沈云婕，朱 珺

(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院藥劑科，上海 200030)

藥物利用研究是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容之一，目前，我國(guó)的藥物利用研究多以金額、限定日劑量(DDD)、藥物利用指數(shù)(DUI)、用藥頻度(DDDs)等指標(biāo)反映藥物使用的趨勢(shì)和質(zhì)量，屬于藥物利用評(píng)價(jià)(drug utilization review，DUR)范疇。在國(guó)外醫(yī)療保健系統(tǒng)中普遍開(kāi)展的藥物利用評(píng)估(drug use evaluation，DUE)工作[1,2]，可根據(jù)預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估醫(yī)院的用藥模式，進(jìn)而提出糾正措施，以促進(jìn)臨床用藥的合理性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。本文結(jié)合DUR與DUE兩種方法，對(duì)上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)術(shù)后化療病人的用藥情況進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性查閱本院腫瘤科2012年住院化療的NSCLC病人的病歷。病例入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)肺癌完全性切除術(shù)后；(2)病理診斷為NSCLC。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺癌姑息性手術(shù)術(shù)后；(2)病理診斷為小細(xì)胞癌或缺乏明確病理學(xué)診斷者。設(shè)計(jì)Excel表格收集病人情況、藥物治療信息、藥物不良反應(yīng)(adverse drug reactions，ADRs)等相關(guān)資料。

1.2 方法

1.2.1 DUR分析 統(tǒng)計(jì)分析不同化療方案的使用頻度、費(fèi)用及構(gòu)成。以DUI為指標(biāo)評(píng)價(jià)輔助治療藥物利用的合理性。DUI=DDDs /用藥總天數(shù)。DDDs=總用藥量/該藥的DDD值。DDD值以《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》(2010年版)[3]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[4]和藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，采用其主要適應(yīng)證的成人治療劑量。DUI>1表明日處方量超過(guò)常規(guī)用量，DUI<1表明日處方量低于常規(guī)用量。

1.2.2 DUE分析 (1)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:non-smallcelllungcancer[5]、《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》[6]、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、《新編藥物學(xué)》、其他相關(guān)指南及藥品說(shuō)明書(shū)，建立NSCLC術(shù)后化療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。(2)評(píng)估內(nèi)容：整理數(shù)據(jù)，并與制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，對(duì)用藥方案進(jìn)行綜合分析。評(píng)估指標(biāo)為不合理用藥或未進(jìn)行監(jiān)測(cè)的病人比例。

2 結(jié) 果

2.1 病人基本情況 評(píng)價(jià)期內(nèi)有116例病人(男性63例，女性53例)納入研究，其中年齡≤49歲的病人19例，50～59歲的52例，60～69歲的42例，≥70歲的5例，中位年齡59歲，發(fā)病高峰50～59歲。細(xì)胞學(xué)分型：腺型92例、鱗型19例、其他有5例。腫瘤分期：ⅠA期的15例(12.93%)，ⅠB期54例(46.55%)，ⅡA期4例(3.45%)，ⅡB期7例(6.03%)，36例(31.03%)為Ⅲ期肺癌病人。

2.2 化療方案及費(fèi)用 116例病人均在手術(shù)后4～8周內(nèi)接受首個(gè)周期化療，共計(jì)300例次?；熅鶠橐糟K類(lèi)藥物為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案，涉及8種化療方案。對(duì)入選病人的藥物治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，單周期藥物費(fèi)用最高的是培美曲塞聯(lián)合卡鉑，即PC方案。輔助用藥費(fèi)用所占比例較高，有3個(gè)方案的輔助藥物費(fèi)用已超過(guò)化療藥物，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后化療方案及其藥物費(fèi)用

2.3 藥物利用評(píng)價(jià)及不合理用藥情況 表2列舉了主要化療輔助藥物的應(yīng)用情況。21種藥物中，DUI>1的有9種。如質(zhì)子泵抑制劑可保護(hù)胃黏膜，臨床上將其作為化療前的常規(guī)預(yù)防用藥，且劑量多為說(shuō)明書(shū)的最高劑量，故其DUI值較高；止吐藥昂丹司瓊半衰期短、應(yīng)一日多次給藥，臨床給藥頻次少，使其DUI<1。此外，DUI=1時(shí)也可能存在不合理用藥的情況，如將每日兩次(bid)給藥的量每日一次(qd)使用，日處方量與DDD值相同，但單次劑量過(guò)大。表3為建立的NSCLC術(shù)后化療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)判定的不合理用藥情況匯總。

