石 禹，陳 霞

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院藥劑科，江蘇南通 226006)

藥學(xué)服務(wù)是藥師應(yīng)用醫(yī)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向醫(yī)護(hù)人員、病人及其家屬提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，從而提高藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和合理性，以實(shí)現(xiàn)改善和提高病人生命質(zhì)量理想目標(biāo)的過程[1]。優(yōu)化的藥學(xué)服務(wù)流程可以提升藥學(xué)技術(shù)人員服務(wù)水平, 提高醫(yī)護(hù)人員工作效率，緩解病人焦慮情緒，從而增強(qiáng)病人對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療水平的信任。本文通過臨床藥師優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程，全方位開展臨床藥學(xué)工作,突出實(shí)踐特色，著力解決突出問題。

1 優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程

1.1 電子病歷中書寫藥學(xué)查房意見

1.1.1 工作方式 江蘇省南通市第三人民醫(yī)院有6名專職臨床藥師，其中2名參與肝病/感染科6個(gè)病區(qū)的查房工作，主要固定輪轉(zhuǎn)某2個(gè)病區(qū)，同時(shí)兼顧其他4個(gè)病區(qū)的臨床查房，實(shí)施以重危病人為重點(diǎn)的藥學(xué)服務(wù)。具體內(nèi)容為每天上午參加臨床查房，對(duì)實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的病人進(jìn)行有重點(diǎn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)；提供用藥咨詢和服藥指導(dǎo)工作；配合醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行醫(yī)囑用藥審核和提供藥物信息；利用醫(yī)院信息系統(tǒng) (HIS)了解病人各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)的最新結(jié)果，熟悉其病情變化和用藥情況。此外，每周三下午臨床藥師還特別組織一次藥學(xué)查房，對(duì)臨床用藥方面的問題進(jìn)行反饋，減少用藥誤區(qū)。在參與臨床查房、熟悉藥學(xué)服務(wù)對(duì)象病情的基礎(chǔ)上，臨床藥師通過自己專有的電子病歷賬號(hào)，可以查看全院各個(gè)病區(qū)電子病歷，書寫藥學(xué)查房意見。目前主要在肝病/感染科的重危病人中開展，臨床藥師要熟悉肝功能不全病人各種藥物劑量的調(diào)整，書寫臨床藥師查房記錄，重點(diǎn)圍繞提醒其用藥監(jiān)護(hù)注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面開展。臨床藥師查房記錄見表1。

表1 臨床藥師查房記錄

1.1.2 典型案例 男性病人，57歲，因“反復(fù)乏力3年，意識(shí)不清3 d”入院，診斷為酒精性肝硬化失代償期、酒精中毒性腦病、心力衰竭、腹腔感染。入院后用門冬氨酸鳥氨酸、還原型谷胱甘肽、支鏈氨基酸、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、多種維生素及微量元素等護(hù)肝、退黃、抗感染、支持營(yíng)養(yǎng)治療，治療5 d后效果不佳。臨床藥師考慮到該病人有長(zhǎng)年飲酒史，約0.5 kg/d×40年，建議在補(bǔ)充多種維生素及微量元素的同時(shí)，特別補(bǔ)充大量B族維生素尤其是維生素B1。推薦用法為維生素B1200 mg/d，ivgtt，2周后改為100 mg/d，肌內(nèi)注射[2]，或者維生素B1400～600 mg/d，口服或肌注[3]，同時(shí)加用維生素B120.5 mg/d，治療2～4周[2，3]。因?yàn)殚L(zhǎng)期大量持續(xù)飲酒可引起胃腸功能紊亂，減少維生素的攝取，導(dǎo)致B族維生素的缺乏(其中維生素B1對(duì)于分解體內(nèi)酒精是必不可少的)。維生素B1缺乏時(shí)，由于焦磷酸硫胺素減少，可造成糖代謝障礙，引起神經(jīng)組織的供能減少；另外維生素B1缺乏還能夠造成磷酸戊糖代謝途徑障礙，影響磷脂類的合成，使中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)出現(xiàn)脫髓鞘及軸索變性樣改變，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能受損[4]。醫(yī)師接受臨床藥師建議，加用大量維生素B1和B12，酒精中毒性腦病逐漸好轉(zhuǎn)。針對(duì)腹水培養(yǎng)見木糖氧化產(chǎn)堿菌生長(zhǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，換用亞胺培南/西司他汀鈉治療，腹腔感染有所控制。治療1月余病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 多點(diǎn)監(jiān)督干預(yù)Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

