朱偉智 王 鋼 劉曉明 陳特磊 吳齊全 樊曉棟 姚許平

(浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院泌尿外科，寧波 315191)

·臨床論著·

經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡根治性腎切除術29例報告*

朱偉智 王 鋼*劉曉明 陳特磊 吳齊全 樊曉棟 姚許平

(浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院泌尿外科，寧波 315191)

目的總結(jié)經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡根治性腎切除術的安全性和可行性。方法2011年10月～2012年10月，采用自制通道行后腹腔單孔腹腔鏡根治性腎切除術29例，腫瘤最大徑3～6.8 cm，平均4.3 cm。健側(cè)臥位，在腋后線第12肋下向前做5～6 cm切口,從自制單孔多通道置入常規(guī)腹腔鏡操作器械進行后腹腔鏡根治性切除,由操作通道切口取出標本。結(jié)果手術均成功完成，無中轉(zhuǎn)標準腹腔鏡或開放手術。手術時間70～120 min，平均90 min。術中出血量20～100 ml，平均50 ml。術后病理：腎透明細胞癌27例，腎乳頭狀腺癌1例，腎嫌色細胞癌1例。29例隨訪3～12個月，平均7個月，無腫瘤復發(fā)。結(jié)論經(jīng)后腹腔自制單孔通道腹腔鏡根治性腎切除術安全、可行。

單孔腹腔鏡； 根治性腎切除術

在傳統(tǒng)腹腔鏡手術廣泛應用的今天，為使手術切口更小，切口更美觀，手術創(chuàng)傷進一步減小，單孔腹腔鏡手術應運而生。單孔腹腔鏡技術成為繼標準腹腔鏡技術之后的新焦點。自2007年Rane等[1]首次報道經(jīng)腹腔途徑單孔腹腔鏡成功施行單純性腎切除術以來，國內(nèi)外學者相繼進行相關的手術探索，蔡偉等[2]報道后腹腔途徑實施15例單孔腹腔鏡下腎癌根治術。2011年10月～2012年10月，我科完成后腹腔途徑單孔腹腔鏡腎癌根治術29例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男19例，女10例。年齡40～76歲，平均58歲。BMI 19.2～23.6,平均21.4。輕微腰痛3例(2例左側(cè)，1例右側(cè))，26例為體檢發(fā)現(xiàn)，無主訴，所有患者均無血尿，查體腹部未及包塊。左側(cè)16例，右側(cè)13例。腫瘤最大徑3～6.8 cm，平均4.3 cm。術前增強CT均診斷為腎癌，臨床分期均為T1N0M0，所有患者影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移，血管內(nèi)未見癌栓。腎圖提示對側(cè)腎臟功能正常。

病例選擇標準：臨床分期為T1N0MO，BMI 18.5～23.9，同側(cè)腎臟無手術史，排除保留腎單位的適應證。

1.2 方法

全麻后健側(cè)臥位(圖1)。在腋后線第12肋尖下1 cm處向前做1.5～2.0 cm切口，食指擴張后腹腔，放入自制擴張氣囊，充氣720 ml，擴張5 min后取出。擴張后延長切口至5～6 cm(圖2)，置入自制單孔多通道操作器械。該器械由2個控制環(huán)[內(nèi)環(huán)(白色)直徑9 cm，外環(huán)(黃色)直徑8 cm，圖3]和8號無粉外科手套組成，內(nèi)外環(huán)均為硬導絲和導絲鞘構(gòu)成(硬導絲在鞘內(nèi)盤成兩圈)。剪除手套中指末端，放入10 mm trocar固定，充入CO2氣體，壓力10～15 mm Hg，置入腹腔鏡觀察操作空間。在手套的拇指和小指分別放置1個12 mm和5 mm trocar，置入常規(guī)腹腔鏡操作器械(圖4)。清除腹膜外脂肪，超聲刀沿腰大肌與腎周筋膜間隙分離，一直至膈下，在腎門區(qū)域找到腎動脈，充分暴露游離，Hem-o-lok夾閉后剪斷，在其后面找到腎靜脈，同樣Hem-o-lok夾閉后剪斷。仔細辨別清楚腹膜返折，沿后腹膜與腎周筋膜之間分離，將腹膜推開，顯露后腹膜與腎周筋膜的界限，腎周筋膜外游離腎臟腹側(cè)，與背側(cè)相會合，游離腎上極，保留腎上腺(2例因腫瘤位于腎上極，故將同側(cè)腎上腺一起切除)，切除腎上極與膈下筋膜相連部分。游離腎下極，分離出輸尿管，在近髂血管水平Hem-o-lok夾閉，然后用超聲刀將腎下極連接組織及輸尿管切斷，將標本置入自制的標本袋，將標本自切口完整取出(圖5，6)。另取0.5 cm切口置入腎窩負壓引流管。

