徐曉輝 張 軍 張豪鋒

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

·臨床論著·

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療巨大卵巢腫瘤

徐曉輝 張 軍*張豪鋒

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京市心肺血管疾病研究所，北京 100029)

目的探討巨大卵巢囊腫微創(chuàng)、安全的治療方式。方法回顧性分析我院2010年10月～2013年10月采用腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)治療37例直徑≥10 cm卵巢腫瘤的臨床資料，其中21例行腹腔鏡手術(shù)為腹腔鏡組，16例行開腹手術(shù)為開腹組。比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、囊液量、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥、住院時間。對比術(shù)前B超、術(shù)中快速冰凍病理及術(shù)后病理。結(jié)果與開腹組比較，腹腔鏡組術(shù)中出血少[(60.0±25.7)ml vs. (115.7±88.4)ml，t=-2.677，P=0.012]，術(shù)后24 h排氣率高[95.0%(19/20) vs. 57.1%(8/14)，P=0.012]、術(shù)后住院時間短[(5.0±1.4)d vs.(7.9±2.1)d，t=-4.841，P=0.000]；腹腔鏡組手術(shù)時間略短于開腹組[(76.5±21.4) min vs. (89.6±24.4)min]，但無統(tǒng)計學差異(t=-1.659，P=0.107)。2組囊液量[(2204.8±1457.9)ml vs. (2537.5±1401.3)ml，t=-0.665，P=0.511]、囊液外漏發(fā)生率[10.0%(2/20) vs. 14.3%(2/14)，P=1.000]、術(shù)后病率[5.0%(1/20)vs. 35.7%(5/14)，P=0.061]無顯著性差異。B超診斷準確率89.2%(33/37)，冰凍切片漏診率50.0%(2/4)。結(jié)論在嚴格選擇病例的前提下，對巨大卵巢囊腫進行腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)出血少，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，安全可行；術(shù)中應(yīng)警惕卵巢交界性腫瘤的可能。

腹腔鏡； 卵巢囊腫

腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點已成為治療卵巢良性腫瘤的首選方法[1，2]，但直徑>10 cm的巨大卵巢囊腫是否能行腹腔鏡手術(shù)，目前臨床還存在爭議[3]。以往認為巨大卵巢囊腫為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，主要由于手術(shù)穿刺困難、操作空間小、視野暴露困難，有囊腫破裂、囊液外溢、化學性腹膜炎等風險[4，5]。隨著手術(shù)技術(shù)的提高和設(shè)備的改進，腹腔鏡手術(shù)指征不斷擴展，使巨大卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)成為可能。本文回顧性分析我院2010年10月～2013年10月37例直徑>10 cm卵巢腫瘤的臨床資料，其中行腹腔鏡手術(shù)21例(腹腔鏡組)，開腹手術(shù)16例(開腹組)，通過對巨大卵巢囊腫2種術(shù)式的臨床治療效果進行比較，分析兩者的優(yōu)越性和局限性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究37例，腹部增大、腹脹、尿頻等15例，腹痛6例(1例疼痛與月經(jīng)有關(guān))，陰道出血4例，月經(jīng)紊亂5例，婦科體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫物7例。根據(jù)腫瘤性質(zhì)、醫(yī)生對腹腔鏡技術(shù)掌握的熟練度及患者要求等決定是否行腹腔鏡手術(shù)。2例術(shù)前CA199輕度升高，分別為67.3、45.1 U/ml(我院正常范圍：0～37 U/ml)，1例CA125輕度升高，為47.4 U/ml(我院正常范圍：0～35 U/ml)，1例CA125、CA199均輕度升高，分別為61.5、39.1 U/ml。2組年齡、囊腫大小及腹部手術(shù)史差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。術(shù)前嚴格選擇病例，根據(jù)病史、B超、婦科檢查、腫瘤標記物檢查診斷為卵巢良性腫瘤可能性大，最終診斷來自術(shù)后病理。