表2 化療輔助用藥的藥物利用指數(shù)

2.4 ADRs情況 對(duì)于納入研究的NSCLC術(shù)后化療病人，根據(jù)病程記錄或病史檢驗(yàn)資料，總結(jié)分析ADRs發(fā)生情況，其中長(zhǎng)春瑞濱+卡鉑(NC)方案中發(fā)生ADRs的病人最多，為19例次，如表4所示。

表3 非小細(xì)胞肺癌術(shù)后化療評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及不合理用藥情況

3 討 論

NSCLC術(shù)后化療的目的是降低局部復(fù)發(fā)和改善病人生存狀況。一系列大樣本的Ⅲ期臨床研究以及薈萃分析[8]肯定了NSCLC術(shù)后含鉑方案輔助化療的價(jià)值，但對(duì)于腫瘤分期為ⅠA期和腫瘤直徑< 4 cm的ⅠB期病人，尚不支持術(shù)后常規(guī)輔助化療的應(yīng)用[5,9]。在本次研究納入的病人中，ⅠA期和ⅠB期占59.48%，其輔助化療的依據(jù)值得商榷。在化療方案的選擇上，有64.47%的病人合用卡鉑，超過(guò)了指南首推的順鉑[5]。對(duì)于可耐受的病人，還是建議更多地參照以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療指南。

表4 化療方案的藥物不良反應(yīng)評(píng)估

化療方案選擇不當(dāng)，可能增加ADRs的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。本研究中，有心功能不全的病人應(yīng)用含順鉑方案，長(zhǎng)期口服阿司匹林的病人應(yīng)用對(duì)血小板影響較大的吉西他濱+卡鉑(GC)方案等不盡合理之處。此外，合并用藥種類(lèi)和數(shù)量的繁多也是導(dǎo)致不合理用藥的高危因素。有研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重ADRs時(shí)，聯(lián)合用藥平均達(dá)10.63種[7]。提示選擇治療方案必須綜合考慮病人的年齡、體力、主要器官功能、伴隨疾病及用藥史等狀況，全面了解合并藥物的不良反應(yīng)及潛在的相互作用，充分權(quán)衡利弊。

DUR分析結(jié)果提示，化療輔助用藥一定程度上存在過(guò)度使用的趨勢(shì)。止吐藥物應(yīng)用頻度最高，其中使用最廣泛的5-HT3受體拮抗劑，也是目前化療止吐首選藥。臨床使用中存在的問(wèn)題有：(1)5-HT3受體拮抗劑給藥30 min后發(fā)揮止吐效果，為有效地預(yù)防化療所致的急性惡心、嘔吐，應(yīng)在其起效后使用化療藥，而病史中醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間未能體現(xiàn)該用藥順序。(2)指南治療原則是將化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)與止吐藥物的治療效果分級(jí)，根據(jù)病人分級(jí)及其他特征應(yīng)用相應(yīng)的止吐藥[10,11]，臨床上往往忽視此項(xiàng)，導(dǎo)致治療不足或治療過(guò)度。(3)在止吐效果欠佳時(shí)，應(yīng)避免加大該藥劑量，可采用更換另一種5-HT3受體拮抗劑，或是考慮多種止吐機(jī)制不同的藥物聯(lián)用(非多種5-HT3受體拮抗劑的聯(lián)合)[12]，實(shí)際也不能全部做到。

由此可知，雖然本院NSCLC術(shù)后化療方案基本貫徹指南要求，但在藥物治療過(guò)程監(jiān)測(cè)、合并用藥的選擇、個(gè)別輔助用藥的使用上仍存在欠缺。本研究結(jié)合了DUR和DUE兩種方法，全面評(píng)價(jià)病人的藥物利用情況，發(fā)現(xiàn)潛在的用藥問(wèn)題，促進(jìn)臨床合理用藥。今后將繼續(xù)探索，以此作為開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)，在實(shí)踐中不斷完善為病人服務(wù)。

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