圖1 手術體位 圖2 切口位置 圖3 控制環(huán) 圖4 自制單孔通道 圖5 標本取出 圖6 標本

2 結(jié)果

29例全部手術成功，無一例中轉(zhuǎn)標準腹腔鏡或開放手術。手術時間70～120 min，平均90 min。術中出血量20～100 ml，平均50 ml。術中均無大出血和周圍臟器損傷，術后未出現(xiàn)繼發(fā)出血、切口感染及腸梗阻等并發(fā)癥。術后1 d拔除尿管，可下床行走，術后1～3 d腸道功能恢復，術后3～5 d拔除患側(cè)腎窩負壓管引流管。術后病理：腎透明細胞癌27例，腎乳頭狀腺癌1例，腎嫌色細胞癌1例，切緣均為陰性，病理分期T1M0N0。術后7～10 d(平均8 d)出院。29例隨訪3～12個月，平均7個月，無腫瘤局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移，無腎功能不全發(fā)生。

3 討論

根治性腎切除術式是局限性腎癌的標準治療方法，隨著腹腔鏡手術操作技巧、經(jīng)驗的不斷提高，腹腔鏡手術已經(jīng)逐步替代開放手術成為新的標準術式。腹腔鏡根治性腎切除術被中國及歐洲泌尿外科臨床診療指南推薦用于治療臨床T1/T2腎細胞癌[3～6]。隨著人們?nèi)找孀非蟾∏锌?、更少術后疼痛和更加術后美觀效果的現(xiàn)代醫(yī)學理念，單孔腹腔鏡成為新的研究熱點。單孔腹腔鏡與標準腹腔鏡手術步驟基本相同，手術適應證類似，主要適合于T1N0MO，BMI 18.5～23.9的患者。禁忌證包括：合并腔靜脈癌栓的腎癌、腫瘤突破腎周筋膜、有同側(cè)腎臟和腹腔內(nèi)大手術史、嚴重的心肺功能不全和嚴重出血傾向等。單孔腹腔鏡與標準腹腔鏡手術在操作通道建立、切口數(shù)量、器械操作方式、術后疼痛及美容效果存在區(qū)別。單孔腹腔鏡優(yōu)勢在于術后疼痛較傳統(tǒng)腹腔鏡者明顯減輕[5]，術后美觀效果滿意。

目前，單孔腹腔鏡手術還有許多實際技術和器械困難需要克服。單孔腹腔鏡手術操作空間小，基本失去標準腹腔鏡的三角關系[7]。操作過程中，術者的器械角度與標準腹腔鏡手術不同，而且缺乏助手的牽拉顯露，這是單孔腹腔鏡手術操作難度增加的主要原因[8]。我們通過以下方法減少單孔腹腔鏡手術的難度：①采用自制單孔多通道，使固定在手套3個手指上的2個操作通道和腹腔鏡通道在腹壁處活動范圍增大，減少器械碰撞；②應用腳踏開關控制5 mm超聲刀以減少術者的操作難度；③扶鏡助手與術者同側(cè)站立，術者、助手有足夠的耐心，相互間有良好的配合。

單孔腔鏡根治性腎切除手術路徑分為經(jīng)臍和經(jīng)后腹腔2種。本組我們選擇經(jīng)后腹腔入路，主要鑒于以下考慮：①有標準后腹腔入路的手術經(jīng)驗，熟悉后腹腔的解剖；②可選擇常規(guī)腹腔鏡器械，術中不需要增加特殊器械及額外牽引；③不受肝臟、脾臟、結(jié)腸等腹內(nèi)臟器干擾，影響手術暴露，減少血管、腸道損傷風險；④經(jīng)后腹腔途徑在顯露、處理腎蒂血管更方便。經(jīng)腹腔途徑需要選擇可彎或預彎器械，并需要另外器械牽引以暴露術野，手術操作難度增加，國外有報道應用縫線、磁力牽開裝置或者另加2～3 mm穿刺孔置入器械達到牽拉效果[6]，但增加了手術步驟。

