羅翠珍 張潔清 姚麗軍 李 力

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科，南寧 530021)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的比較

羅翠珍①張潔清*姚麗軍 李 力

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤婦科，南寧 530021)

目的探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的可行性及安全性。方法回顧性分析2006年4月～2011年6月我院155例子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡手術(shù)57例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)98例(開腹組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)切除數(shù)目、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果腔鏡組術(shù)中出血量(211.8±109.1)ml明顯少于開腹組(305.8±145.1)ml(t=-4.213，P=0.000)，手術(shù)時(shí)間(236.1±50.8)min明顯長于開腹組(185.2±42.3)min(t=6.669，P=0.000)。與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均明顯縮短(t=-7.800，P=0.000；t=-5.779，P=0.000；t=-2.918，P=0.004)。2組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁組織切除長度、陰道切除長度、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪至2012年10月，腹腔鏡組53例隨訪8～66個(gè)月，平均30.2月，l例術(shù)后21個(gè)月復(fù)發(fā)，l例術(shù)后14個(gè)月、l例術(shù)后28個(gè)月死亡；開腹組90例隨訪10～68個(gè)月，平均40.1月，3例分別在術(shù)后12、23、32個(gè)月復(fù)發(fā)，3例分別在術(shù)后12、22、30個(gè)月后死亡。2組生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267，P=0.605)。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌較開腹手術(shù)具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，并具有與開腹手術(shù)同樣的療效，是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的一個(gè)很好的選擇。

子宮內(nèi)膜癌； 腹腔鏡手術(shù)； 開腹手術(shù)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的不斷提高，越來越多的婦科腫瘤醫(yī)師選擇腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌，研究[1，2]顯示子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)安全可行，有取代開腹手術(shù)的趨勢。本研究對我院2006年4月～2011年6月155例子宮內(nèi)膜癌分別行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組，n=57)與開腹手術(shù)(開腹組，n=98)進(jìn)行比較，探討腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌的價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

155例術(shù)前均通過診刮或?qū)m腔鏡活檢病理確診，彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查診斷為早期子宮內(nèi)膜癌(Ⅰ～Ⅱ期)。根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)狀況、全身情況及個(gè)人意愿選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，腹腔鏡組57例，開腹組98例。2組一般資料除BMI外無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 腔鏡組與開腹組一般資料比較

1.2 方法

一般施行次廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。若術(shù)中兩側(cè)髂總淋巴結(jié)陽性，行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)；若卵巢轉(zhuǎn)移，再行大網(wǎng)膜切除；若宮頸受累，行根治性全子宮切除。

1.2.1 腹腔鏡組 ①穿刺進(jìn)鏡：全身麻醉后留置導(dǎo)尿管，經(jīng)陰道安放舉宮器，取頭低臀高膀胱截石位。臍下緣做1 cm切口氣腹針穿刺，充入CO2，建立氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍緣10 mm trocar置入30°鏡。臍孔水平兩側(cè)約8 cm處分別做5 mm橫切口，為第1、2操作孔，雙側(cè)髂前上棘內(nèi)上方2 cm處分別做5 mm橫切口，為第3、4操作孔。雙側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方1～2 cm做5 mm穿刺孔2個(gè)。仔細(xì)探查盆腹腔，留取腹水或腹腔沖洗液送細(xì)胞學(xué)檢查。②腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除：雙極電凝雙側(cè)輸卵管峽部，以避免手術(shù)造成的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移。沿腰大肌打開右側(cè)盆腔腹膜，暴露卵巢動靜脈、輸尿管、髂血管區(qū)，高位電凝切斷卵巢血管。打開血管鞘，分離電凝清除髂總、髂外、腹股溝深、閉孔和髂內(nèi)組淋巴結(jié)。同法處理左側(cè)，并將切除的左右側(cè)淋巴組織分別放人標(biāo)本袋內(nèi)。③腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或取樣：打開腹主動脈前的后腹膜，暴露腹主動脈、下腔靜脈及腸系膜下動脈，范圍上極至腸系膜下動脈處或上2～3 cm，清除腹主動脈兩側(cè)的淋巴結(jié)。④腹腔鏡下廣泛或次子宮切除術(shù)：游離髂內(nèi)動脈的前支，在子宮動脈起始處電凝離斷子宮動靜脈。上翻子宮動脈，超聲刀分離輸尿管與子宮血管間隙至“隧道”口。打開子宮直腸腹膜，下推直腸，充分暴露骶韌帶，電凝切斷之。打開膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱達(dá)陰道下3 cm，分次凝斷“隧道”前葉至輸尿管入膀胱處，分離輸尿管周圍疏松結(jié)締組織，打開“隧道”后葉，再向側(cè)方推開輸尿管，充分暴露陰道膀胱間隙及陰道直腸問隙，游離陰道壁長約3～4 cm，在距宮頸側(cè)緣3 cm處離斷主韌帶、宮骶韌帶，切除陰道壁長度約3 cm。⑤經(jīng)陰道分別取出子宮及雙附件、腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)。⑥縫合陰道殘端。

