林 青 郭艷陽

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050)

·病例報告·

早期妊娠伴宮內(nèi)節(jié)育器膀胱移位

林 青 郭艷陽①

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100050)

宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device，IUD)由于其具有長效、使用方便、費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用，而且極少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。我國自1959年開始推廣使用IUD，目前IUD已成為我國使用最廣泛和政府重點推薦的長效避孕措施。但極少數(shù)IUD可以穿透子宮壁，侵入盆腔其他臟器中，造成盆腹腔臟器損傷，帶來嚴(yán)重并發(fā)癥。本文報道一例帶器妊娠，在40天內(nèi)IUD自宮腔內(nèi)逐步移位于膀胱。

1 臨床資料

患者32歲，因“帶環(huán)8個月，停經(jīng)2月余，B超示宮內(nèi)早孕、IUD異位于膀胱”于2011年8月入院。患者于8個月前在月經(jīng)干凈4天時放置IUD(吉妮環(huán))，手術(shù)順利，術(shù)后無不適，未復(fù)查。本次月經(jīng)28天起無誘因間斷性下腹墜脹，每次持續(xù)數(shù)小時自行緩解。停經(jīng)36天自覺腹痛加重，B超示宮內(nèi)見胎囊樣回聲，宮內(nèi)可見節(jié)育器，呈“I”形，節(jié)育器上緣距宮底1.6 cm；停經(jīng)38天腹痛加劇，再次B超檢查，見宮腔內(nèi)孕囊，宮腔內(nèi)偏下方可見大小0.7 cm×0.3 cm中度偏強回聲，提示子宮異常回聲，不除外節(jié)育器；停經(jīng)57天B超檢查，示宮內(nèi)見2個妊娠囊，宮內(nèi)未見節(jié)育器影，考慮環(huán)脫落，未進一步檢查，患者繼續(xù)妊娠。停經(jīng)75天B超示膀胱后壁緊鄰子宮前壁處可見一節(jié)育器回聲，部分位于子宮肌層，部分嵌入膀胱肌層，部分凸入膀胱內(nèi)，節(jié)育器呈半圓狀彎曲變形，轉(zhuǎn)入我院。尿常規(guī)未見異常。我院B超示子宮前壁與膀胱之間可見節(jié)育器回聲，部分位于膀胱內(nèi)，部分位于子宮肌層(圖1)。膀胱鏡檢查示膀胱后壁偏右側(cè)見串珠樣節(jié)育器，呈弓狀突入膀胱(圖2)?；颊咭蠼K止妊娠。流產(chǎn)刮宮時宮腔鏡檢查，宮腔內(nèi)未見尾絲及節(jié)育器影，術(shù)后尿常規(guī)未見異常。術(shù)后行盆腔CT示節(jié)育器已經(jīng)穿透膀胱壁，子宮腔及子宮壁未見異物影。遂在膀胱鏡下行取環(huán)術(shù)：鏡下見膀胱后壁偏右側(cè)見節(jié)育器一端絲線連銅環(huán)(6枚)已脫至膀胱腔內(nèi)，另一端絲線嵌于膀胱壁，周圍黏膜水腫，經(jīng)膀胱鏡置入異物鉗，將絲線緩慢完整提至膀胱腔內(nèi)，完整鉗夾出節(jié)育器及帶線結(jié)?；颊咝g(shù)后尿管長期開放2周，抗炎治療，無不適后出院。術(shù)后1個月門診復(fù)查，無不適，婦科檢查及尿常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)。

圖1 超聲示IUD部分突入膀胱 圖2 膀胱鏡下IUD突入膀胱

2 討論

IUD是我國女性最常用的避孕方法之一。目前我國采取IUD避孕的婦女占已婚育齡采取避孕措施人群的近50%，占全世界使用IUD的70%[2]。IUD異位在中、英文文獻中均有報道，但多為個案或幾個病例報道，且均為回顧性文章。節(jié)育器異位發(fā)生率低，約為(0.05～13)/1000[3]，原因不清[4]，發(fā)生時間長短不一，從使用后3個月至25年[5]，且均為散發(fā)。

