伊 敏 么改琦 白 宇 朱 曦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

·臨床論著·

液體復(fù)蘇對(duì)危重患者腹腔高壓的影響*

伊 敏 么改琦**白 宇 朱 曦

(北京大學(xué)第三醫(yī)院危重醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

目的探討液體復(fù)蘇對(duì)危重患者腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)的影響。方法2010年3～8月，膀胱測(cè)壓法監(jiān)測(cè)危重患者腹腔內(nèi)壓，比較IAH組和非IAH組的每日液體平衡量及累積液體平衡總量。IAH組和非IAH組性別、年齡、急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院存活例數(shù)均無(wú)顯著差異。結(jié)果與非IAH組比較，IAH組住院第1、2、4天液體平衡量顯著增加[中位數(shù)2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；1415(1000～3060)ml vs. 890(-1200～3300)ml,Z=-4.045，P=0.000；350(-1250～2320)ml vs. 180(-1250～1230)ml,Z=-2.189，P=0.029]，2組在第3、5天液體平衡量無(wú)顯著差異；IAH組的1～5日每日累積液體平衡量均顯著增加[中位數(shù)2780(690～5390)ml vs. 2134(-275～5600)ml,Z=-3.107，P=0.002；(4490±1149)ml vs.(3240±1724)ml,t=3.277，P=0.002；(5393±1490)ml vs.(4147±1916)ml,t=2.869，P=0.005；(5830±1913)ml vs.(4136±2176)ml,t=3.350，P=0.001；(5791±2533)ml vs.(4440±2411)ml,t=2.377，P=0.022]。結(jié)論大量液體復(fù)蘇與IAH有關(guān)，對(duì)危重患者進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期監(jiān)測(cè)危重患者腹內(nèi)壓，有利于早期發(fā)現(xiàn)IAH及腹腔間隔室綜合征。

液體復(fù)蘇； 腹腔內(nèi)高壓； 危重患者

腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)所致腹脹是危重患者急性胃腸道功能障礙常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，IAH持續(xù)存在與發(fā)展導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)稱為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)。IAH/ACS是一種危重征象，其危害不僅限于腹腔，可通過(guò)直接及間接的方式影響機(jī)體的多個(gè)器官和系統(tǒng)[1]。原發(fā)性ACS與發(fā)生在腹盆腔區(qū)域的創(chuàng)傷或疾病有關(guān)，這些創(chuàng)傷或疾病往往需要早期手術(shù)或放射介入治療。繼發(fā)性ACS的發(fā)生并非源自腹盆腔區(qū)域，如伴隨膿毒癥、大面積燒傷和其他需要大量液體復(fù)蘇等情況[2]。很多危重患者因?yàn)閲?yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等出現(xiàn)低血容量、低灌注需要積極液體復(fù)蘇，而此時(shí)機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)綜合征(system inflammatory reaction syndrome，SIRS)導(dǎo)致大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或組織間隙，大量液體復(fù)蘇使腹膜和內(nèi)臟進(jìn)行性水腫，出現(xiàn)IAH[3]。因此，危重患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)警惕因過(guò)度液體復(fù)蘇導(dǎo)致IAH而進(jìn)一步使病情惡化。監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)早期發(fā)現(xiàn)危重患者出現(xiàn)IAH非常必要。2010年3～8月，我們通過(guò)監(jiān)測(cè)危重患者的IAP，探討液體復(fù)蘇對(duì)IAH的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(IRB00006761-2010002)，患者授權(quán)家屬知情同意后進(jìn)行研究。

入選標(biāo)準(zhǔn)：入ICU年齡≥18歲、需機(jī)械通氣支持、住院>5天的患者，排除近期膀胱損傷、手術(shù)的患者及孕婦。

共入選87例，年齡21～90歲，(65.7±15.5)歲。原發(fā)病為肺部感染7例，慢性阻塞性肺疾病6例，心血管疾病2例，肝硬化2例，腸梗阻10例，多發(fā)創(chuàng)傷8例，重癥胰腺炎9例，腹膜炎14例，腹腔腫瘤25例，其他疾病4例。