表1 2組一般資料比較

*Fisher’s檢驗

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全身麻醉。頭低臀高位，常規(guī)消毒。在臍孔兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，氣腹針在臍孔或臍孔上方朝劍突部位穿刺成功后，建立人工氣腹(氣腹壓力維持10～13 mm Hg)。10 mm trocar穿刺腹腔，置入腹腔鏡，觀察卵巢囊腫位置，包膜是否光滑、完整，囊腫與周圍組織是否有粘連。注意trocar進入腹腔后及時更改方向避免正對囊腫，以免穿刺入囊腫內(nèi)。于右下腹麥氏點及左下腹相應(yīng)位點置入5 mm trocar，放置手術(shù)操作器械，必要時于恥骨聯(lián)合上兩橫指左旁開2 cm穿刺置入5 mm trocar。穿刺過程注意勿刺破囊腫，避免囊液污染盆腹腔。將其中1個5 mm trocar(多為腫瘤側(cè))刺入囊腫內(nèi)，取出trocar并將吸引器直接插入囊腫內(nèi)，盡量吸凈囊內(nèi)液體并判斷囊液性質(zhì)，操作過程應(yīng)避免囊液外溢。絲線結(jié)扎囊壁小口后根據(jù)患者年齡、生育情況決定行囊腫剝除或附件切除。線剪伸入穿刺口適當鈍性擴大切口，將囊腫壁或切除的附件裝入取物袋，鉗夾取物袋袋口拉出，將取物袋內(nèi)囊腫壁分割成小條狀后逐漸取出。切除組織快速冰凍切片無惡性腫瘤，探查盆腹腔無異常后沖洗腹腔，必要時放置引流。將腹腔鏡、trocar逐一拔出，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 開腹組 連續(xù)硬膜外麻醉，取平臥位。下腹正中或正中旁縱行切口，按常規(guī)開腹手術(shù)方法進行。

1.3 觀察指標

手術(shù)時間(腹腔鏡組：氣腹針穿刺開始至穿刺孔縫合結(jié)束；開腹組：切皮開始至縫合結(jié)束)、術(shù)中出血量(腹腔鏡組：容積法計算，即吸引器收集術(shù)中腹腔液體量減去腹腔沖洗液量；開腹組：容積法和計量法結(jié)合計算，計量法為紗布浸透不滴血時10 cm×10 cm為10 ml計算出血量)、囊液量、術(shù)后肛門排氣時間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、術(shù)中快速冰凍病理切片、術(shù)后病理。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

21例腹腔鏡手術(shù)均成功，術(shù)中快速冰凍切片無惡性報告，無中轉(zhuǎn)開腹。1例圍絕經(jīng)期既往有盆腔手術(shù)史，因盆腔粘連嚴重行腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)。16例開腹手術(shù)成功，1例絕經(jīng)后術(shù)中快速冰凍切片示交界性囊腺瘤，局灶可疑惡變，行全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)；1例術(shù)中快速冰凍切片示黏液性囊腺癌，行卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)。手術(shù)方式見表2。腹腔鏡組術(shù)中出血少，術(shù)后排氣時間、術(shù)后住院時間短(P<0.05)，2組囊液量、囊液外漏例數(shù)、術(shù)后病率差異無顯著性(P>0.05)，見表3。腹腔鏡組術(shù)后病理：黏液性腺瘤14例，成熟畸胎瘤3例，漿液性囊腺瘤3例，交界性囊腺瘤1例。開腹組術(shù)后病理：黏液性腺瘤10例，成熟畸胎瘤1例，漿液性囊腺瘤2例，交界性囊腺瘤2例，黏液性囊腺癌1例。術(shù)前B超診斷與術(shù)后病理比較見表4，B超診斷準確率89.2%(33/37)。術(shù)中12例送快速冰凍切片，術(shù)中快速冰凍切片診斷與術(shù)后病理比較見表5，冰凍切片誤診率為0，漏診率50.0%(2/4)。

表2 腹腔鏡組與開腹組手術(shù)方式

*腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)

