馬 瑩，張 暉，翟 青，胡曉文*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇泰州 225300；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院信息中心，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

阿片類藥物的合理應(yīng)用是癌痛治療合理用藥工作中的重要內(nèi)容。本文對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2008-2011年用于癌痛治療的阿片類藥物的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總分析，以了解阿片類藥物的使用趨勢(shì)，為阿片類藥物的合理使用和癌痛病人獲得充分治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中獲得2008-2011年本院門診以及非手術(shù)科室住院病人阿片類藥品使用信息，包括藥品的名稱、規(guī)格、用量、用藥金額(以零售價(jià)計(jì)算)。

1.2 方法 使用Excel對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總計(jì)算。根據(jù)藥品的年消耗量和限定日劑量(DDD)計(jì)算用藥頻度(DDDs)，根據(jù)年用藥金額和用藥頻度計(jì)算限定日均費(fèi)用 (DDC)。對(duì)本院2008-2011年用于癌痛治療的阿片類藥品的用藥金額、消耗量、DDDs和DDC進(jìn)行分析與評(píng)價(jià)[1]。DDD值以WHO網(wǎng)站查詢值為準(zhǔn)，WHO無(wú)規(guī)定的，則依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典》(2010年版)、《新編藥物學(xué)》(第17版)及藥品說(shuō)明書擬定。DDDs =某藥品年消耗量/該藥品的DDD值。DDC=某藥品年用藥金額/該藥品的DDDs。

芬太尼透皮貼劑有4種品規(guī)，包括2種國(guó)產(chǎn)貼片[5 mg/貼(釋藥3.6 mg/貼)、2.5 mg/貼(釋藥1.8 mg/貼)]和2種進(jìn)口貼片[8.4 mg/貼(釋藥3.6 mg/貼)、4.2 mg/貼(釋藥1.8 mg/貼)]，在計(jì)算藥品年消耗量時(shí)，均根據(jù)實(shí)際釋藥量來(lái)計(jì)算。另外，4個(gè)品規(guī)的DDD值也不同，國(guó)產(chǎn)的2.5 mg/貼及進(jìn)口4.2 mg/貼的DDD值為0.6 mg；國(guó)產(chǎn)的5 mg/貼及進(jìn)口8.4 mg/貼的DDD值為1.6 mg。在計(jì)算芬太尼透皮貼劑的DDDs時(shí)，先分別計(jì)算每種品規(guī)的DDDs值，然后4個(gè)DDDs值之和為芬太尼透皮貼劑的總DDDs值。計(jì)算DDC值則是分為4種品規(guī)來(lái)算的。2種品規(guī)嗎啡緩釋片和2種品規(guī)羥考酮緩釋片在計(jì)算DDC值時(shí)均是分別計(jì)算的。

2 結(jié) 果

2008-2011年本院癌痛治療用阿片類藥品的主流品種較穩(wěn)定，共10個(gè)品種，16個(gè)品規(guī)。2012年新購(gòu)進(jìn)了嗎啡常釋片以完善癌痛的治療藥物體系，未納入本次統(tǒng)計(jì)。

2.1 用藥金額分析 阿片類藥物的用藥金額逐年上升，其中2008-2009年上升較迅速，2010-2011年趨于穩(wěn)定。2008-2011年銷量排名前3位的藥物品種未發(fā)生變化，為氨酚羥考酮片、嗎啡緩釋片和芬太尼透皮貼劑，其中增長(zhǎng)最快的是芬太尼透皮貼劑，見(jiàn)表1。阿片類藥品用藥金額的逐年增長(zhǎng)，結(jié)合表2中部分阿片類藥物累積DDDs的明顯增加，說(shuō)明癌痛病人獲得了更充分的治療。這與國(guó)家對(duì)癌痛治療的重視、WHO癌痛三階梯治療指南的深入推廣及醫(yī)患雙方對(duì)麻醉藥品知識(shí)了解的加深有密切關(guān)系。

表1 2008-2011年阿片類藥物用藥金額及構(gòu)成比

2.2 DDDs和排序 按通用名匯總各品種2008-2011年DDDs值，比較主要品種DDDs排序和年度變化情況，見(jiàn)表2。DDDs排名前3位的藥物分別是氨酚羥考酮片、芬太尼透皮貼劑和嗎啡緩釋片。其中氨酚羥考酮片DDDs排名第一，該藥是羥考酮(5 mg)和對(duì)乙酰氨基酚(325 mg)的復(fù)方，兩藥具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，由于氨酚羥考酮片中羥考酮含量為5 mg，國(guó)家未將其納入麻醉藥品管理，處方方便。目前第二階梯的止痛藥物品種較少，常用的藥物有氨酚羥考酮、曲馬多、氨酚曲馬多和可待因，故氨酚羥考酮更受臨床歡迎。