入ICU時(shí)測(cè)量膀胱內(nèi)壓，≥12 mm Hg為IAH[4]。本組1～11 mm Hg 63例(非IAH組)，12～20 mm Hg 24例(IAH組)。2組性別、年齡、急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)評(píng)分[5]、序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分[6]、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院存活病例數(shù)差異均無(wú)顯著性(表1)。

表1 IAH組和非IAH組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 IAP測(cè)量方法[7]在膀胱內(nèi)置入一根18號(hào)Foley導(dǎo)管，排空膀胱內(nèi)尿液，注入25 ml生理鹽水，通過(guò)導(dǎo)管與壓力換能器相連。以腋中線為零點(diǎn)，取呼氣末的數(shù)值。3 min后復(fù)測(cè)，取2次平均值。

1.2.2 觀察指標(biāo) 入ICU后連續(xù)5日記錄每日液體平衡量及累積液體平衡總量。記錄每日液體入量和出量，入量和出量差即液體平衡量。逐日累積液體平衡量為入ICU至該日液體平衡量的和。

2 結(jié)果

與非IAH組比較，IAH組的第1、2、4天液體平衡量顯著增加(P<0.05)，2組在第3、5天液體平衡量差異無(wú)顯著性(P>0.05)。與非IAH組比較，IAH組的1～5日累積液體平衡量均顯著增加(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組液體平衡量的比較

3 討論

ACS常因多種腹內(nèi)壓急劇上升因素綜合作用而發(fā)生創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、急性腹膜炎或大手術(shù)時(shí)，機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重SIRS，結(jié)果大量細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)或組織間隙，為維持有效循環(huán)血容量，液體治療表現(xiàn)為顯著的正平衡。同時(shí)，腸道對(duì)腹腔壓力升高最敏感，腹腔高壓使腸管及腸壁血管受壓，腸壁的缺血、水腫，腸蠕動(dòng)減弱或消失，腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖，炎癥介質(zhì)對(duì)腸黏膜屏障的破壞，腸黏膜屏障功能障礙致使腸內(nèi)毒素、細(xì)菌移位，進(jìn)一步加重SIRS而發(fā)生MODS，而且發(fā)展極其迅速。

我們通過(guò)對(duì)危重患者液體復(fù)蘇時(shí)同時(shí)監(jiān)測(cè)IAP，提示與非IAH組比較，IAH組的第1、2、4天液體平衡量顯著增加，累積液體平衡量均顯著增加。研究提示大量液體復(fù)蘇是危重患者發(fā)生IAH和ACS的重要的危險(xiǎn)因素之一[8]。也有研究結(jié)果與我們一致，液體顯著正平衡與患者發(fā)生IAH和病死率增加有顯著關(guān)系[9,10]。研究報(bào)道嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷患者大量液體復(fù)蘇可導(dǎo)致ACS、器官衰竭和死亡，液體負(fù)平衡和生存率之間有密切關(guān)系，雖然病情更嚴(yán)重的患者預(yù)后可能更差，需要的液體更多[11,12]。有研究也顯示對(duì)危重患者有目標(biāo)地限制性液體復(fù)蘇可降低IAH的發(fā)生率[13]。而嚴(yán)重感染和感染性休克早期目標(biāo)指導(dǎo)治療指南提示應(yīng)在早期大量液體復(fù)蘇[14]。應(yīng)該如何在治療危重患者時(shí)進(jìn)行科學(xué)的液體復(fù)蘇是擺在我們面前的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