1.2.1 工作方式 衛(wèi)生部辦公廳自2011年開始，在全國(guó)范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。根據(jù)活動(dòng)方案要求，本院抗感染臨床藥師參與并負(fù)責(zé)具體實(shí)施，其中Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理是其中重點(diǎn)、難點(diǎn)。臨床藥師通過優(yōu)化以下幾項(xiàng)工作流程:(1)明確規(guī)范 詳細(xì)規(guī)定了Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥指征，不同部位Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種、劑量及療程；(2)加強(qiáng)宣教 將常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物遴選表和本院供應(yīng)的第一、二代頭孢菌素的品種制成表格，貼于各病區(qū)及手術(shù)室顯著位置；(3)強(qiáng)化考核 每月對(duì)所有Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及匯總，結(jié)果上報(bào)專項(xiàng)整治活動(dòng)辦公室,并與藥事管理考核結(jié)果相掛鉤；(4)及時(shí)反饋 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通,要求其持續(xù)改進(jìn)。這一藥學(xué)服務(wù)流程的優(yōu)化，使本院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例由專項(xiàng)整治前(2011年1月-4月)的90.95%降到40%左右，術(shù)前給藥時(shí)間規(guī)范率由專項(xiàng)整治前的87.96%增加到100%，但術(shù)后停藥時(shí)間規(guī)范率僅維持在30%左右。接著臨床藥師又提出實(shí)施Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物申請(qǐng)表，見圖1。

圖1 Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物申請(qǐng)表

Ⅰ類切口手術(shù)需要用抗菌藥物的均需填寫申請(qǐng)表，交由所在組或科室的主任醫(yī)師審批，簽字后方可使用。臨床藥師每月對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行督察考核等，同時(shí)與醫(yī)院信息科溝通將申請(qǐng)表信息化，方便主任醫(yī)師審批或臨床藥師進(jìn)行督導(dǎo)檢查。另外臨床藥師還參與外科查房、會(huì)診、不定期抽查在院病歷，有目的地與存在問題的醫(yī)師進(jìn)行溝通等藥學(xué)服務(wù)工作相繼開展。

1.2.2 取得成效 在醫(yī)院管理層的大力支持下，經(jīng)過臨床藥師的努力，本院Ⅰ類切口手術(shù)病人預(yù)防使用抗菌藥物比例維持在40%左右，其中普外科、肝膽外科、乳腺外科、婦產(chǎn)科的Ⅰ類切口手術(shù)達(dá)到了零預(yù)防用藥，術(shù)前給藥時(shí)間規(guī)范率達(dá)到了100%。其中術(shù)后停藥時(shí)間規(guī)范率維持在30%左右，仍是以后努力的方向。

1.3 臨時(shí)用藥申請(qǐng)單和臨床藥師用藥評(píng)價(jià)分析

1.3.1 工作方式 臨床藥師在本院還負(fù)責(zé)臨床各病區(qū)新藥的申購(gòu)、 臨時(shí)用藥的審查， 其中抗感染臨床藥師主要承擔(dān)抗菌藥物、呼吸系統(tǒng)藥物的申購(gòu)，而臨床藥師融入臨床后簡(jiǎn)化了該步驟。如在1.3.2典型案例中，臨床藥師正在參與ICU病人的藥學(xué)服務(wù)工作，接到用藥申請(qǐng)單后，從病人病情和醫(yī)師用藥需求的角度出發(fā)，更加合理地滿足了臨床需要。真正做到了以人為本，以臨床為導(dǎo)向。此外，臨床藥師與藥庫(kù)藥品采購(gòu)員建立積極的聯(lián)系，可以將藥庫(kù)新進(jìn)藥品信息第一時(shí)間向臨床反饋，在臨床藥師參與藥學(xué)服務(wù)中起到了積極的作用。