芬太尼透皮貼劑DDDs 的增幅較大，2009、2010、2011年的DDDs分別為2008年的1.61、2.13、2.54倍。透皮貼劑每貼可持續(xù)釋藥72 h，使用方便，適用于吞咽困難、便秘、伴有腸梗阻、嚴(yán)重消化道癥狀或需要大劑量止痛藥的病人。雖然費(fèi)用較高，但隨著病人對(duì)生活質(zhì)量要求的提高及社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，芬太尼透皮貼劑的使用量呈明顯的上升。嗎啡緩釋片服用方便，是推薦的癌痛常規(guī)用藥劑型，臨床使用量較大。

2.3 2008-2011年5個(gè)藥品10個(gè)品規(guī)的用藥金額、DDDs和DDC值 2008-2011年DDDs排序前5名藥物為氨酚羥考酮片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡緩釋片、鹽酸曲馬多緩釋片、羥考酮緩釋片(此藥2011年排序第7)，共有10個(gè)品規(guī)，這10個(gè)品規(guī)的用藥金額、DDDs和DDC值見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，2008-2011年這10個(gè)品規(guī)的DDC均未發(fā)生變化。羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑(8.4mg/貼、5mg/貼)和嗎啡緩釋片的DDC值較高，說(shuō)明日均費(fèi)用較高。羥考酮緩釋片在本文中的DDD值是根據(jù)WHO推薦的DDD(75 mg/d)，高于說(shuō)明書的常用量，這可能是導(dǎo)致DDC值偏高的原因之一。

4種芬太尼透皮貼劑中,小劑量貼劑(國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口)的DDDs均高于大劑量貼劑(國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口)。4.2 mg/貼的DDDs>8.4 mg/貼；2.5 mg/貼的DDDs>5 mg/貼。釋藥量相同的芬太尼透皮貼劑中，進(jìn)口貼劑的DDDs高于國(guó)產(chǎn)貼劑。4.2 mg/貼和2.5 mg/貼釋藥量均為1.8 mg，4.2 mg/貼的DDDs>2.5 mg/貼；同樣釋藥量均為3.6 mg的2種貼劑中，8.4 mg/貼的DDDs>5 mg/貼。釋藥量相同的2種芬太尼貼劑，進(jìn)口制劑DDC高于國(guó)產(chǎn)制劑。2種進(jìn)口(或2種國(guó)產(chǎn))制劑間DDC的差別主要由于DDD值不同。2個(gè)規(guī)格的羥考酮緩釋片和嗎啡緩釋片的DDC不同，每片含量少的則DDC較高。

表2 2008-2011年度DDDs排序前10位的阿片類藥物

表3 2008-2011年用藥金額排序前10位的阿片類藥物的用藥金額、DDDs和DDC

3 分析和討論

癌痛治療和阿片類藥物的合理使用包括兩個(gè)方面，首先是癌痛病人可以獲得及時(shí)、充分的藥物治療，即“藥物的可獲得性”；其次是病人獲得與自身疾病和身體狀況相適應(yīng)的藥物治療方案。阿片類藥物中常用藥品可分為速效制劑(如嗎啡常釋片)、緩控釋制劑[2](如嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等)和注射劑型藥物，可用于癌痛的不同階段。對(duì)慢性癌痛病人，首選口服給藥，推薦初始采用常釋劑型進(jìn)行劑量滴定，之后采取緩控釋制劑維持治療，結(jié)合常釋劑型對(duì)爆發(fā)性疼痛進(jìn)行解救治療。應(yīng)避免使用哌替啶注射液。

3.1 本院阿片類藥物使用特點(diǎn) 作為腫瘤?？漆t(yī)院，本院阿片類藥物用量較大。具體使用上以氨酚羥考酮片、嗎啡緩釋片及芬太尼透皮貼劑為主。嗎啡、布桂嗪、曲馬多和哌替啶等注射劑型用量逐漸下降。2008-2011年本院未配備阿片類口服常釋劑型，在處理爆發(fā)痛時(shí)常使用注射劑，2012年引進(jìn)嗎啡常釋劑型后，可解決這一問(wèn)題。目前本院阿片類藥物的品種規(guī)格較齊全，可滿足不同病人的需求。

