康[17]。其次，笨重的CO2氣瓶導(dǎo)致手術(shù)室空間狹小行動(dòng)不便，而排放的CO2又可增加地球的溫室效應(yīng)。為此，我們進(jìn)行了有關(guān)CO2膨腹介質(zhì)替代物的探索。

由于氣體栓塞發(fā)生率與氣腹壓力，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，手術(shù)部位，創(chuàng)口面積大小，呼吸功能狀態(tài)及麻醉水平，監(jiān)測(cè)手段，應(yīng)對(duì)措施有關(guān)，因此，我們力爭(zhēng)在以上幾個(gè)方面著重把關(guān)：為減少腸脹氣，增加空氣膨時(shí)的腹腔空間，降低氣腹使用的壓力，我們完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備：如術(shù)前口服中藥“清腸湯”做腸道準(zhǔn)備；重視術(shù)前補(bǔ)液，取頭高足低左傾體位；細(xì)化術(shù)中操作程序盡量避免發(fā)生副損傷，在簡(jiǎn)化手法操作的基礎(chǔ)上，控制時(shí)間、速度以盡快結(jié)束手術(shù)；術(shù)中術(shù)后密切觀察監(jiān)護(hù)及檢測(cè)指標(biāo)的變化，做好積極應(yīng)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的準(zhǔn)備[2]。本研究中53例空氣氣腹下LC無一例轉(zhuǎn)為CO2氣腹或出現(xiàn)空氣栓塞癥狀。全麻狀態(tài)下發(fā)生空氣栓塞的主要表現(xiàn)為術(shù)中PETCO2、SpO2、BP突然改變、心動(dòng)過緩及心前區(qū)聽診聞及大水輪音[18]，術(shù)后不明原因的呼吸困難、紫紺、心律失常等癥狀均應(yīng)考慮空氣栓塞的可能，可通過聽診、抽氣試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖及CT等檢查進(jìn)行鑒別。術(shù)中處理原則為立即停止手術(shù)，積極進(jìn)行相應(yīng)治療[1，19]，或者在條件允許的情況下?lián)Q用CO2氣腹完成手術(shù)?？諝鈿飧筁C手術(shù)操作與CO2氣腹壓力基本相同，我們術(shù)中大部分維持在10 mm Hg之下，使腹內(nèi)壓基本處于不高過腔靜脈壓力[2]，對(duì)特別體形或手術(shù)視野暴露欠佳的情況時(shí)可短時(shí)間將腹內(nèi)壓上調(diào)至12～16 mm Hg，這樣所建立的腹腔內(nèi)操作空間與CO2在同等水平氣腹壓力下相當(dāng)，可保證手術(shù)按步驟完成。

3.1 器械的使用與適應(yīng)證

本研究均使用常規(guī)LC器械進(jìn)行操作。所用空氣注氣機(jī)經(jīng)改注水為注氣后依然氣密性可靠，可獲得較滿意的膨腹效果。我們認(rèn)為熟練掌握LC技術(shù)的醫(yī)生和麻醉設(shè)備齊全的醫(yī)院才可開展空氣氣腹LC。至于簡(jiǎn)易過濾空氣的注氣機(jī)是否可能完全替代CO2氣腹機(jī)去膨腹手術(shù)或適用于其他類型的手術(shù)將是我們后續(xù)要進(jìn)行的工作，故在大規(guī)模臨床應(yīng)用之前，選擇無癥狀的膽囊疾患且身體素質(zhì)和耐受性較強(qiáng)的病人為宜。我院曾試行1例空氣氣腹下LC+膽總管切開取石術(shù)，2例疝手術(shù)，1例盆腔手術(shù)，術(shù)后隨訪患者康復(fù)情況良好。