1.3.2 典型案例 男性，67歲，因慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭入住本院呼吸科。入院后給予抗炎、抗感染(頭孢唑肟2 g，ivgtt，q8 h，聯(lián)合左氧氟沙星0.6 g，ivgtt，qd)、止咳、祛痰、平喘等治療，后因病情無(wú)改善(氣喘加重、端坐呼吸)，血?dú)夥治觯憾趸挤謮?PCO2)83.3 mm Hg(1 mm Hg=133.322 Pa)，血氧飽和度(SO2)80%，轉(zhuǎn)入ICU，行機(jī)械通氣治療。入科時(shí)查體溫36.3 ℃，血常規(guī)：白細(xì)胞 20.40×109/L，中性粒細(xì)胞 0.95。入ICU后按COPD急性加重期的主要治療方案給予相應(yīng)治療，抗感染方面升級(jí)為哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 2.25 g，ivgtt，q8 h，聯(lián)合莫西沙星0.4 g，ivgtt，qd治療。但升級(jí)治療5 d后，效果仍不佳。治療過程中臨床藥師多次建議送檢痰培養(yǎng)、進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)積極與檢驗(yàn)科細(xì)菌室聯(lián)系，第6天(d 6)病人痰培養(yǎng)結(jié)果為毛霉菌生長(zhǎng)(++)。臨床藥師即向臨床醫(yī)師建議使用兩性霉素B，鑒于該藥是目前唯一對(duì)毛霉菌病有效的藥物，但醫(yī)院無(wú)此藥庫(kù)存，臨床醫(yī)師提出兩性霉素B的臨時(shí)用藥申請(qǐng)。當(dāng)時(shí)臨床藥師正在ICU參與該例病人的藥學(xué)服務(wù)，熟悉其病情和最新病原學(xué)檢查結(jié)果，書寫了評(píng)價(jià)分析，同意此申請(qǐng)，并積極與藥庫(kù)藥品采購(gòu)員聯(lián)系?？紤]到該病人腎功能不佳，且兩性霉素B腎毒性較大，建議使用新型兩性霉素B脂質(zhì)體制劑，從最小劑量(10 mg/次)開始，逐漸加量[5]；并在使用前肌內(nèi)注射異丙嗪25 mg，臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議。用藥9 d后，病人感染基本得到控制，各項(xiàng)指標(biāo)基本恢復(fù)正常， 成功轉(zhuǎn)出ICU繼續(xù)治療。

1.4 以?？铺厣珵樘攸c(diǎn)的用藥指導(dǎo)單的實(shí)施

1.4.1 工作方式 目前，本院臨床藥師已常規(guī)開展住院病人用藥指導(dǎo)以及門診藥物咨詢窗口工作，通過與病人的溝通聯(lián)系，醫(yī)院6名專職臨床藥師均根據(jù)所在科室的專業(yè)特點(diǎn)，自行設(shè)計(jì)開發(fā)了一套基于病人理解能力的、簡(jiǎn)潔、直觀、實(shí)用的用藥指導(dǎo)單。用藥指導(dǎo)單內(nèi)容分為文字語(yǔ)言和圖片語(yǔ)言。文字語(yǔ)言參考藥品說明書和用藥指南，對(duì)重要內(nèi)容進(jìn)行警示，強(qiáng)調(diào)通俗易懂，同時(shí)結(jié)合語(yǔ)氣分析、情態(tài)分析和人稱分析，豐富用藥指導(dǎo)單的人際交流功能。圖片語(yǔ)言即開發(fā)和設(shè)計(jì)一些與用藥有關(guān)的圖案或符號(hào)，并配以藥品的外觀圖片等，通過圖文并茂提高病人的理解水平。同時(shí)優(yōu)化用藥指導(dǎo)單的數(shù)據(jù)格式，字體、字號(hào)、字體顏色、行間距、頁(yè)面顏色、紙張大小等格式滿足病人實(shí)際需求[6]。

