王曉華　陳琳

摘 要：由于道德風(fēng)險(xiǎn)的存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者為了私人利益的最大化而過(guò)度提供或過(guò)度索取醫(yī)療服務(wù)，從而使得醫(yī)療費(fèi)用的急劇不合理增長(zhǎng)，造成了衛(wèi)生資源的極大浪費(fèi)。為了優(yōu)化配置和節(jié)約衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障居民生命健康的目的，必須對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的種種道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范。主要從醫(yī)療保險(xiǎn)的供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）中存在的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

中圖分類號(hào)：F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2014）01-0082-02

道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）也稱“道德?lián)p害”或者“消費(fèi)者的非理性”，指人群參保后由于醫(yī)藥費(fèi)用可以報(bào)銷，看病時(shí)自己直接支付的費(fèi)用減少，相當(dāng)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降，從而提高了消費(fèi)者實(shí)際購(gòu)買能力，使消費(fèi)者過(guò)多地利用醫(yī)療服務(wù)，需求量就會(huì)比他自付全部醫(yī)療費(fèi)用時(shí)的消費(fèi)量要多[1]，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)主義行為。

確立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)大而造成的家庭收入大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，增加了資源的消耗，導(dǎo)致衛(wèi)生費(fèi)用的急劇不合理增長(zhǎng)（從衛(wèi)生部網(wǎng)站上我們可以了解到，1980—2005年，中國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用增漲指標(biāo)中光個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用就漲了近46倍），在這其中道德風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)的額外需求占了很大的程度，道德風(fēng)險(xiǎn)的存在還扭曲了正常醫(yī)患互動(dòng)，使醫(yī)生與患者的角色發(fā)生偏離，造成了歧視和不平等，使得醫(yī)患雙方關(guān)系的緊張與對(duì)立，影響醫(yī)療服務(wù)的正常提供。因此如何對(duì)其加以防范與控制顯得極為迫切。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)

醫(yī)療服務(wù)提供者利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，而醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己的目的。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的成因

1.基本成因：由圖1（根據(jù)微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)需求曲線變化繪制）可知，假設(shè)通常情況下，人們的需求量為Q1，此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給量為P1；當(dāng)引入醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，由于需求量增加至Q2，醫(yī)療機(jī)構(gòu)見有利可圖，變本加厲地增加供給，甚至誘導(dǎo)需求，從而形成了醫(yī)療提供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.具體成因：在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，在整個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)提供過(guò)度檢查，過(guò)度用藥和過(guò)度收費(fèi)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院次數(shù)等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入；還有一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至利用醫(yī)療保險(xiǎn)漏洞經(jīng)營(yíng)保健產(chǎn)品、生活用品等；另外，由于利益驅(qū)動(dòng)，醫(yī)藥合謀，使得醫(yī)療價(jià)格“貴得驚人”，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人負(fù)擔(dān)相對(duì)小一點(diǎn)，但是沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人卻不堪重負(fù)。于是就促使了“一人參保，全家享用”現(xiàn)象的產(chǎn)生[2]，直接背離了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)，這樣的行為又在很大程度上直接誘導(dǎo)了醫(yī)療需求。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

1.改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)社會(huì)保障行政機(jī)關(guān)或者是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到更多的監(jiān)督作用。我們可以考慮把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分管理權(quán)移交給醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，以便直接針對(duì)其行為予以監(jiān)督管理。

2.確實(shí)行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。為了有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該定期派專人到醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查，并且要求我們的檢查人員具備醫(yī)藥學(xué)、法律、保險(xiǎn)學(xué)、金融審計(jì)等相關(guān)知識(shí)，具有敏銳的眼光和洞察力，當(dāng)然，我們也要注意收集社會(huì)上各方面的相關(guān)信息，對(duì)醫(yī)院形成一個(gè)全面真實(shí)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制。

3.切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本[3]；另一方面，可以考慮實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

4.加強(qiáng)醫(yī)德教育正面宣傳。通過(guò)學(xué)習(xí)，樹立榜樣，正面引導(dǎo)的形式，確實(shí)提高醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和個(gè)人修養(yǎng)。對(duì)嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范、醫(yī)德高尚的個(gè)人予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于不認(rèn)真遵守醫(yī)德規(guī)范者，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育。對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，經(jīng)教育不改者，應(yīng)分別情況給予行政或法律處分[4]。

5.提倡全社會(huì)的參與，共同構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信體系。各參保單位要加強(qiáng)倫理道德建設(shè)，建立誠(chéng)信規(guī)則，通過(guò)加強(qiáng)管理，提高員工素質(zhì)，樹立良好信用形象。廣大群眾也要不斷提高誠(chéng)信意識(shí)，在維護(hù)自身合法權(quán)益的同時(shí)，履行自身應(yīng)盡的義務(wù)。通過(guò)全社會(huì)的共同努力，不斷提高社會(huì)、單位和個(gè)人的信用度[5]。

在整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者，引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)也是最主要的。防范道德風(fēng)險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期系統(tǒng)的過(guò)程，需要全社會(huì)、多方位、多層次的支持，解決好這一問(wèn)題，對(duì)于降低衛(wèi)生費(fèi)用，減輕國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人的負(fù)擔(dān)具有積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 薛燦姚，攸吾.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策分析[J].社會(huì)保障，2010，（6）：101-102.

[4] 司選明.醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)防范問(wèn)題[J].天津社會(huì)保險(xiǎn)，2010，（5）：31-32.

[5] 龔舒琴.規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策探討[J].醫(yī)院管理論壇，2010，（7）：104-105.

[責(zé)任編輯 陳麗敏]endprint