**全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)1例，卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)1例

表3 腹腔鏡組與開腹組術(shù)中、術(shù)后指標比較

剔除表3中“其他術(shù)式”3例，其中腹腔鏡組1例，開腹組2例；**Fisher’s檢驗

表4 37例B超診斷與術(shù)后病理的比較

表5 12例術(shù)中冰凍診斷與術(shù)后病理的比較

2.2 術(shù)后隨訪

37例術(shù)后第1、3個月隨訪，切口均甲級愈合，盆腔檢查及B超均正常，無并發(fā)癥。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的提高，巨大卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸開展。自1999年夏恩蘭等[6]首次報道國內(nèi)2例自盆腔延伸至上腹部的卵巢巨大囊腫腹腔鏡手術(shù)取得成功以來，通過腹腔鏡手術(shù)治療卵巢巨大良性囊腫已有諸多報道。Seckin等[1]認為囊腫大小并不是限制腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用的因素。我們認為在嚴格選擇病例的前提下，由技術(shù)熟練的醫(yī)師操作，腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫安全可行。

3.1 病例選擇

腹腔鏡手術(shù)中有巨大卵巢囊腫破裂、囊腫內(nèi)容物外溢可能，如為惡性可造成腫瘤的播散轉(zhuǎn)移和種植。卵巢腫瘤手術(shù)時，卵巢癌的發(fā)生率為1.8%[7]。雖然有早期卵巢惡性腫瘤在腹腔鏡下手術(shù)的報道[8]，但大多數(shù)認為卵巢惡性腫瘤不宜在腹腔鏡下手術(shù)。因此，嚴格選擇病例是腹腔鏡下巨大卵巢囊腫手術(shù)成功的重要條件，術(shù)前篩查及術(shù)中快速冰凍切片尤為重要。

術(shù)前應(yīng)詳細了解病史及有無泌尿道及消化道壓迫癥狀，認真行婦科檢查，結(jié)合婦科超聲檢查和血清腫瘤標記物等輔助檢查，必要時行CT或MRI檢查，初步判定腫瘤性質(zhì)。以下情況宜行開腹手術(shù)：術(shù)前影像學檢查提示包塊邊界不規(guī)則，內(nèi)有實性結(jié)構(gòu)、乳頭狀突起或囊實性混合性結(jié)構(gòu)，或有腹水，不能除外惡性腫瘤者；腫瘤標記物明顯升高；估計盆腔粘連嚴重者；全身情況不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。值得注意的是，腫瘤標記物存在一定的假陽性，如子宮內(nèi)膜異位、妊娠、急慢性輸卵管炎等也常引起CA125升高，CA199增高也常見于囊性成熟型畸胎瘤患者。本組2例術(shù)前CA199輕度升高，分別為67.3、45.1 U/ml(我院正常范圍為0～37 U/ml)，術(shù)后病理診斷為囊性成熟型畸胎瘤。1例CA125輕度升高，為47.4 U/ml(我院正常范圍為0～35 U/ml)，1例CA125、CA199均輕度升高，分別為61.5、39.1 U/ml，術(shù)后病理均診斷為卵巢交界性上皮性腫瘤。提示我們腫瘤標記物輕度升高的病例，術(shù)中冰凍切片診斷時要注意交界性病變的可能。

37例術(shù)前B超均提示為卵巢良性腫瘤，術(shù)后病理顯示3例卵巢交界性腫瘤，1例黏液性囊腺癌，B超診斷準確率89.2%(33/37)?？紤]與超聲圖像只能反映出病變組織的某些形態(tài)結(jié)構(gòu)和界面特征，無明顯特異性；儀器分辨率低，腫瘤內(nèi)部細小結(jié)構(gòu)及與周圍鄰近器官的關(guān)系不能清晰顯現(xiàn)；某些卵巢腫瘤結(jié)構(gòu)的復雜性有關(guān)。術(shù)前應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)以及其他資料加以分析。術(shù)中快速冰凍切片檢查可以進一步明確巨大卵巢腫瘤性質(zhì)，結(jié)果回報如為惡性需要中轉(zhuǎn)開腹。本組12例術(shù)中冰凍診斷，2例冰凍切片分別診斷為漿液性及黏液性混合性腫瘤、黏液性囊腺瘤，術(shù)后病理均為卵巢交界性上皮性腫瘤，除與其判斷標準難以把握有關(guān)之外，術(shù)中冰凍切片的取材范圍和準確性是另一個重要的問題。Houck等[9]回顧性分析140例卵巢交界性腫瘤的臨床資料，術(shù)中快速冰凍病理與石蠟病理診斷的符合率為60%，陽性預測值為89.3%。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對卵巢交界性上皮性腫瘤的冰凍診斷持謹慎態(tài)度，要訓練在術(shù)中及鏡下的肉眼觀察、識別良惡性腫瘤的技能。