1.4.2 典型案例 針對(duì)COPD病人首次使用噻托溴銨粉吸入劑，病人對(duì)吸入劑的使用方法及注意事項(xiàng)不是很清楚，且該藥只能使用配套的藥粉吸入器吸入。以圖文并茂(見圖2)的形式介紹該藥品如何將膠囊放入藥粉吸入器及如何正確地吸入，提醒常見的不良反應(yīng)為口干，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起齲齒，如何避免齲齒，以及使用注意事項(xiàng)等。

1.5 門診抗生素皮試問題 頭孢菌素類引發(fā)的過敏反應(yīng) (包括嚴(yán)重的過敏性休克死亡等) 病例數(shù)及醫(yī)患糾紛日漸增多，臨床藥師從藥學(xué)管理部門的角度有必要就這方面內(nèi)容作出清晰的解答。作者把有關(guān)皮試問題的資料進(jìn)行總結(jié)，一方面通過醫(yī)院以發(fā)文的形式，建議在使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物前應(yīng)首先詳細(xì)詢問病人的藥物過敏史；使用青霉素類藥物，無(wú)論采取何種給藥途徑，用藥前必須皮試(有青霉素過敏史者禁止皮試)；頭孢菌素類藥物在注射前應(yīng)使用擬用藥品進(jìn)行皮試，皮試陽(yáng)性者禁用；對(duì)于碳青霉烯類及單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，建議嚴(yán)格按照藥品說明書要求謹(jǐn)慎使用，最好在用藥前用擬用藥品進(jìn)行皮試[7]。另一方面與宣傳科聯(lián)系，印制皮試藥物一覽表貼于各病區(qū)護(hù)士站配藥處，另制成小卡片，醫(yī)護(hù)人員人手一冊(cè)，同時(shí)將皮試藥物問題信息化，方便醫(yī)護(hù)人員查詢。臨床藥師通過優(yōu)化服務(wù)流程，事前干預(yù)，因皮試問題引起的糾紛數(shù)量，由干預(yù)前的5～8例/月降低到干預(yù)后的0例/月，避免了皮試問題引起的糾紛。

圖2 噻托溴銨粉吸入劑的使用步驟

2 改善藥學(xué)服務(wù)流程成效

以上各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)改善流程的實(shí)施，首先讓病人受益，如1.1.2中的病人在臨床藥師的建議下，加用大量維生素B1，3 d內(nèi)病人食欲不振、水腫和心力衰竭等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；其次讓醫(yī)護(hù)人員受益，1.3.2中的病人，臨床藥師在提供最新的藥品信息后，在使用過程中積極實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，并重點(diǎn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)和常見不良反應(yīng)的對(duì)癥處理指導(dǎo)。該病人在使用兩性霉素過程中主要表現(xiàn)為低血鉀、消化道癥狀(惡心、嘔吐、腹部脹痛)、發(fā)熱和肝、腎功能輕度異常等，經(jīng)積極用藥監(jiān)護(hù)及對(duì)癥治療后減輕，未影響繼續(xù)治療，得到了醫(yī)護(hù)人員的肯定和支持。通過臨床藥師有效改善藥學(xué)服務(wù)流程，有臨床藥師參與藥學(xué)服務(wù)科室的病人和醫(yī)護(hù)人員的滿意度均達(dá)到98%以上(其他科室的滿意度為90%～95%)。住院病人抗菌藥物使用率由整治活動(dòng)前的67.04%降到52%左右；門急診抗菌藥物處方比例由42.71%降到了16%左右；住院病人抗菌藥物使用強(qiáng)度由整治活動(dòng)前的68.76 DDDs/100人天降到54.01 DDDs/100人天(2012年1月-12月)；接受抗菌藥物治療的住院病人，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率由整治活動(dòng)前的28.12%增加到35%以上。

本文通過臨床藥師優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程這一具體化藥學(xué)服務(wù)工作的開展及典型病例的闡述，證明了臨床藥師只要堅(jiān)持走入臨床直接面對(duì)病人，發(fā)揮藥學(xué)專長(zhǎng)，參與個(gè)體化用藥，將逐漸成為醫(yī)院合理用藥中不可缺少的一員，同時(shí)也可以充分體現(xiàn)臨床藥師自身的價(jià)值。

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