宋少波，謝芳華 (蕭山醫(yī)院麻醉科，浙江 蕭山 311202)

羅哌卡因作為一種長(zhǎng)效麻醉劑，具有心臟毒性低、對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用小等特點(diǎn)，因此，被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛[1]，目前國(guó)內(nèi)臨床上以0.125%、0.15%或0.20%3種濃度最為常用。布托啡諾(商品名：諾楊)是一種阿片類(lèi)藥物，術(shù)后胃動(dòng)力恢復(fù)快，對(duì)分娩所致內(nèi)臟疼痛尤為有效[3]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究方法，比較0.125%、0.15%或0.20% 不同濃度羅哌卡因聯(lián)用布托啡諾在自控硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛(PECA)的效果，旨在探討其最佳濃度。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在浙江省蕭山醫(yī)院2010年1—3月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)的產(chǎn)婦1 038例，ASA分級(jí) I～I(xiàn)I級(jí)，排除存在產(chǎn)科及硬膜外阻滯禁忌證者。本研究經(jīng)蕭山醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審議通過(guò)，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。產(chǎn)婦年齡23～37(27.2±4.8)歲；初產(chǎn)婦715例，經(jīng)產(chǎn)婦323例；孕周37～41(38.3±1.2)周；將所有產(chǎn)婦按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C3組：A組0.125%羅哌卡因+3 mg布托啡諾、B組0.15%羅哌卡因+3 mg布托啡諾、C組0.20%羅哌卡因+3 mg布托啡諾。3組患者在年齡、孕周等方面均衡可比(P>0.05)。

1.2麻醉方法 術(shù)前禁食6 h以上，入室后給予開(kāi)放靜脈、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等常規(guī)操作。各組產(chǎn)婦均采用連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1～L2間隙，硬膜外給藥2%利多卡因3 ml試驗(yàn)量，如有效且無(wú)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，追加2%利多卡因9～10 ml，阻滯平面控制在T4以下。以舒芬太尼0.05 μg/kg為負(fù)荷劑量注入硬膜外腔后關(guān)腹，將硬膜外導(dǎo)管與自控鎮(zhèn)痛泵(容積100 ml)連接，采用LCP模式行PECA，即負(fù)荷量(5 ml)+持續(xù)量(2 ml/h)+PCA量(2 ml/次)，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯程度及不良反應(yīng) 具體方法：用藥后，以針刺皮膚的方法測(cè)定感覺(jué)阻滯情況，第一個(gè)30 min內(nèi)每5 min測(cè)定1次，過(guò)30 min后每15 min測(cè)定1次。以出現(xiàn)針刺痛感明顯減輕時(shí)為感覺(jué)阻滯起效時(shí)間，而對(duì)針刺痛感完全無(wú)痛時(shí)視為痛覺(jué)消失時(shí)間；以完全無(wú)法抬腿時(shí)視為運(yùn)動(dòng)阻滯的起效時(shí)間，而從無(wú)法抬腿至恢復(fù)抬腿之間的時(shí)間視為運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)效。

1.3.2評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯程度 采用改良的Bromage法評(píng)估，0級(jí)：下肢活動(dòng)正常，可抬腿；1級(jí)：無(wú)法抬腿；2級(jí)：無(wú)法屈膝；3級(jí)：踝關(guān)節(jié)無(wú)法背屈。

1.3.3評(píng)估鎮(zhèn)痛效果 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)，0～1分為無(wú)痛，2～3分為良好，3～4分為基本滿(mǎn)意，>5分為較差。

2 結(jié)果

2.1感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯比較 方差分析顯示，各組感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。LSD-t檢驗(yàn)兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，B組、C組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間和痛覺(jué)消失時(shí)間顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組和C組間則無(wú)顯著性差異(P>0.05)。與A組、B組比較，C組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間及運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)阻滯程度較重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而A組、B組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 3組產(chǎn)婦感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較

1)P<0.05，與A組比較 ；2)P<0.05，與B組比較 。阻滯程度是按改良的Bromage法評(píng)估得分

2.2術(shù)后不同時(shí)段VAS評(píng)分比較 方差分析顯示，各組術(shù)后2 h、12 hVAS評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.31、4.29，P<0.05) ，術(shù)后24 h VAS評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組和C組的術(shù)后2 h、12 h VAS評(píng)分顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo)組、C組VAS評(píng)分之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后不同時(shí)段的VAS評(píng)分比較

1)P<0.05，與A組比較

2.3不良反應(yīng) A組和B組嗜睡、惡心和嘔吐、皮膚瘙癢的發(fā)生率均較C組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而呼吸抑制的發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

1)P<0.01，與C組比較

3 討論

目前大量研究認(rèn)為，局麻藥物與阿片類(lèi)藥物合用對(duì)硬膜外阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果最為理想，現(xiàn)已逐漸成為鎮(zhèn)痛方案的首選[3]。以羅哌卡因?yàn)榇淼木致樗幬飳?duì)心血管和神經(jīng)系統(tǒng)的毒性較低，感覺(jué)阻滯效果良好，但可能引起低血壓、運(yùn)動(dòng)受限等

不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物主要通過(guò)激動(dòng)中樞κ受體發(fā)揮脊髓鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)兼有一定鎮(zhèn)靜效果，藥物成癮性低，且一般不隨藥物劑量加大而增加用量[4]，但同樣存在惡心和嘔吐、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。因此，低濃度羅哌卡因聯(lián)用布托啡諾進(jìn)行剖宮產(chǎn)的硬膜外阻滯，可有效減少藥物用量及副作用，同時(shí)增強(qiáng)麻醉與鎮(zhèn)痛效果[5]。

理論上說(shuō)，在其他藥物(布托啡諾)用量相同的情況下，隨著局麻藥濃度的增加，PCEA鎮(zhèn)痛效果及運(yùn)動(dòng)阻滯的程度也將隨之增加[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在同樣聯(lián)用3 mg布托啡諾的情況下，0.15% 羅哌卡因(B組)、0.20% 羅哌卡因(C組)的起效快，鎮(zhèn)痛效果也優(yōu)于0.125% 羅哌卡因(A組)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，C組與A組、B組比較，其運(yùn)動(dòng)阻滯程度明顯加重(P<0.05)，這可能與兩藥的協(xié)同作用由于高濃度羅哌卡因所致的運(yùn)動(dòng)阻滯和增強(qiáng)有關(guān)，而導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)受限時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響其術(shù)后恢復(fù)[7,8]。B組、C組術(shù)后2 h、12 h VAS評(píng)分顯著低于A組而術(shù)后24 h VAS評(píng)分3組間無(wú)顯著性差異(P>0.05)，提示0.15%羅哌卡因聯(lián)用3 mg布托啡諾(B組)可發(fā)揮最佳的阻滯效果及鎮(zhèn)痛效果，早期鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。不良反應(yīng)方面，A組、B組在嗜睡、惡心和嘔吐、瘙癢的發(fā)生率均明顯低于C組，說(shuō)明適當(dāng)降低羅哌卡因的濃度在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還能有效降低麻醉藥所致的毒副作用。

綜上所述，0.15 %羅哌卡因聯(lián)用3 mg布托啡諾硬膜外阻滯用于剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛起效快，感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離效果良好，藥品不良反應(yīng)較輕，值得臨床推廣。

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