3.2 存在的問題和展望

既往空氣氣腹常局限于診斷性腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[9]和以動(dòng)物為對(duì)象的空氣下腔鏡手術(shù)研究[20]，本研究結(jié)果顯示術(shù)后空氣組患者肩痛、惡心嘔吐、排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較CO2組有優(yōu)勢(shì)(P<0.05)，最終結(jié)果有待大宗隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證?？諝饨M1例術(shù)中由于膽囊床電切過深損傷膽管，但仍在空氣氣腹下完成了縫合修補(bǔ)操作，術(shù)后隨訪檢查均無異常，其余均順利完成手術(shù)，故空氣下腹腔鏡可用于手術(shù)創(chuàng)面小、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短的手術(shù)，如闌尾切除術(shù)，盆腔卵巢良性腫瘤切除及剝除，精索靜脈曲張結(jié)扎和腹股溝疝高位結(jié)扎修補(bǔ)等，這些手術(shù)我們都已進(jìn)行過嘗試。目前，CO2氣腹設(shè)備多屬進(jìn)口且價(jià)格昂貴，制約著我國基層醫(yī)院開展腹腔鏡技術(shù)，如果有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生攜帶取材便利的空氣膨腹腹腔鏡設(shè)備送醫(yī)下鄉(xiāng)，將能促進(jìn)基層醫(yī)院腔鏡技術(shù)發(fā)展。使用簡(jiǎn)易過濾空氣注氣機(jī)建立氣腹，無須提前制存空氣，空氣取之不盡用之不竭，亦無可能存在CO2儲(chǔ)氣瓶氣壓不足而導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行的情況。我院早期所用注氣機(jī)需要專人控制，經(jīng)改良后注氣機(jī)可由術(shù)者腳踏踩觸開關(guān)進(jìn)行控制，大大提升了其實(shí)用性能，相信隨著機(jī)器的進(jìn)一步改良或國產(chǎn)化，便攜式空氣注氣機(jī)也將有應(yīng)用前景，并為我國偏遠(yuǎn)落后地區(qū)開展腔鏡手術(shù)工作提供便利輕巧的設(shè)備。

綜上，空氣氣腹LC臨床上可行。良好的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的監(jiān)測(cè)以及規(guī)范的氣腹下腔鏡操作可提高手術(shù)的安全性，術(shù)后排氣時(shí)間早，能減輕患者術(shù)后肩痛、減少惡心嘔吐發(fā)生率和降低住院費(fèi)用，并有助于減少CO2排放，具有易制備和移動(dòng)方便等特點(diǎn)，將能在臨床上彌補(bǔ)一部分CO2氣腹手術(shù)的不足。

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(修回日期：2014-04-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonbetweenAirandCO2PneumoperitoneumduringLaparoscopicCholecystectomy

ZhengJuncheng，PengYi*,ZhongLiming*,etal.

*LaparoscopicSurgeryCentre,PekingUniversityShenzhenHospital,Shenzhen518036,China

ObjectiveTo compare the efficacy of air pneumoperitoneum with CO2pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy (LC), and to explore the application value of air pneumoperitoneum LC.MethodsFrom July 2013 to October 2013, 109 patients with benign gallbladder disease were assigned to air group (n=53) or CO2group (n=56) based on the date of operation. All the instruments used in the air group were exactly the same as the CO2group except for the gas to build pneumoperitoneum. The complications, pain reaction, postoperative hospital stay, and total hospital cost were compared between the two groups.ResultsAll the procedures were completed successfully in both the groups without conversion to open surgery or serious complications. No patient in air group was converted to CO2pneumoperitoneum. Compared with the CO2group, the air group had less incidence of postoperative shoulder pain(χ2=4.097，P=0.043), less incidence of postoperative nausea and vomiting(χ2=4.584，P=0.032), lower visual analogue scale scores(t=-3.568，P=0.000), shorter postoperative exhaust time(Z=-4.287，P=0.000), shorter postoperative hospital stay(t=-2.312，P=0.023)and less hospital cost(t=-3.854，P=0.000).ConclusionsAir pneumoperitoneum LC is safe and feasible. It both reduces emission of CO2and relieves postoperative complications of CO2pneumoperitoneum LC.

Air pneumoperitoneum; CO2pneumoperitoneum; Laparoscopic cholecystectomy; Portable pneumoperitoneum machine

R657.4

：A

：1009-6604(2014)05-0389-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.05.002

2013-12-30)

*通訊作者，E-mail：py8eagle@aliyun.com

① (汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院碩士研究生，汕頭 515031)