李 艷，岑菡婧

(1.廣東藥學院附屬第一醫(yī)院藥學部，廣州 510080；2.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心藥學部，廣州 510120)

哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和哌拉西林鈉/舒巴坦鈉為院內感染常用的β-內酰胺類抗生素，常見不良反應為皮疹、瘙癢、腹瀉、惡心、嘔吐等。本文報道一例哌拉西林鈉引起的遲發(fā)性粒細胞缺乏并感染的病例，通過對其出現(xiàn)嚴重粒細胞缺乏的原因及抗感染治療方案進行分析，以期為臨床安全、有效、合理地使用抗菌藥物提供參考。

1 病例資料

病人，男性，77歲，2012-11-24因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱1 d”入住廣東藥學院附屬第一醫(yī)院呼吸科。2012-11-02該病人曾入住本院呼吸科，診斷為“雙側肺炎”，住院期間分別通過纖支鏡吸痰和病人咳痰留取痰標本，兩次痰培養(yǎng)結果均為肺炎克雷伯菌，僅對氨芐西林耐藥，先后予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5 g，q8 h，10 d，及哌拉西林鈉/舒巴坦鈉4.5 g，q12 h，5 d抗感染治療后，癥狀好轉，于2012-11-20出院。

該病人此次入院后的重要臨床信息及治療軸見圖1。

圖1 本文病例重要臨床信息及治療時間軸

2 討 論

2.1 出現(xiàn)粒細胞缺乏的原因及處理 病人入院后查血常規(guī)提示粒細胞缺乏，血液科會診建議行骨髓穿刺進一步明確診斷，臨床藥師匯總病人近期使用的主要藥物，包括哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、哌拉西林鈉/舒巴坦鈉、胺碘酮、硝苯地平以及吲達帕胺；查閱藥品說明書、《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》并搜索相關文獻，除哌拉西林外，未發(fā)現(xiàn)其他藥物有類似報告。Scheetz等[1]報道，哌拉西林鈉引起粒細胞缺乏的發(fā)生率為0.04%，一般發(fā)生在用藥15 d后，停藥2～5 d后恢復。臨床藥師結合病人實際用藥情況，同時參考病人以往的血常規(guī)檢查結果未出現(xiàn)中性粒細胞減少現(xiàn)象，由此考慮粒細胞缺乏與哌拉西林鈉的相關性較大。

該病人中性粒細胞總數(shù)已低于儀器檢測限，屬嚴重粒細胞缺乏[2]，應立即進行升白治療。病人免疫系統(tǒng)正常，臨床藥師建議給予rhG-CSF 300 μg皮下注射，qd，并密切監(jiān)測血象變化，以免中性粒細胞過度增加。病人連續(xù)使用2 d后，復查血象已恢復正常，遂停用。

2.2 抗感染治療方案分析 該病人為老年男性，既往有糖尿病、腦梗死，后遺留有左側肢體偏癱，長期臥床，進食嗆咳，入院時肺部感染明確。此次住院考慮為家屬拔出胃管喂食而引發(fā)的吸入性肺炎。有統(tǒng)計表明：醫(yī)院外發(fā)生的吸入性肺炎單純厭氧菌所致者約60%，厭氧菌與需氧菌混合感染約30%，單純需氧菌感染僅占少數(shù)；而醫(yī)院內發(fā)生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占50%，單純厭氧菌所致者約17%，其余為需氧G-菌感染[3]。該病人剛出院4 d再次因肺炎入院，考慮為醫(yī)院獲得性的厭氧菌與需氧菌的混合感染。頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉為復方制劑，由半合成的第三代頭孢菌素頭孢哌酮鈉和β-內酰胺酶抑制劑他唑巴坦組成，具有抗菌譜廣、抗菌活性強、對β-內酰胺酶穩(wěn)定等特點，完全能夠覆蓋該病人常見的致病菌，可經驗性用于初始抗感染治療；克林霉素屬林可霉素類抗生素，其抗菌作用特點是對G+菌和厭氧菌具有良好的抗菌作用。故臨床藥師建議聯(lián)合克林霉素加強抗厭氧菌作用，醫(yī)師采納。

