董淑杰，李 彥，翟所迪

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京 100191)

患者用藥教育是藥師工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，恰當(dāng)?shù)年P(guān)注重點(diǎn)和有效的干預(yù)方法是保證用藥教育效果、提高患者用藥依從性的前提。隨著用藥教育研究的深入，“健康素養(yǎng)”這一概念逐漸進(jìn)入藥師的關(guān)注范圍，其與用藥依從性的內(nèi)在聯(lián)系也顯示出了重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 健康素養(yǎng)與依從性

健康素養(yǎng)(health literacy)是指?jìng)€(gè)人獲取和理解健康信息，并運(yùn)用這些信息和服務(wù)做出正確的判斷和決定，維護(hù)和促進(jìn)自身健康的能力。簡(jiǎn)而言之，健康素養(yǎng)就是閱讀、理解并采納健康信息的能力。健康素養(yǎng)與眾多健康指標(biāo)密切相關(guān)，包括患者的生化檢查指標(biāo)、健康狀況、住院率甚至全因死亡率等[1]。衛(wèi)生部于2008年發(fā)布了《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(試行)》，文件包括基本知識(shí)和理念、健康生活方式與行為、基本技能素養(yǎng)三大部分，共66條評(píng)價(jià)指標(biāo)。2009年，衛(wèi)生部發(fā)布了《首次中國(guó)居民健康素養(yǎng)調(diào)查報(bào)告》，調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)居民健康素養(yǎng)的總體水平較低，僅為6.48%，即每100人中僅有不到7人具備健康素養(yǎng)[2]。

依從性是指患者的醫(yī)療行為(包括服用藥品、遵照飲食建議以及生活方式的改變等)與醫(yī)務(wù)人員給予的治療方案達(dá)成共識(shí)的符合程度。患者的依從性與患者自身的健康素養(yǎng)密切相關(guān)。有限的健康素養(yǎng)阻礙了患者對(duì)于健康信息和用藥信息的有效獲取和正確理解，降低了藥師與患者間的溝通效率，影響了患者對(duì)于自身疾病和服藥必要性的判斷，從而導(dǎo)致了較差的用藥依從性?；谥袊?guó)公民目前健康素養(yǎng)較低的現(xiàn)狀，如何提高患者的用藥依從性是目前醫(yī)務(wù)人員面臨的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。

2 通過用藥教育提高用藥依從性的策略

用藥教育是提高用藥依從性的一種非常有效的干預(yù)方式，也是藥師提供藥學(xué)服務(wù)的重要內(nèi)容之一。面對(duì)我國(guó)較低健康素養(yǎng)水平的龐大人群，藥師更應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)低健康素養(yǎng)患者的關(guān)注，通過簡(jiǎn)單、易于理解和個(gè)性化的方式和工具來滿足目標(biāo)人群的特定需求，努力消除信息傳達(dá)的障礙，促進(jìn)合理用藥。

2.1 充分考慮和評(píng)估患者的健康素養(yǎng) 研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于較低健康素養(yǎng)的患者，藥師如果能在考慮其健康素養(yǎng)水平的基礎(chǔ)上提供相匹配的用藥教育，患者的獲益會(huì)更大[3]。然而在實(shí)際工作中，藥師常常高估了患者的健康素養(yǎng)，這導(dǎo)致了藥師和患者溝通效率的降低。在國(guó)外，目前已經(jīng)出現(xiàn)了幾個(gè)相對(duì)成熟的健康素養(yǎng)篩查工具，包括成人醫(yī)學(xué)素養(yǎng)快速評(píng)估量(the rapid estimate of adult literacy in medicine，REALM)，成人功能性健康素養(yǎng)測(cè)評(píng)完整版(the test of functional health literacy in adults，TOFHLA)及其簡(jiǎn)化版(the simplified test of

