谷涌泉 戈小虎 郭建明 管 圣 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

·新技術(shù)·新方法·

一體式帶膜支架修復腹主動脈假性動脈瘤繼發(fā)下腔靜脈瘺1例報告*

谷涌泉 戈小虎①郭建明 管 圣①汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院血管外科，北京 100053)

腹主動脈下腔靜脈瘺是一種危險性較大的疾病，患者經(jīng)常會出現(xiàn)心功能衰竭死亡。2013年4月我們采用一體式帶膜支架腔內(nèi)修復1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，42歲，維吾爾族，以“腹痛3個月，加重3 d”為主訴入院。入院查體：右側(cè)頸靜脈怒張，中腹部可觸及搏動性包塊，界限清楚，腫塊右側(cè)可觸及震顫；肝、脾、膽囊、雙腎均未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)均無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，4～5次/min，無振水聲。入院B超提示：腹主動脈腎動脈下假性動脈瘤形成并附壁血栓形成。CTA提示：腹主動脈瘤(圖1，2)。

患者入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷為“腹主動脈假性瘤(腹主動脈-下腔靜脈瘺)”。2013年4月10日在全麻下行腹主動脈假性瘤和腹主動脈-下腔靜脈瘺腔內(nèi)修復術(shù)。首先，從左肱動脈穿刺，置入F5動脈鞘管，放置豬尾造影導管。隨后取右腹股溝縱行切口，游離出右股動脈，直視下穿刺右股動脈，置入F6動脈鞘管備用。術(shù)中造影示腹主動脈假性動脈瘤位于腎動脈和髂動脈分叉處之間，直徑約5 cm，腹主動脈壓迫左側(cè)髂靜脈，左側(cè)髂靜脈擴張(圖3)。根據(jù)術(shù)中造影和術(shù)前CTA的尺寸，選擇28-28-150 mm主動脈覆膜一體支架(北京裕恒佳醫(yī)療器械有限公司)。由于腹主動脈與下腔靜脈之間的瘺口較大，導絲非常容易被送到下腔靜脈內(nèi)，經(jīng)過多次反復的操作，在途徑圖的幫助下，最終將導絲送入主動脈的近段，交換置入超硬導絲至主動脈備用。從左側(cè)股動脈穿刺置入F6動脈鞘管，采用翻山技術(shù)，將單彎和導絲腔內(nèi)途徑遞送至右股動脈，并將右側(cè)股動脈的動脈鞘退出。沿上述備用的超硬導絲切開右股動脈，并從切口中將從左側(cè)股動脈預先遞送的單彎導管和導絲拉出，退出導絲備用。沿右股動脈超硬導絲將帶膜支架送入，同時將帶膜支架上的左側(cè)分支的導絲沿上述單彎導管送到左股動脈外，主體支架送到合適位置(圖4)，稍微用力將左股動脈導絲拉出，左側(cè)分支即釋放開，稍用力將主體上的標記線分別拉出，主體支架也同時釋放，造影顯示動脈瘤消失，下腔靜脈未顯影，腹主動脈和下腔靜脈瘺也消失(圖5)。手術(shù)時間2 h。術(shù)后第3天患者恢復順利出院。術(shù)后3個月隨訪無并發(fā)癥。

2 討論

腹主動靜脈瘺是一種罕見的臨床病癥。Antoniou等[1]綜合1990～2009年發(fā)表的文獻，僅23例。1831年由Syme首先描述，主要是指腹主動脈或髂動脈與下腔靜脈，髂靜脈或腎靜脈之間的異常形成的瘺。80%動靜脈瘺是由于主髂動脈瘤腐蝕動靜脈壁后動脈血液直接進入靜脈系統(tǒng)，其他少部分的原因是醫(yī)源性或者創(chuàng)傷性造成。本例同時患有腹主動脈假性動脈瘤，考慮也可能是腹主動脈假性動脈瘤腐蝕下腔靜脈，導致動脈血流進入下腔靜脈內(nèi)。這樣的大動脈和大靜脈之間異常交通，非常容易引起心臟的前負荷加重，進一步發(fā)展可以導致患者的心力衰竭。本例術(shù)前就有輕度的心功能不全表現(xiàn)。

外科干預的目的是強制性恢復正常的動靜脈血流的方向和速度，恢復血液動力學的正常的情況。Cooley[2]1955年首先采用開腹修復動靜脈瘺取得成功，目前已成為傳統(tǒng)的治療方法，然而這種方法創(chuàng)傷太大，手術(shù)出血多和有肺栓塞發(fā)生的可能，死亡率較高。對于瘺口過于大的患者，Siepe等[3]嘗試采用雜交技術(shù)，即用覆膜支架腔內(nèi)修復下腔靜脈，然后再開腹行破裂腹主動脈瘤切除+人工血管置換。近些年來，隨著血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復成為首選[4～6]，腔內(nèi)修復的技術(shù)成功率高達96%[1]。

圖1，2 CTA示腹主動脈瘤侵蝕下腔靜脈 圖3 造影示腹主動脈瘤及壓迫導致左髂靜脈擴張 圖4 主體支架到達指定位置 圖5 支架釋放后術(shù)中造影示動脈瘤、腹主動脈和下腔靜脈瘺均消失

根據(jù)本例經(jīng)驗我們體會腔內(nèi)修復的難點如下。①術(shù)前覆膜支架的選擇：重點在于要正確評估腹主動脈和雙髂動脈的直徑，正確測量腹主動脈瘤的瘤頸長度。我們選擇的支架直徑較正常腹主動脈直徑大10%，髂動脈直徑大20%～30%，主要因為動靜脈瘺口大，大量血液到下腔靜脈內(nèi)，遠端的髂動脈直徑廢用性變細。②術(shù)中導絲如何通過動脈瘤腔到達前端：本例術(shù)中導絲非常容易通過瘤腔到達下腔靜脈，說明瘤腔瘺口比較大。我們采取股動脈入路，術(shù)中在路徑圖的幫助下，將導絲比較順利被送到腹主動脈近段和胸主動脈內(nèi)，從而為成功完成本例手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

1 Antoniou GA, Koutsias S, Karathanos C, et al. Endovascular stent-graft repair of abdominal arteriovenous fistula: A Systematic Review, J Endovasc Ther,2009,16:514-523.

2 Cooley DA. Discussion of paper by Javid and Coil: resection of ruptured aneurysms of abdominal aorta. Ann Surg,1955,142:623.

3 Siepe M, Koeppe S, Euringer W, et al. Aorto-caval fistula from acute rupture of an abdominal aortic aneurysm treated with a hybrid approach. J Vasc Surg,2009,49:1574-1576.

4 Fukuda I, Minakawa M, Fukui K, et al. Management of an Aorto-caval fistula from a ruptured aortic false aneurysm using a covered stent graft: Case report-Aortic and aneurismal. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6:682-684.

5 Umscheid T, Stelter WJ. Endovascular treatment of an aortic aneurysm ruptureed into the inferior vena cava (Case report). J Endovasc Ther,2007,7:31-35.

6 Clevert DA, Stickel M, Flach P, et al. Contrast-enhanced ultrasound in Detection and follow-up of n infrarenal abdominal aortic aneurysm with aorto-caval fistula and endovascular treatment. Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30:480-484.

(修回日期：2013-11-27)

(責任編輯：李賀瓊)

首都醫(yī)學發(fā)展基金資助項目(編號：2009-2001)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計劃資助項目(2009-3-59)；“北京市科學技術(shù)委員會”資助課題，編號：Z131107002213041① (新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，烏魯木齊 830001)

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：1009-6604(2014)03-0262-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.021

2013-08-19)