3.2 手術(shù)技巧及注意事項

3.2.1 置鏡穿刺孔的選擇 第1穿刺孔的選擇對于手術(shù)能否順利進行至關(guān)重要，本組多采用臍部，穿刺時在臍孔兩側(cè)用巾鉗盡量上提腹壁，并將氣腹針方向朝劍突部傾斜，以避開囊腫。如果囊腫超過臍部者，可在臍與劍突之間選取第1穿刺孔，以擴大手術(shù)野。如果囊腫過大，可采用開放式穿刺進入腹腔，以減少氣腹針直接穿入囊腫的可能性。第2、3個trocar穿刺時可在腹腔鏡直視下進行。

3.2.2 手術(shù)方式 巨大卵巢囊腫手術(shù)保留部分卵巢手術(shù)難度大，且易發(fā)生卵巢殘余綜合征，以往手術(shù)治療以附件切除為主。卵巢對女性特別重要，切除后對身心有一定的影響，近年來認為對由生育要求或45歲以下患者手術(shù)方式以囊腫剝除術(shù)為主。囊腫剔除過程中以鈍性分離為主，盡量保持囊腫的完整性。術(shù)中術(shù)者與助手配合，充分暴露出囊壁，鉗夾提起卵巢皮質(zhì)邊緣，另一鉗夾囊腫壁層，2把鉗相互交替夾持囊腫和正常的卵巢組織，依次將囊壁從正常的卵巢組織分離，同時酌情將過多的卵巢皮質(zhì)剪除。若剝離時遇到血管出血即行雙極電凝止血，最大程度地保留卵巢正常功能。本組17例年齡<45歲中，14例行囊腫剝除術(shù)，1例堅決要求切除患側(cè)附件，2例因術(shù)中囊腫與正常卵巢組織難以區(qū)分，行附件切除術(shù)。若患者年齡>45歲或無生育要求或為卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)可行一側(cè)附件切除術(shù)。

3.2.3 囊液外滲 術(shù)中出現(xiàn)囊液外滲與腫瘤大小無關(guān)，與腫物性質(zhì)、手術(shù)方式和醫(yī)師的手術(shù)技巧有關(guān)。剝離過程中囊腫破裂、標本袋破裂以及伴有囊腫破裂的急腹癥為主要原因[10]，以巧克力囊腫和皮樣囊腫最為常見。囊液外滲一旦發(fā)生，應(yīng)立即將患者體位由頭低臀高改為水平位或頭高位，盡量吸凈囊液，以防流入腹腔。手術(shù)結(jié)束前，大量5%葡萄糖液沖洗盆腹腔。如果漿液性囊腫外漏，吸凈即可；皮樣囊腫囊液外滲應(yīng)用溫水沖洗，以融化脂肪清除腹腔內(nèi)油脂，并逐一撿拾散落在腹腔內(nèi)的毛發(fā)。惡性腫瘤囊液外漏可使腫瘤分期升級，對于破裂后才確診的卵巢惡性腫瘤，應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育狀況、腫瘤細胞學類型、分期等決定手術(shù)范圍和方式，必要時改開腹手術(shù)。本組2例發(fā)生囊液外滲，均于分離粘連時發(fā)生，1例為成熟畸胎瘤，1例為漿液性腺瘤。術(shù)中經(jīng)上述處理，術(shù)后第1、3個月隨訪均無囊腫腹腔種植以及腹膜炎發(fā)生。我們認為術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰，手術(shù)操作輕柔、熟練，取出取物袋時耐心細致可有效減少囊液外漏的發(fā)生。如果術(shù)中確實出現(xiàn)了因解剖不清，或囊腫過大腹腔鏡無法切除，應(yīng)果斷轉(zhuǎn)為開腹，避免造成更大的傷害或并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫較開腹手術(shù)具有損傷小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。在術(shù)者具有豐富的經(jīng)驗、嚴格選擇病例的前提條件下，應(yīng)用腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有較高的臨床價值。卵巢交界性上皮腫瘤術(shù)中冰凍診斷較為困難，臨床醫(yī)師術(shù)中應(yīng)警惕。

1 Seckin B, Ozdener T, Tapisiz OL, et al. Laparoscopic treatment of ovarian cysts in adolescents and young adults. J Pediatr Adolesc Gynecol,2011,24(5):300-303.