在現(xiàn)有的技術和器械條件下，由自然通道或臍部切口取出完整標本還是需要延長相應的切口，造成前期操作困難，后期浪費切口長度的現(xiàn)象，我們利用取標本的切口進行后腹腔鏡根治性腎切除，應用常規(guī)腹腔鏡和操作器械充分利用取標本的切口進行操作，減少了常規(guī)后腹腔鏡手術的另外兩個切口，保留了后腹腔鏡處理腎蒂方便，對腹腔干擾小的優(yōu)點，達到了減少了手術創(chuàng)傷、術后疼痛和瘢痕數(shù)量的效果。

本組29例采用單孔后腹腔鏡完成根治性腎切除術，手術過程順利，無中轉(zhuǎn)開放手術，術中、術后均無并發(fā)癥發(fā)生。我們體會自制單孔多通道后腹腔鏡行根治性腎切除安全、可行，但單孔腹腔鏡需要術者豐富的腹腔鏡經(jīng)驗，學習曲線相對普通腹腔鏡長，手術時間也相對較長。相信隨著手術例數(shù)的增加和經(jīng)驗的積累，手術時間逐漸縮短，有望成為根治性腎切除的重要術式，由于本組隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。

1 Rane A，Kommu S，Eddy B，et a1．Clinical evaluation of a novel laparoscopic port(R-port) and evolution of the single laparoscopic port procedure(SLAPP)．J Endourol,2007,21(Suppl 1):S22-S23．

2 蔡 偉，董 雋，張 旭,等.單孔后腹腔鏡根治性腎切除手術研究.臨床泌尿外科雜志,2011,26(10):724-725.

3 那彥群,葉章群，孫 光，等主編．中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.9-33．

4 Ljungberg B，Hanbery DC，Kuczyk MA，et al. Renal cell carcinoma guideline. Eur Urol,2007,51:1502-1510.

5 張 旭,馬 鑫,朱 捷，等．經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術2例報告．臨床泌尿外科雜志，2009，24(8)：568-571.

6 孫穎浩，那彥群.單孔腹腔鏡技術在泌尿外科發(fā)展中的難題和對策.中華泌尿外科雜志，2011,32:77-78.

7 溫星橋，黃文濤，高 新，等.腹膜后單孔腹腔鏡腎部分切除術6例報告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(10):914-916.

8 Zeltser IS，Bergs R，F(xiàn)ernandez R，et al. Single trocar laparoscopic nephrectomy using magnetic anchoring and guidance system in the porcine model. J Urol,2007,178:288-291.

(修回日期：2014-01-07)

(責任編輯：李賀瓊)

Self-madeSingle-portRetroperitonealLaparoscopicRadicalNephrectomy:aReportof29Cases

ZhuWeizhi,WangGang,LiuXiaoming,etal.

DepartmentofUrology,TheSecondHospitalofYinzhou,Ningbo315191,China

ObjectiveTo explore the safety and feasibility of self-made single-port retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.MethodsA total of 29 cases underwent laparoscopic radical nephrectomy using retroperitoneal self-made single-port from October 2011 to October 2012. In these cases, the largest tumor was 3-6.8 cm in diameter (mean, 4.3 cm). A self-made port was inserted through an incision of 5-6 cm at the posterior axillary line under the 12th rib with the patient in lateral position. Routine laparoscopic instruments were used for retroperitoneal radical nephrectomy. Specimens were removed from the incision.ResultsAll the 29 operations were successfully completed without conversion to conventional laparoscopic surgery or open surgery. The operation time was 70-120 min (mean, 90 min); intraoperative blood loss was 20-100 ml (mean, 50 ml). Postoperative pathological examination confirmed 27 cases of renal clear cell carcinoma, 1 case of renal papillary adenocarcinoma and 1 case of renal chromophobe cell carcinoma. After a mean follow-up of 7 months (range, 3-12 months)，all the patients recovered well without evidence of recurrence．ConclusionThe application of self-made single-port in retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy is safe and feasible.

Single-port laparoscope； Radical nephrectomy

寧波市衛(wèi)生科技項目(編號：2011B25)

R699.2

：A

：1009-6604(2014)03-0231-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.012

2013-07-16)

**通訊作者，E-mail：doctorwg77@hotmail.com