病人入院后持續(xù)高熱，急查血常規(guī)提示嚴重粒細胞缺乏。參照《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南》，該病人屬于高危病人，靜脈應用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重G-菌的廣譜抗菌藥物，推薦單一使用抗假單胞菌β-內酰胺類藥物，包括哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、碳青霉烯類、頭孢吡肟或頭孢他啶[4]。病人使用頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合克林霉素后，仍有高熱，血壓低，需升壓藥維持，復查床邊胸片示“肺部病灶較前增多”，表明感染嚴重，且病人為老年人，建議抗菌藥物升級為碳青霉烯類的亞胺培南/西司他汀鈉。病人更改抗感染治療方案后，體溫峰值逐漸下降，經過4 d強有力的抗感染治療后體溫恢復正常。d 5病人雖體溫恢復正常，但復查血象卻明顯升高，考慮為藥物rhG-CSF引起的。因為rhG-CSF升高白細胞的作用呈雙峰型曲線，第1峰出現(xiàn)在用藥后2～3 d，5～6 d為最低點，后又升高，8～9 d達到第2峰，并持續(xù)保持在正常值以上[5]。d 2是病人最后一次皮下注射rhG-CSF，d 5為用藥后3 d，也是第1峰的出現(xiàn)，此時病人感染癥狀明顯好轉，故血象明顯升高考慮為rhG-CSF引起，而非感染加重導致。

該病例為哌拉西林鈉引起的嚴重粒細胞缺乏并感染的不良反應，通過查閱文獻，臨床藥師發(fā)現(xiàn)哌拉西林引起嚴重粒細胞缺乏的病例較少見[6,7]。因此，臨床藥師在日常工作中應更多地關注抗菌藥物的罕見不良反應，為臨床提供更新、更全面的藥物安全信息，確保用藥安全和有效。

【參考文獻】

[1]Scheetz M H，McKoy J M，Parada J P，etal. Systematic review of piperacillin-induced neutropenia[J]. Drug Saf，2007,30(4):295-306.

[2]金 玲，張永紅. 粒細胞減少伴發(fā)熱病人的抗感染治療[J]. 臨床藥物治療雜志，2011,9(1):12-15.

Jin Ling, Zhang YongHong. Anti-infective therapy of patients with neutropenia and fever[J]. Clin Med J, 2011, 9(1):12-15. In Chinese.

[3]俞森洋. 老年吸入性肺炎[J]. 中華保健醫(yī)學雜志，2011,13(1):1-3.

Yu SenYang. Senile aspiration pneumonia[J]. Chin J Health Care Med, 2011,13(1):1-3. In Chinese.

[4]中華醫(yī)學會血液學分會，中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會.中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南[J]. 中華血液學雜志，2012，33(8)：693-696.

Hematology Branch of Chinese Medical Association，Hematology Physicians Branch of Chinese Physicians Association. Guidelines for clinical application of antibacterial drugs in patients with neutropenia and fever in China[J].Chin J Hematol, 2012, 33(8):693-696. In Chinese.

[5]郭代紅，劉 晶. 重組人粒細胞集落刺激因子的臨床應用[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測，2005,(1):20-22.

Guo DaiHong, Liu Jing. Clinical application of recombinant human granulocyte colony stimulating factor[J]. Chin J Drug Appl Monit, 2005, (1):20-22. In Chinese.

[6]王麗英, 馬玉戈. 哌啦西林/他唑巴坦致白細胞減少2例[J]. 藥物流行病學雜志，2005,14(5):315.

Wang LiYing, Ma YuGe. Two cases of leukopenia induced by piperacillin/tazobactam[J]. Chin J Pharmacoepidemiol, 2005, 14(5):315. In Chinese.

[7]裴 萌, 侯 偉. 哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉致嚴重粒細胞減少癥1例[J]. 安徽醫(yī)藥，2006,10(8):594.

Pei Meng, Hou Wei. One case report of severe neutropenia induced by piperacillin sodium/tazobactam sodium[J]. Anhui Med Pharm J, 2006, 10(8):594. In Chinese.