1.2.2 開腹組 全麻下行常規(guī)手術(shù)。取下腹正中偏左旁至臍上3～4 cm縱切口，手術(shù)步驟基本同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 隨訪

按子宮內(nèi)膜癌術(shù)后隨訪要求定期隨訪，術(shù)后3年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪1次，3年以后每半年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括陰道及盆腔檢查，陰道細(xì)胞學(xué)和超聲檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查。隨訪至2012年10月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中情況比較

2組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目、宮旁組織切除長度、陰道切除長度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開腹組，但手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

腹腔鏡組剔除中轉(zhuǎn)開腹1例

2.2 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開腹組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡組剔除中轉(zhuǎn)開腹1例

2.3 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組:1例膀胱損傷，術(shù)中行腹腔鏡下修補(bǔ)膀胱，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)正常；1例分離下腔靜脈時(shí)電切損傷靜脈壁出現(xiàn)小破口，因鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率1.8%(1/57)。開腹組:術(shù)中尿管損傷1例，膀胱損傷1例。2組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3.5%(2/57) vs. 2.0%(2/98)，χ2=0.001，P=0.976]。

術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡組淋巴囊腫1例、下肢靜脈血栓1例，無切口愈合不良；開腹組腹部切口愈合不良8例、淋巴囊腫3例、術(shù)后尿潴留1例；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[3.5%(2/57) vs. 12.2%(12/98)，χ2=3.348，P=0.067]。

2.4 腹腔鏡組與開腹組術(shù)后分期比較

2組術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查初步診斷為早期子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后腹腔鏡組12例、開腹組23例出現(xiàn)卵巢、盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率分別為21.0%(12/57)、23.5%(23/98)，2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.120，P=0.729)。

2.5 隨訪

腹腔鏡組53例隨訪8～66個(gè)月，平均30.2月：1例Ⅰb期術(shù)后21個(gè)月陰道復(fù)發(fā)；2例Ⅲc期，1例術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存活14個(gè)月后死亡，另1例術(shù)后13個(gè)月肺轉(zhuǎn)移，28個(gè)月后死亡。開腹組90例隨訪10～68個(gè)月，平均40.1月：2例Ⅰb期分別于術(shù)后23、32個(gè)月陰道復(fù)發(fā)；1例Ⅲa期術(shù)后12個(gè)月盆腔復(fù)發(fā)；3例Ⅲc期分別于術(shù)后7、14、20個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，分別存活12、22、30個(gè)月后死亡。經(jīng)log-rank檢驗(yàn)2組生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.267，P=0.605)，見圖1。

圖1 腹腔鏡與開腹組Kaplan-Meier圖

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷改進(jìn)、手術(shù)操作的逐漸成熟，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全可行的。腹腔鏡手術(shù)主要包括腹腔鏡下次廣泛子宮切除術(shù)或全子宮切除、盆腔淋巴結(jié)以及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦少。術(shù)中出血量少，留置尿管時(shí)間短，術(shù)后肛門排氣快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等[1,2]優(yōu)點(diǎn)，切口美觀。腹腔鏡手術(shù)出血少的原因與能量器械在分離切割時(shí)也進(jìn)行止血，且腹腔鏡有放大作用，使術(shù)野清晰，止血更徹底有關(guān)。此外，氣腹加壓狀態(tài)下小血管閉合，對腸道干擾少以及無腹部長切口，進(jìn)而縮短住院時(shí)間。本研究腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，原因是在開展該手術(shù)的初期，對手術(shù)器械的特點(diǎn)、手術(shù)操作和技巧欠熟練，術(shù)者間的配合欠佳有關(guān)。隨著手術(shù)病例數(shù)量的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間由剛開始的5～6 h，現(xiàn)已縮短至3 h左右。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的徹底性

2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)修訂的子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期，準(zhǔn)確的分期標(biāo)準(zhǔn)包括：全子宮雙附件切除+盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃。內(nèi)膜癌浸潤子宮肌層>1/2，宮外播散的可能達(dá)25%～40%[3]，且約半數(shù)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑不到l cm，通過觸摸或肉眼觀是不能準(zhǔn)確評估腹膜后淋巴結(jié)的情況[4]，因此，美國國家綜合癌癥網(wǎng)NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南把腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃作為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的一個(gè)重要部分，對指導(dǎo)術(shù)后輔助治療和評估預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)切除的腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，切除宮旁組織長度、陰道長度開腹手術(shù)相比較，亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查初步診斷為早期子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后腹腔鏡組有12例、開腹組有23例出現(xiàn)卵巢、盆腔或腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分期由早期提升到Ⅲ期的發(fā)生率腹腔鏡組為21.0%(12/57)，開腹組為23.5%(23/98)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.120，P=0.729)，表明手術(shù)分期的重要性，提示2種手術(shù)方式對分期的作用相似。因此，腹腔鏡下行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)是可行的，達(dá)到與開腹手術(shù)相同的手術(shù)范圍，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道相一致。