IUD異位原因通常認為有選擇型號與宮腔不相匹配，術(shù)者技術(shù)不熟練，子宮異常(發(fā)育、位置、肌層過軟等)，子宮內(nèi)膜炎癥，子宮肌肉收縮等以及不明原因[6,7]。Morland等[8]報道穿孔病例中可以看到自發(fā)性子宮收縮和局部炎癥等因素的存在。在報道的穿孔病例中絕大多數(shù)是帶支架的節(jié)育器。王麗等[5]分析1978～2008年152篇186例IUD異位報道，T型環(huán)61例(32.62%)，O型環(huán)52例(27.81%)。宮內(nèi)節(jié)育器的置入對于人體來講是一種異物，人體本能地會產(chǎn)生排異作用而產(chǎn)生宮縮，帶支架的IUD受到來自子宮腔內(nèi)壓力，壓迫子宮壁產(chǎn)生局部缺血、炎性反應(yīng)，隨之出現(xiàn)IUD嵌入、穿出子宮壁。T、O型環(huán)比較，T型環(huán)一端穿入子宮壁，穿出子宮機會更多。膀胱是子宮鄰近器官，且為空腔臟器，壓力小于子宮內(nèi)，因此受到壓力的IUD易移位至膀胱內(nèi)。

吉妮環(huán)是一種無支架的IUD，報道發(fā)生子宮外移位的原因多為手術(shù)中的操作不當(dāng)所致。本例停經(jīng)后超聲明確看到宮腔內(nèi)有IUD存在，且位置基本正常；隨著妊娠繼續(xù)，出現(xiàn)下腹間斷疼痛(可能為不規(guī)律宮縮)，從間斷的超聲檢查中可以看到IUD逐步自子宮內(nèi)穿入子宮肌層、達膀胱壁，并最終穿透膀胱壁進入膀胱內(nèi)。這個過程可以說明在子宮特定情況下，如肌壁柔軟，無張力，IUD在子宮收縮的壓力下可以自行移位，穿出子宮，達到鄰近器官，不需要外力作用。

IUD慢性穿孔至膀胱可以發(fā)生在任何時間，一般沒有任何癥狀；如移位時間長，多數(shù)是以泌尿系統(tǒng)癥狀就診，以膀胱結(jié)石甚至可疑腫瘤手術(shù)而確診；超聲診斷是目前最主要、敏感的診斷方法，CT檢查可以幫助分辨IUD與鄰近器官的關(guān)系[9]，有助于治療方案確定。治療方法過去多以開腹取出并做膀胱修補，近年來主要以微創(chuàng)方法(膀胱鏡)取出，必要時配合腹腔鏡，開腹手術(shù)已較少進行[9]，結(jié)局多較好。

總之，IUD可以因為帶器者自身因素而移位至子宮外。因此，對于特殊人群應(yīng)注意加強對IUD的監(jiān)測和督查。對于IUD在宮腔內(nèi)消失的患者應(yīng)該特別關(guān)注，排除IUD的子宮外異位。

1 Nouira Y,Rakrouki S,Gargouri M,et al.Intravesical migration of an intrauterine contraceptive device complicated by bladder stone: a report of six cases.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct,2007,18(5):575-578.

2 吳尚純，鄒 燕.宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)用現(xiàn)狀與研究進展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009，25(10)：795-797.

3 Istanbulluoglu MO,Ozcimen EE,Ozturk B,et al.Bladder perforation related to intrauterine device.JChinMedAssoc,2008,71(4):207-209.

4 Tosun M,Celik H,Yavuz E,et al. Intravesical migration of an intrauterine device detected in a pregnant woman. Can Urol Assoc J,2010,4(5):E141-143.

5 王 麗,張雅麗.節(jié)育環(huán)遷徙入膀胱187例分析.中國誤診學(xué)雜志,2009,9(22):5446-5447.

6 劉軍英,馬彩蓮，孫璽榮.宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位致大腸子宮膀胱瘺2例.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2007,32(2):95.

7 Ceccato V,Boileau A,Roblin M,et al. Intravesical migration of an intrauterine device and exploration strategies therapeutic modalities. Prog Urol,2007,17(2):256-259.

8 Morland D,Mathelin C,Wattiez A,et al.Bone single photon emission computed tomography with computed tomography disclosing chronic uterine perforation with intrauterine device migration into the anterior wall of the bladder:a case report.J Med Case Rep,2013,10,7(1):154.

9 Mascarenhas MP,Tiraboschi RB,Paschoalin VP,et al. Exercise-induced hematuria as the main manifestation of migration of intrauterine contraceptive device into the bladder.Case Rep Urol,2012,2012:736426.

(修回日期：2014-01-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

R713;R169.410.6

：D

：1009-6604(2014)02-0187-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.033

2013-12-20)

①(北京通州區(qū)永樂店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 101105)