IAH和ACS最新修訂指南[6]建議，對(duì)于已存在IAH、ACS的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)液體復(fù)蘇量，以避免過(guò)度復(fù)蘇(推薦級(jí)別1C)。對(duì)IAH患者應(yīng)考慮用高張晶體和膠體為基礎(chǔ)的復(fù)蘇，以減少發(fā)生ACS(推薦級(jí)別1C)。但是在危重患者尚未發(fā)生IAH時(shí)，更應(yīng)該預(yù)防IAH的發(fā)生，首先應(yīng)該提高對(duì)IAH、ACS的認(rèn)識(shí)水平，常規(guī)監(jiān)測(cè)IAP非常重要；對(duì)存在IAH危險(xiǎn)因素的患者采取一些鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，胃腸減壓，糾正液體平衡(限制液體、利尿、輸膠體液、血液透析或血液濾過(guò))等預(yù)防措施[15]。我們認(rèn)為，對(duì)于病情比較嚴(yán)重的患者進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者IAP，警惕發(fā)生IAH的可能。同時(shí)，根據(jù)本研究觀察，危重患者液體復(fù)蘇第1天液體平衡可為正平衡2000 ml，前3天液體累積平衡在3500 ml，之后液體平衡可為0平衡甚至負(fù)平衡，以避免IAH的發(fā)生。一旦發(fā)生IAH,有研究提示，IAH、ACS的發(fā)生和多個(gè)重要器官衰竭是密切相關(guān)的，特別是腎功能和呼吸功能不全[16,17]。Vidal等[9]報(bào)道，在ICU危重患者中，有IAH的患者住院死亡率有顯著增加，ICU住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，并提出IAP和腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure,APP)作為預(yù)測(cè)預(yù)后的預(yù)測(cè)因子具有重要價(jià)值。本研究中IAH組和非IAH組住ICU時(shí)間、住院存活病例數(shù)均無(wú)顯著差異，可能與觀察例數(shù)較少有關(guān)，仍需要前瞻性、多中心的臨床試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

因此，將IAP作為監(jiān)測(cè)危重患者“生命體征”的參數(shù)之一，對(duì)危重患者液體復(fù)蘇的同時(shí)，早期監(jiān)測(cè)危重患者IAP，有利于早期發(fā)現(xiàn)IAH和ACS，對(duì)于最終達(dá)到預(yù)測(cè)危重患者預(yù)后的目的具有重要意義。

1 Malbrain ML,Cheatham ML.Definitions and pathophysiological implications of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am Surg,2011,77(Suppl 1):6-11.

2 伊 敏，白 宇，朱 曦.危重患者腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及腹腔高壓對(duì)預(yù)后的影響.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010,9(4)：450-452.

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(修回日期：2014-01-06)

(責(zé)任編輯：王惠群)

TheImpactofFluidResuscitationonIntra-abdominalHypertensioninCriticallyIllPatients

YiMin,YaoGaiqi,BaiYu,etal.

DepartmentofIntensiveCareUnit,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

ObjectiveTo investigate the impact of fluid resuscitation on intra-abdominal hypertension (IAH) in critically ill patients.MethodsIntra-abdominal pressure (IAP) was measured through the bladder technique in critically ill patients from March 2010 to August 2010. Daily fluid balance and cumulative fluid balance were compared between the IAH group and the non-IAH group. There were no significant differences in sex, age, acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ (APACHEⅡ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, lengths of mechanical ventilation and ICU stay, and survival before discharge between IAH group and non-IAH group.ResultsThere was significant daily fluid balance increase on the 1st, 2nd, 4thday after admission in IAH group compared with that of the non-IAH group [median, 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; 1415 (1000-3060) ml vs. 890 (-1200-3300) ml,Z=-4.045,P=0.000; 350 (-1250-2320) ml vs. 180 (-1250-1230) ml,Z=-2.189,P=0.029]; there was no significant difference in daily fluid balance on the 3th, 5thday after admission between IAH group and non-IAH group; there was increasingly higher daily cumulative fluid balance in the IAH group from the 1stto the 5thday after admission than the non-IAH group[median 2780 (690-5390) ml vs. 2134 (-275-5600) ml,Z=-3.107,P=0.002; (4490±1149) ml vs. (3240±1724) ml,t=3.277,P=0.002; (5393±1490) ml vs. (4147±1916) ml,t=2.869,P=0.005; (5830±1913) ml vs. (4136±2176) ml,t=3.350,P=0.001; (5791±2533)ml vs. (4440±2411) ml,t=2.377,P=0.022].ConclusionsExcessive fluid resuscitation was associated with IAH. Earlier IAP measurements for patients requiring fluid resuscitation are essential for the detection of IAH and abdominal compartment syndrome (ACS).

Fluid resuscitation; Intra-abdominal hypertension; Critically ill patients

北京大學(xué)第三醫(yī)院種子基金(2010年)

R656

：A

：1009-6604(2014)03-0201-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.03.003

2013-12-24)

**通訊作者，E-mail：yaogaiqi@sina.com