3.2 藥品規(guī)格與DDC 由表3可見(jiàn)，10種品規(guī)藥品在2008-2011年間DDC值保持穩(wěn)定，未發(fā)生明顯變化，表明這4年間上述10種品規(guī)藥品的零售價(jià)較穩(wěn)定，未發(fā)生調(diào)整。2種嗎啡緩釋片的DDC值不同，10 mg/片的鹽酸嗎啡緩釋片(美菲康)的DDC高于30 mg/片的硫酸嗎啡緩釋片(美施康定)，這與不同規(guī)格嗎啡制劑的價(jià)格不同有關(guān)。嗎啡的DDD值為100 mg/d，按照嗎啡的零售價(jià)格，10 mg/片的美菲康價(jià)格為4.43元，要獲得100 mg嗎啡，需要44.3元(10片/d)；30 mg/片的美施康定價(jià)格為9.53元，要獲得100 mg嗎啡，需要 31.77元(3.33片/d)。兩種規(guī)格的羥考酮緩釋片的DDC值也類似于嗎啡，10 mg/片的DDC值(71.25元)也比20 mg/片的DDC值(69.38元)高。因此同一種藥物不同規(guī)格，決定DDC的主要是不同規(guī)格藥品的價(jià)格。

3.3 本院常用的3種制劑

3.3.1 氨酚羥考酮片 成人常用量為1片/6 h。由于對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量或長(zhǎng)期服用可引起肝損傷，嚴(yán)重者可致肝衰竭甚至死亡，2011年FDA 發(fā)布規(guī)定，要求每單劑量對(duì)乙酰氨基酚含量不得>325 mg，每日最大劑量4 g[3]。我國(guó)衛(wèi)生部《癌癥疼痛診療規(guī)范》中規(guī)定對(duì)乙酰氨基酚的最大劑量為2 g/d，折算氨酚羥考酮每日用量不宜超過(guò)6片。如鎮(zhèn)痛效果不滿意或需要長(zhǎng)期用藥，應(yīng)考慮換用強(qiáng)阿片類藥物。

3.3.2 芬太尼透皮貼劑 芬太尼透皮貼劑是阿片類藥物中使用量增長(zhǎng)最快的藥品，隨著病人對(duì)提高生活質(zhì)量的重視，預(yù)計(jì)芬太尼透皮貼劑的用量還會(huì)進(jìn)一步增大。芬太尼透皮貼劑有給藥方便、釋藥平穩(wěn)、不易耐受等優(yōu)點(diǎn)；但與口服劑型相比，藥物吸收速度影響因素較多，如吸收速度過(guò)快可出現(xiàn)藥物中毒，甚至死亡。發(fā)熱、飲酒、疼痛情況不穩(wěn)定的病人，以及理解能力較差，無(wú)法掌握使用方法，家屬看護(hù)不到位的病人均應(yīng)避免使用透皮貼劑，可考慮使用口服劑型。由表3可見(jiàn)，無(wú)論國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口的小劑量透皮貼劑的DDDs均高于大劑量透皮貼劑，其原因可能是使用貼劑時(shí)一般從小劑量開(kāi)始。同樣釋藥量的貼劑，進(jìn)口貼劑的DDDs及DDC均高于國(guó)產(chǎn)貼劑。在醫(yī)保上進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)貼劑均為限制適應(yīng)證的甲類醫(yī)保藥品，DDDs的差異可能是進(jìn)口貼劑進(jìn)入市場(chǎng)較早，知名度較高；但從經(jīng)濟(jì)上考慮，應(yīng)提倡使用國(guó)產(chǎn)貼劑。

3.3.3 嗎啡緩控釋制劑 嗎啡緩控釋制劑是WHO首推的第三階梯藥物，具有釋藥恒定，維持穩(wěn)定血藥濃度，給藥方便、靈活等優(yōu)點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持12 h。癌癥病人使用嗎啡緩控釋制劑不受極量的限制，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受性情況決定用量。嗎啡緩控釋制劑首次使用時(shí)不良反應(yīng)較明顯，包括惡心、嘔吐、瘙癢、便秘等，應(yīng)同步給藥控制，并加強(qiáng)病人教育。因緩控釋制劑不能研碎服用，對(duì)吞咽困難的病人可考慮使用常釋制劑。另外，對(duì)初次使用阿片類藥物的癌痛病人應(yīng)使用常釋劑型進(jìn)行劑量滴定。

3.4 管理政策對(duì)阿片類藥物使用的影響 麻醉鎮(zhèn)痛藥品管理政策和醫(yī)保政策對(duì)臨床用藥的選擇有一定影響，如氨酚羥考酮片因不按麻醉藥品管理，門診處方量較大。建議在制定麻醉鎮(zhèn)痛藥品目錄和醫(yī)保相關(guān)政策時(shí)，在保證嚴(yán)格管理的同時(shí)方便癌痛病人獲得充分的治療。

總之，本院阿片類藥物臨床應(yīng)用發(fā)展迅速。隨著癌痛規(guī)范化治療示范病房的建設(shè)，癌痛治療已成為腫瘤臨床藥學(xué)工作切入點(diǎn)之一。藥師通過(guò)積極參與癌痛治療工作，為阿片類藥物的安全和合理使用服務(wù)，同時(shí)也推動(dòng)了腫瘤臨床藥學(xué)的發(fā)展。

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