test of functional health literacy in adults，S-TOFHLA)，健康素養(yǎng)評(píng)估分量表(health literacy component, HLC)和Newest Vital Sign (NVS)等[4]。這些量表分別通過考查受試者的詞匯量、計(jì)算能力和閱讀理解能力等，將受試者評(píng)為不同的健康素養(yǎng)等級(jí)，包括較低、中等和較高三個(gè)等級(jí)。我國(guó)目前的測(cè)評(píng)主要是基于衛(wèi)生部發(fā)布的《中國(guó)公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能(試行)》中的66條要求。可參考國(guó)外的健康素養(yǎng)篩查量表，結(jié)合我國(guó)的健康素養(yǎng)66條要求，對(duì)患者的健康素養(yǎng)水平進(jìn)行評(píng)估。另外，健康素養(yǎng)的正相關(guān)因素包括健康知識(shí)水平、教育水平、收入等，負(fù)相關(guān)因素包括年齡等。藥師也可以將這些影響因素納入?yún)⒖挤秶?，借以?duì)患者的健康素養(yǎng)進(jìn)行粗略的評(píng)估。

2.2 注重口頭溝通技巧 調(diào)查顯示，健康素養(yǎng)較低的患者很少主動(dòng)問藥師問題，以此來掩飾他們的羞愧和尷尬[5]。在這種情況下，藥師的態(tài)度要耐心和體貼，給患者創(chuàng)造一個(gè)可信任的氛圍。在交流中，藥師可以放緩語速、強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、鼓勵(lì)患者主動(dòng)提問，在交流結(jié)束時(shí)通過提問的方式來確認(rèn)患者對(duì)于信息的理解程度和記憶程度。藥師在交代完用藥信息后可以問患者“您還有什么不清楚的嗎？是否有不懂的問題要問我？”來消除患者的拘謹(jǐn)感，鼓勵(lì)患者積極地進(jìn)行信息反饋。例如在交代藥物的不良反應(yīng)后，藥師可以反問患者，對(duì)于其正在服用的某種藥物來說，哪些不良反應(yīng)是常見且不需要特殊處理的，哪些不良反應(yīng)是少見而嚴(yán)重的，如果一旦出現(xiàn)應(yīng)立即就醫(yī)，以此查看患者對(duì)信息的理解是否準(zhǔn)確。

在溝通過程中，藥師應(yīng)盡量避免使用專業(yè)性太強(qiáng)或容易給患者造成疑惑的術(shù)語。比如藥物服用方法中的“頓服”，患者容易錯(cuò)誤地理解成“一天三頓都要吃”，因此造成了用藥差錯(cuò)。針對(duì)這種情況，藥師在進(jìn)行用藥教育時(shí)，應(yīng)避免使用“頓服”這類專業(yè)性較強(qiáng)的術(shù)語，轉(zhuǎn)而交代為“將一天的藥量一次服下”。對(duì)于住院患者和容易隨訪的患者，可采取分次教育的方式，每次用藥教育僅傳遞2～3個(gè)重要的知識(shí)點(diǎn)，減輕患者的記憶負(fù)擔(dān)，提高用藥教育的效率。