關(guān)于腹腔鏡手術(shù)治療效果，國內(nèi)外學(xué)者[5，6]隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率與開腹手術(shù)相比較無明顯差異。由于本研究是回顧性的，且隨訪期短，需要大樣本前瞻性隨機(jī)研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的安全性

肥胖是子宮內(nèi)膜癌的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一，患者大多肥胖，開腹手術(shù)更易出現(xiàn)切口愈合不良、康復(fù)延遲。以往研究[7]認(rèn)為BMI>35，腹腔鏡手術(shù)是相對禁忌證。Eisenhauer等[8]對BMI>35的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示腹腔鏡分期手術(shù)比開腹手術(shù)切除淋巴結(jié)數(shù)多，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短。本研究開腹組與腹腔鏡組BMI有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.817,P=0.005)，表明腹腔鏡下行分期手術(shù)并不受肥胖的限制。

腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移有個(gè)案報(bào)道[9]，大樣本的研究并未報(bào)道有腹壁穿刺孔轉(zhuǎn)移的發(fā)生[10]。本研究中腹腔鏡手術(shù)無一例發(fā)生穿刺孔轉(zhuǎn)移。只要術(shù)中遵循無瘤原則，防止標(biāo)本從穿刺孔取出，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致局部轉(zhuǎn)移的機(jī)率很低。腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹大多與盆腔嚴(yán)重粘連、大出血及術(shù)中其他并發(fā)癥等有關(guān)。本研究腹腔鏡組1例(2.1%)因術(shù)中發(fā)生血管損傷，鏡下止血困難而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥較少見，主要是血管、膀胱損傷，腹腔鏡組1例膀胱損傷，中行腹腔鏡下修補(bǔ)膀胱。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率呈下降趨勢。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)很好的選擇。選擇腹腔鏡還是開腹手術(shù)，取決于婦科腫瘤醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，若術(shù)者手術(shù)操作熟練，掌握并發(fā)癥防治技巧，腹腔鏡手術(shù)的成功率和安全性會很高。

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(修回日期：2013-08-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

ComparisonofLaparoscopicandOpenSurgeryforEndometrialCancer

LuoCuizhen,ZhangJieqing*,YaoLijun*,etal.

*DepartmentofGynecologicOncology，AffiliatedTumorHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China

ObjectiveTo investigate the clinical feasibility and safety of laparoscopic surgery for endometrial cancer.MethodsThe clinical data of 155 cases of endometrial cancer from April 2006 to July 2011 were retrospectively analyzed. They were divided into laparoscopic group (n=57) and open group (n=98)． Operation time, intraoperative blood loss, number of resected pelvic lymph nodes, postoperative exhaust time, indwelling catheter time, hospital stay, incidences of complications and recurrence were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss of the laparoscopic group was less than that of the open group [(211.8±109.1) ml vs. (305.8±145.1) ml,t=-4.213，P=0.000], and the operation time of the laparoscopic group was longer than that of the open group [(236.1±50.8) min vs. (185.2±42.3) min,t=6.669,P=0.000]. Compared with the open group, the postoperative exhaust time, postoperative catheter indwelling time and hospital stay were significantly shorter in the laparoscopic group(t=-7.800，P=0.000；t=-5.779，P=0.000；t=-2.918，P=0.004). There were no significant differences between the two groups in the number of resected pelvic lymph nodes, incidence of intraoperative and postoperative complications, length of resected parametrium and vagina (P>0.05). The patients were followed up until October 2012. The mean follow-up of the laparoscopic group (53 cases) was 30.2 months (rang, 8-66 months). During the period, one case recurred 21 months after the surgery, and 2 case died 14 and 28 months after operation, respectively. The open group was followed up for an average of 40.1 months (range, 10-68 months). During the period, 3 cases of recurrence were found 12,23 and 32 months after operation, respectively, and 3 cases died 12, 22 and 30 months after the surgery, respectively. No statistical difference was found in the survival rate between the two groups (χ2=0.267,P=0.605).ConclusionsCompared with open surgery, laparoscopic surgery has less blood loss and faster recovery for the treatment of endometrial cancer. It has the same efficacy as open surgery and can be a good choice for the treatment of endometrial cancer.

Endometrial cancer; Laparoscopic surgery; Open surgery

R737.33

：A

：1009-6604(2014)03-0216-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.007

2013-02-19)

*通訊作者，E-mail:zjq201008@hotmail.com

① (南寧市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧 530021)