2 郎景和.新世紀的婦科腹腔鏡手術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5):289-291.

3 張巧玉.腹腔鏡在直徑>12 cm卵巢囊腫手術(shù)中的應(yīng)用價值.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(2):118-120.

4 Lim S, Lee KB, Chon SJ, et al. Is tumor size the limiting factor in a laparoscopic management for large ovarian cysts? Arch Gynecol Obstet,2012,286(5):1227-1232.

5 Eltabbakh GH, Charboneau AM, Eltabbakh NG. Laparoscopic surgery for large benign ovarian cysts. Gynecol Oncol,2008,108:72-76.

6 夏恩蘭,陳 芳,王 艷.腹腔鏡切除巨大卵巢囊腫2例報告.中國內(nèi)鏡雜志,2000,6(2):74.

7 李光儀，馮 虹.電視腹腔鏡卵巢腫瘤取出方法探討.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997，13(增刊)：174.

8 Le Roux C, Sentilhes L, Catala L, et al．Laparoscopy for surgical treatment for uterine and ovarian cancer in France: a national practice survey. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris),2011,40(3):231-236．

9 Houck K, Nikrui N, Duska L, et al. Borderline tumors of the ovary: correlation of frozen and permanent histopathologic diagnosis. Obstet Gynecol,2000,95(6 Part 1):839-843.

10 尚慧玲，嚴 明.15例巨大卵巢囊腫的腹腔鏡手術(shù)治療.中華婦幼保健，2009，24(35)：4976-4978.

(修回日期：2014-02-13)

(責任編輯：李賀瓊)

ComparisonofLaparoscopyandLaparotomyforLargeOvarianCysts

XuXiaohui,ZhangJun,ZhangHaofeng.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeartLungandBloodVesselDiseases,Beijing100029,China

ObjectiveTo explore a safe and minimally invasive procedure for large ovarian cysts.MethodsA retrospective analysis was carried out on 37 patients with large ovarian cysts (equals to or more than 10 cm in diameter)，who underwent cystectomy or enucleation by laparoscopy (21 cases) or laparotomy (16 cases) in our hospital from October 2010 to October 2013. The operative time, intraoperative blood loss, volume of cystic fluid, bowel function recovery time, complications and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Preoperative color dopolor ultrasonography, intraoperative frozen section examination and postoperative pathology were also recorded and compared.ResultsCompared with the laparotomy group, the laparoscopy group had significantly less intraoperative blood loss [(60.0±25.7) ml vs. (115.7±88.4) ml,t=-2.677,P=0.012], higher incidence rate of bowel function recovery 24 h postoperatively [95.0% (19/20) vs. 57.1% (8/14),P=0.012], shorter postoperative hospital stay[(5.0±1.4) d vs. (7.9±2.1) d,t=-4.841,P=0.000].No significant differences were found in operative time [(76.5±21.4) min vs. (89.6±24.4) min,t=-1.659,P=0.107], volume of cystic fluid [(2204.8±1457.9) ml vs. (2537.5±1401.3) ml,t=-0.665,P=0.511],postoperative morbidity [5.0% (1/20) vs. 35.7% (5/14),P=0.061], and incidence of overflow of cystic fluid [10.0% (2/20) vs. 14.3% (2/14),P=1.000] between the two groups. The diagnostic accuracy rate of preoperative ultrasonography was 89.2% (33/37), and the rate of misdiagnosis of frozen section was 50.0% (2/4).ConclusionsFor strictly selected cases, laparoscopy is effective for large ovarian cysts, with the advantages of less intraoperative blood loss and shorter postoperative recovery. Surgeons are advised to be alert for borderline ovarian tumors.

Laparoscopy; Ovarian cysts

R737.31

：A

：1009-6604(2014)03-0212-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.006

2013-12-02)

*通訊作者，E-mail：drzhangj@outlook.com