2.3 提供針對(duì)患者設(shè)計(jì)的紙質(zhì)藥物信息 中國(guó)OTC協(xié)會(huì)對(duì)國(guó)內(nèi)七大城市的調(diào)查顯示，超過半數(shù)的被訪者僅能讀懂藥品說明書中60%的內(nèi)容，15%的被訪者只能讀懂其中不足20%的內(nèi)容[6]。由此可以看出，專業(yè)藥物信息的發(fā)放不能保證患者對(duì)于藥物的準(zhǔn)確理解，信息的閱讀難度必須與目標(biāo)閱讀人群的健康素養(yǎng)水平相匹配。國(guó)外針對(duì)患者的這一情況設(shè)計(jì)了紙質(zhì)版的藥物信息，并且在這一方面已經(jīng)有了比較成熟的進(jìn)展，如美國(guó)就有患者藥品說明書(patient package insert, PPI)、用藥指導(dǎo)(medication guides, MedGuides)、藥物信息標(biāo)簽(drugs fact label)、消費(fèi)者用藥信息(consumer medicine information，CMI)等多種形式。這些紙質(zhì)藥物信息在設(shè)計(jì)上充分考慮了讀者的健康素養(yǎng)與閱讀能力，通過簡(jiǎn)化信息、提供背景知識(shí)、使用患者易于理解的詞匯等方式，大大減少了患者對(duì)信息的理解障礙。藥師在提供患者書面教育材料時(shí)，可以充分借鑒國(guó)外針對(duì)患者設(shè)計(jì)的紙質(zhì)藥物信息的內(nèi)容和形式，在內(nèi)容編寫上以患者為中心，采用問答的方式闡述藥物信息，突出重點(diǎn)，做到通俗易懂。對(duì)于需要引起患者注意和警覺的內(nèi)容，可以用黑框的形式加以警示。用癥狀的描述來闡釋醫(yī)學(xué)專業(yè)名詞，比如“過敏反應(yīng)”可詳細(xì)描述為“皮疹，呼吸困難，面部、唇部、舌頭和喉嚨腫痛”，“黃疸”可詳

細(xì)描述為“皮膚和眼睛發(fā)黃”，便于患者理解和自行判斷。

以調(diào)脂藥辛伐他汀為例，藥物風(fēng)險(xiǎn)的警示信息可按圖1設(shè)計(jì)。

圖1 辛伐他汀的藥物風(fēng)險(xiǎn)警示信息

2.4 結(jié)合多媒體、模型等工具進(jìn)行用藥教育 各種健康素養(yǎng)水平的患者都能夠從圖畫信息中獲益，健康素養(yǎng)較低的患者獲益更為明顯[7]。與單純的文字相比，用圖片進(jìn)行用藥教育能夠改善患者對(duì)教育內(nèi)容的理解能力，增加患者的藥物知識(shí)，從而提高用藥依從性和改善疾病控制指標(biāo)[8]。當(dāng)然，圖片的辨識(shí)度需要與目標(biāo)人群的健康素養(yǎng)相一致，易于理解，消除歧義。為確?；颊吣苷_理解圖片的信息，使用圖片進(jìn)行用藥教育時(shí)還應(yīng)注意以下問題：圖畫應(yīng)由醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參與設(shè)計(jì)，圖畫與說明性的文字要緊密結(jié)合，文字要盡量簡(jiǎn)潔，減少圖畫中的干擾因素，使用時(shí)結(jié)合藥師的口頭闡述等。

另外，視頻能夠改善患者對(duì)于用藥知識(shí)的理解，提高患者的自我監(jiān)護(hù)能力。視頻很好地將聲音、文字與圖畫相結(jié)合，通過動(dòng)態(tài)的形式生動(dòng)地傳遞健康信息，并且比傳統(tǒng)方式更加節(jié)省時(shí)間。通過模型進(jìn)行用藥教育直觀形象，具有視覺沖擊力，能夠使患者對(duì)疾病和用藥產(chǎn)生具體直接的認(rèn)識(shí)，是一種有效的干預(yù)手段。

3 小 結(jié)

健康素養(yǎng)是影響患者依從性的重要因素。作為用藥教育的主要提供者，藥師在教育過程中應(yīng)增強(qiáng)對(duì)健康素養(yǎng)的關(guān)注和評(píng)估，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況給予合適的干預(yù)。沒有一種干預(yù)措施能適用于所有患者，要注重多種方式相結(jié)合，達(dá)到與低健康素養(yǎng)患者的有效溝通。目前國(guó)外關(guān)于提高低健康素養(yǎng)患者依從性的研究比較充分，但是國(guó)內(nèi)相關(guān)方面的研究較少。藥師在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，要結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況和社會(huì)文化背景，做出合適的調(diào)整與改進(jìn)。同時(shí)藥師也需要進(jìn)一步進(jìn)行研究和探索，積極尋求適合我國(guó)低健康素養(yǎng)患者的健康教育模式，更好地為患者和臨床服務(wù)。

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